中西醫(yī)結(jié)合治療遲發(fā)性睪丸功能減退36例

張二峰，邵麗黎

(1．平頂山市第二人民醫(yī)院泌尿外科，河南平頂山 467000;2．平頂山市第二人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，河南平頂山 467000)

遲發(fā)性睪丸功能減退(late onset hypogonadism in males，LOH)是指中老年男性45歲以后雄激素生成下降，血清睪酮水平低于正常水平，對(duì)雄激素及其活性代謝產(chǎn)物敏感性降低，并出現(xiàn)一系列雄激素缺乏相應(yīng)的臨床癥狀和體征［1］。本病主要表現(xiàn)為神經(jīng)功能紊亂、抑郁、失眠、易怒、骨質(zhì)疏松、記憶力下降、性欲減退、勃起功能障礙、性毛脫落和腹型肥胖等臨床癥狀和體征的一組癥候群(男性更年期綜合征)，在臨床上常用睪酮作為補(bǔ)充治療。2010年1月—2012年1月，筆者采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療中老年LOH患者72例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取平頂山市第二人民醫(yī)院男科門診就診的LOH患者72例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。其中治療組36例，年齡42～61歲，平均(49．2±8．3)歲;病程 3 個(gè)月 ～5 a，平均(24．3 ±5．5)個(gè)月。對(duì)照組36例，年齡 44～63歲，平均(48．2±7．5)歲;病程 4 個(gè)月 ～6 a，平均(23．3 ±7．5)個(gè)月。兩組患者一般資料對(duì)比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用伊斯坦布爾Bosphorus大學(xué)心理系癥狀量化的方法，對(duì)男性更年期綜合征進(jìn)行癥狀評(píng)分(PADAM)［2］，包括 4 組癥狀。①體能癥狀：乏力、食欲減退、睡眠障礙和骨關(guān)節(jié)痛。②血管舒縮癥狀：潮熱、出汗和心悸。③精神心理癥狀：記憶力減退、注意力不集中、無緣故的恐慌、煩躁易怒，對(duì)從前有興趣的事情失去興趣。④性功能減退癥狀：對(duì)性生活失去興趣，對(duì)有性感的事情無動(dòng)于衷，夜間自發(fā)性勃起消失，性交時(shí)不能勃起和性交時(shí)不能成功。每一項(xiàng)癥狀分為4級(jí)：多數(shù)時(shí)間有(3分);半數(shù)時(shí)間有(2分);少數(shù)時(shí)間有(1分);沒有(0分)。體能癥狀+血管舒縮癥狀≥5分，或精神心理癥狀≥4分，或性功能癥狀≥8分者則被認(rèn)為患有LOH。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3．1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡＞40歲;同意完成觀察試驗(yàn)，并簽署知情同意書者。

3．2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

急慢性肝腎功能損害者和心功能損害者;睡眠呼吸暫停綜合征者;紅細(xì)胞增多癥者;前列腺癌、良性前列腺增生伴有排尿障礙者;嚴(yán)重心血管疾病及中風(fēng)病史者;對(duì)試驗(yàn)用藥有過敏反應(yīng)者;不能按醫(yī)囑完成觀察治療者。

4 治療方法

對(duì)照組服用十一酸睪酮膠丸(安特爾，由南京歐加農(nóng)制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)061104)80 mg/次，每日早晚各1次。治療組隨早餐口服80 mg安特爾，同時(shí)口服自擬補(bǔ)腎疏肝交泰湯，藥物組成：菟絲子 30 g，杜仲 15 g，巴戟天 15 g，仙茅 15 g，淫羊藿15 g，柴胡 15 g，白術(shù)20 g，白芍30 g，當(dāng)歸10 g，黃柏15 g，知母10 g，甘草6 g。加減：心悸心煩、少寐多夢(mèng)者，加酸棗仁20 g、柏子仁15 g、沙參15 g;腰膝酸軟、頭暈?zāi)垦?、耳鳴健忘者，加懷牛膝20 g、枸杞子15 g、山藥20 g;納差腹脹者，加陳皮15 g、砂仁10 g、炒麥芽30 g;小便清長、陰部濕冷、便溏者，加補(bǔ)骨脂15 g、肉桂10 g、萆薢10 g、茯苓20 g;潮熱盜汗者，加龍骨30 g、牡蠣30 g、生地黃15 g。每日1劑，水煎取藥150～200 mL，分2次口服。兩組均以3個(gè)月為1個(gè)療程。

5 觀測(cè)指標(biāo)

兩組患者均于治療前后當(dāng)日7：30—8：30前臂各采血1次，檢測(cè)血清睪酮(T)、血PSA、肝功能(谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT)，并進(jìn)行前列腺B超檢查及PADAM癥狀評(píng)分。前列腺質(zhì)量(g)=長徑(cm)×寬徑(cm)×后徑(cm) ×0．52 ×1．05。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)()±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0．05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

7 結(jié)果

兩組治療前后PADAM評(píng)分、T、ALT、PSA及前列腺質(zhì)量變化見表1。對(duì)照組治療后PADAM評(píng)分、T、PSA、前列腺質(zhì)量與治療前對(duì)比，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05或P＜0．01);治療組治療后PADAM評(píng)分、T明顯優(yōu)于治療前(P＜0．05或P＜0．01);兩組治療后對(duì)比，治療組PADAM、PSA、前列腺質(zhì)量明顯低于對(duì)照組(P＜0．05)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組治療前后PADAM評(píng)分、T、PSA、前列腺質(zhì)量對(duì)比 ±s

表1 兩組治療前后PADAM評(píng)分、T、PSA、前列腺質(zhì)量對(duì)比 ±s

注：與同組治療前對(duì)比，*P ＜0．05，＊＊ P ＜0．01;與對(duì)照組治療后對(duì)比，#P ＜0．05。

組 別 例數(shù) 時(shí)間 PADAM評(píng)分 T/(nmol·L-1) ALT/(U·L-1) PSA/(μg·L-1) 前列腺質(zhì)量/g治療組 36 治療前 26．3±3．1 11．21±2．71 36．0±12．0 1．9±1．0 18．9 ±6．5治療后 12．2 ±1．2＊＊# 16．23 ±5．78* 33．0 ±19．0 2．1 ±1．5# 19．1 ±6．7#對(duì)照組 36 治療前 41．2 ±3．6 11．71±2．65 28．0±17．0 1．8±1．1 18．1±6．7治療后 19．9 ±2．9＊＊ 17．23 ±5．48* 31．0 ±11．0 3．5 ±1．3* 23．9 ±6．9*

8 討論

據(jù)國外研究報(bào)道，約40%的男性患有不同程度的LOH。隨著年齡的增加，男性體內(nèi)雄激素水平逐漸下降，生化環(huán)境和心理狀態(tài)由盛轉(zhuǎn)衰，這種亞健康狀態(tài)可引起一系列的臨床癥狀，嚴(yán)重地影響男性的性生活［3］。目前治療LOH，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用睪酮補(bǔ)充療法(TST)，取得了一定療效，但也有安全性的問題，如可以引起紅細(xì)胞增多癥，增加前列腺增生和前列腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)。此外，老年男性隨著年齡的增大，前列腺增生的發(fā)病率也隨之增高［4］，腺體也有緩慢增大趨勢(shì)，因此TST治療存在一定的局限。

中醫(yī)男科學(xué)源遠(yuǎn)流長，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)男性衰老生理趨勢(shì)也進(jìn)行了詳細(xì)闡述：“五八腎氣衰，發(fā)墜齒槁，六八陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白，七八肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎衰竭，形體皆極，八八則齒發(fā)去?！辈⑶艺J(rèn)為男性精神狀態(tài)也受腎精的影響，“腎藏精，精舍志”描述了男性40歲以后，腎精逐漸衰竭，不僅生殖生理機(jī)能減退，形體虛損，而且人的精神狀態(tài)也會(huì)出現(xiàn)問題。筆者認(rèn)為：LOH的病機(jī)主要為腎虛肝郁，陰陽失衡，心腎失交，故應(yīng)遵循補(bǔ)腎疏肝，調(diào)整陰陽，交通心腎的治療原則。此與張春和等［5］對(duì)昆明地區(qū)1252例男性更年期綜合征患者進(jìn)行中醫(yī)證候分布規(guī)律研究的結(jié)果(腎陰虛、肝氣郁結(jié)、心腎不交為男性更年期綜合征的常見中醫(yī)證型，且多為復(fù)合證型)相符。故采用疏肝補(bǔ)腎交泰湯并隨癥加減治療，方中柴胡、白芍疏肝解郁，暢達(dá)氣機(jī);當(dāng)歸、白術(shù)養(yǎng)血健脾;菟絲子、杜仲、巴戟天、仙茅、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽，滋陰益精;黃柏、知母滋陰降火。諸藥合用，共奏疏肝補(bǔ)腎、調(diào)節(jié)陰陽、交通心腎之效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明：許多補(bǔ)腎中藥具有類性激素樣作用，如在體外培養(yǎng)離體大鼠睪丸間質(zhì)細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)菟絲子醇提液可增強(qiáng)絨毛膜促性腺激素的分泌，從而刺激睪酮基礎(chǔ)分泌而具有類雄激素樣作用［6］。仙茅主含的化學(xué)成分有蘭皂苷元、仙茅苷等，可增加黃體功能，這種作用是通過提高垂體對(duì)黃體生成素釋放激素反應(yīng)性而實(shí)現(xiàn)的。淫羊藿含有淫羊霍苷、木蘭堿、去氧甲基淫羊藿苷等，其水煎劑有類似雄激素樣的作用，可促進(jìn)精液分泌，提高性功能;動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，小鼠腹腔注射淫羊藿提取物每只20～40 mg，可增加前列腺、精囊、提肛肌的質(zhì)量，其效果與7．5 mg雄激素相當(dāng)［7］。淫羊藿煎劑具有性激素樣作用，可以使雌性小鼠子宮增重，雌二醇(E2)含量升高，雄性小鼠血清睪酮(T)含量升高［8］。中醫(yī)調(diào)節(jié)男性生殖功能有著廣泛的藥理基礎(chǔ)，且具有雙向調(diào)節(jié)等優(yōu)點(diǎn)，其作用是多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的綜合效應(yīng)［9］。其主要成分的類似雄激素作用，與十一酸睪酮膠丸作用機(jī)制不同，不是直接在血漿中水解成睪酮，提高血漿睪酮含量，而是通過下丘腦-垂體-性腺軸及腎上腺皮質(zhì)軸對(duì)內(nèi)分泌和生殖系統(tǒng)發(fā)生影響［6］。

本臨床觀察中，筆者采用減量晨間隨餐頓服十一酸睪酮膠丸，更接近睪酮的生理分泌高峰，副作用減少。同時(shí)給予補(bǔ)腎疏肝交泰湯加減治療LOH，患者體能狀態(tài)、心血管狀態(tài)、精神心理狀態(tài)及性功能均明顯改善，而無單用十一酸睪酮膠丸可能出現(xiàn)的PSA升高、前列腺體積增大的不良反應(yīng)〔本觀察中對(duì)照組治療后PSA及前列腺質(zhì)量均有顯著性升高(P＜0．05)〕，易于患者特別是有前列腺疾病的中老年人接受。

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