迷走神經(jīng)與房室結(jié)雙徑路研究進(jìn)展

馬曉華，徐 海綜述，張啟高審校

0 引 言

AVNRT是臨床常見的陳發(fā)性室上性心動(dòng)過速類型之一［1］。Moe等于犬模型中首次發(fā)現(xiàn)DAVNP現(xiàn)象，以后研究發(fā)現(xiàn)逐漸認(rèn)識(shí)到AVNRT是DAVNP的解剖基礎(chǔ)。隨著腔內(nèi)電生理檢查以及射頻消融治療的廣泛開展，對(duì)DAVNP的認(rèn)識(shí)不斷深入。近年來發(fā)現(xiàn)迷走神經(jīng)對(duì)DAVNP的發(fā)生起重要作用。

1 心臟迷走神經(jīng)的解剖和功能

支配心臟的自主神經(jīng)包括交感和副交感神經(jīng)。心臟的副交感神經(jīng)主要起源于延髓的迷走神經(jīng)背核和疑核，其纖維行走于迷走神經(jīng)內(nèi)，故將心臟副交感神經(jīng)稱為迷走神經(jīng)，沿兩側(cè)頸部下行進(jìn)入胸腔，神經(jīng)節(jié)位于肺靜脈、下腔靜脈和左心房下部的交界處及房室溝的脂肪墊中，由此發(fā)出節(jié)后纖維進(jìn)入心肌組織，分布到心房和房室束，并集中在竇房結(jié)和房室結(jié)周圍。右側(cè)纖維主要到達(dá)右心房，特別是竇房結(jié)。左側(cè)纖維主要支配房室結(jié)，心室的副交感神經(jīng)支配較少。

Chiou等［2］最早闡述了犬的心房迷走神經(jīng)分布。迷走神經(jīng)傳出纖維可能是經(jīng)主動(dòng)脈根部和上腔靜脈中部的脂肪墊，即第三脂肪墊，到達(dá)右肺靜脈和左心房交接處的脂肪墊即第一脂肪墊，以及下腔靜脈和左心房交界處的脂肪墊，即第二脂肪墊，之后再分布到兩側(cè)心房。某些迷走神經(jīng)纖維繞過第三脂肪墊直接連接到第一、第二脂肪墊或直達(dá)心房肌。心房?jī)?nèi)迷走神經(jīng)的傳出纖維位于心房的心外膜下和心內(nèi)膜。夏陽等［3］發(fā)現(xiàn)切除犬第三脂肪墊，即可去除竇房結(jié)、房室結(jié)的主要迷走神經(jīng)支配，Sampaio等［4］發(fā)現(xiàn)刺激第一脂肪墊主要引起竇房結(jié)興奮，而第二脂肪墊主要引起房室結(jié)興奮。DAVNP的慢徑路區(qū)域的解剖位置接近第二脂肪墊，這就提供了慢徑路區(qū)域消融可引起的房室傳導(dǎo)去迷走神經(jīng)效應(yīng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

2 迷走神經(jīng)對(duì)雙徑路傳導(dǎo)的影響

研究表明，刺激迷走神經(jīng)DAVNP可出現(xiàn)不同的傳導(dǎo)變化。Chiou等［5］發(fā)現(xiàn)刺激迷走神經(jīng)可使房室結(jié)快徑路前傳不應(yīng)期延長，快徑路逆?zhèn)骷奥龔铰非皞鞯牟粦?yīng)期卻不受影響。因而可通過刺激迷走神經(jīng)使慢徑路前傳、快徑路逆?zhèn)鞯恼鄯淡h(huán)路形成，易誘發(fā)AVNRT。然而臨床也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)AVNRT發(fā)作時(shí)，可用手法刺激迷走神經(jīng)使部分患者心動(dòng)過速終止。以上相互矛盾的現(xiàn)象提示，迷走神經(jīng)對(duì)于房室結(jié)的傳導(dǎo)作用效果可能與其刺激強(qiáng)度相關(guān)。即一定強(qiáng)度的迷走神經(jīng)刺激可能增加房室結(jié)縱向傳導(dǎo)的分離，而過強(qiáng)的刺激可能導(dǎo)致房室傳導(dǎo)不應(yīng)期明顯延長而導(dǎo)致折返終止。房室結(jié)區(qū)不同部位迷走神經(jīng)作用強(qiáng)度的不均勻性可能成為折返性心動(dòng)過速發(fā)生的原因。Wen等［6］研究發(fā)現(xiàn)，與房室折返型心動(dòng)過速患者相比，AVNRT患者對(duì)手法刺激迷走神經(jīng)終止心動(dòng)過速的反應(yīng)性較弱，認(rèn)為其機(jī)制是由于AVNRT患者迷走神經(jīng)功能受損，降壓反射敏感性下降，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，即使在排除年齡、性別等因素外仍可見此這種趨勢(shì)。AVNRT患者對(duì)Valsalva動(dòng)作介導(dǎo)的壓力反射降低，而對(duì)交感神經(jīng)反應(yīng)性增高，增高的交感神經(jīng)活性可反過來抑制迷走神經(jīng)，導(dǎo)致其對(duì)于Valsalva動(dòng)作介導(dǎo)的迷走神經(jīng)刺激敏感性下降。

3 慢徑路消融中交界性心律的情況

在消融慢徑路過程中，臨床上常以出現(xiàn)交界性節(jié)律作為消融有效的指標(biāo)之一［7］。一般認(rèn)為交界性節(jié)律的產(chǎn)生是由于射頻消融過程中釋放能量所產(chǎn)生的熱效應(yīng)對(duì)房室結(jié)的刺激作用。Kowallik等［8］認(rèn)為，慢徑區(qū)域有豐富的迷走神經(jīng)分布，消融過程中使結(jié)區(qū)暫時(shí)去除了正常情況下占主要作用的迷走神經(jīng)對(duì)其抑制作用，即迷走神經(jīng)作用減弱，交感神經(jīng)作用增強(qiáng)，自律性增加所致。這也從另一方面提示，慢路徑之所以消融有效，是局部區(qū)迷走神經(jīng)作用減弱的效果。

4 慢徑消融術(shù)后對(duì)快徑傳導(dǎo)的影響

研究者起初考慮采用滿徑消融術(shù)可能會(huì)使DAVNP患者快徑路的有效不應(yīng)期長，致使殘存的快徑路影響房室傳導(dǎo)功能產(chǎn)生。然而此后的研究［9］發(fā)現(xiàn)，慢徑路消融術(shù)后患者的快徑路傳導(dǎo)功能反而改善，快徑路前后不應(yīng)期縮短、傳導(dǎo)速度增快，但對(duì)快徑路的逆?zhèn)鞴δ芪匆娒黠@影響。不同研究者對(duì)此種現(xiàn)象的產(chǎn)生機(jī)制有不同的解釋。Strickberger等［10］認(rèn)為是由于射頻消融去除了前傳慢徑路對(duì)快徑路的抑制作用所致。Kowallik等［8］認(rèn)為手術(shù)操作過程中激活患者交感神經(jīng)活性，使房室結(jié)的傳導(dǎo)功能改善。近年來通過冷凍消融的研究否認(rèn)了上述觀點(diǎn)［11］。尹曉盟等［12］通過組織學(xué)檢查證實(shí)，慢徑路區(qū)域有豐富的迷走神經(jīng)分布，慢徑路區(qū)域消融損傷了局部的迷走神經(jīng)，使房室傳導(dǎo)功能改善。

5 慢徑消融術(shù)后對(duì)竇性心律的影響

DAVNP慢徑路消融術(shù)后部分患者可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速［13］，心率變異性分析提示，患者的迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)功能發(fā)生改變。Collins等［11］通過冷凍消融否認(rèn)了射頻消融術(shù)引起患者交感神經(jīng)活性增高的觀點(diǎn)。Katritsis等［14］研究認(rèn)為消融術(shù)后患者自主神經(jīng)張力發(fā)生改變，房室結(jié)上以迷走神經(jīng)分布較多，以后下組為主，消融慢徑路時(shí)阻斷了部分迷走神經(jīng)，不僅表現(xiàn)出房室傳導(dǎo)功能的改善，而且使竇房結(jié)的興奮性增加，竇性頻率增加。

6 迷走神經(jīng)對(duì)兒童AVNDP的影響

與成人相比，兒童AVNRT患者變現(xiàn)不同的特點(diǎn)。發(fā)病率低，約13%［15］;誘發(fā)時(shí)常需注射異丙基腎上腺素;常缺乏典型 A2H2跳躍現(xiàn)象。Blurton等［16］發(fā)現(xiàn)兒童AVNRT患者的電生理檢查缺乏典型A2H2跳躍現(xiàn)象占49%。Geler等［17］認(rèn)為關(guān)于其機(jī)制與解剖因素有關(guān)。兒童心臟結(jié)構(gòu)較小，慢徑路與希氏束距離相對(duì)較近，快徑路因不應(yīng)期受阻而經(jīng)慢徑路傳導(dǎo)的路程較短，因而使A2H2跳躍不明顯。Van Hare等［18］認(rèn)為可能與自主神經(jīng)張力有關(guān)，兒童時(shí)期自主神經(jīng)中交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，迷走神經(jīng)活性相對(duì)低，可導(dǎo)致慢徑路傳導(dǎo)速度增快，使A2H2跳躍不明顯。同時(shí)也可是兒童DAVNP患者AVNRT發(fā)病率低的原因，其電生理檢查誘發(fā)刺激時(shí)常需注射異丙基腎上腺素。隨著年齡增長，患者迷走神經(jīng)活性逐漸占優(yōu)勢(shì)，其AVNDP的特點(diǎn)也逐漸與成人相同。

7 AVNDP對(duì)心房纖顫(atrial fibrillation，AF)的影響

Hurwitz等［19］曾報(bào)道AVNRT患者中有18%合并有陣發(fā)性AF，明顯高于普通人群。Cosio等［20］報(bào)道約50%DAVNP患者行電生理檢查時(shí)除可誘發(fā)AVNRT外，還能誘發(fā)出AF、房速、房撲等心律失常。AVNRT發(fā)作時(shí)直接蛻變?yōu)锳F是DAVNP患者發(fā)生陣發(fā)性AF最常見的方式。AVNRT時(shí)心率過快引起心房壓力升高，心房心室?guī)缀跬瑫r(shí)收縮，通過“收縮—興奮反饋”機(jī)制改變心房肌膜電位。心房肌相對(duì)缺血，導(dǎo)致心房激動(dòng)順序異常。反復(fù)發(fā)生的心房快速搏動(dòng)引起心房肌電重構(gòu)，而致心房“易損性”增加，易于發(fā)生 AF并持續(xù)存在。Pokushalov等［21］發(fā)現(xiàn)DAVNP患者心房有效不應(yīng)期縮短、離散度增加，房?jī)?nèi)及房間傳導(dǎo)減慢，慢徑區(qū)域的迷走神經(jīng)可使心房有效不應(yīng)期縮短，以上表現(xiàn)均可導(dǎo)致DAVNP患者出現(xiàn)心房電重構(gòu)，心房易損性增加，易于發(fā)生各種房性心律失常。射頻消融慢徑不僅可以治愈AVNRT，而且可使大部分的有陣發(fā)性AF病史的患者不再發(fā)生AF。Amasyali等［22］發(fā)現(xiàn)消融可降低P波離散度，提示可能降低AF發(fā)生率。尹曉盟等［23］發(fā)現(xiàn)慢徑路消融時(shí)部分削弱了冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端的迷走神經(jīng)功能，導(dǎo)致低位右心房及冠狀靜脈竇口區(qū)域的去迷走神經(jīng)效應(yīng)，降低了低位右心房及冠狀靜脈竇區(qū)域的早搏刺激誘發(fā)迷走神經(jīng)介導(dǎo)AF的易感性。

綜上所述，DAVNP的慢徑路分布迷走神經(jīng)在DAVNP和AVNRT的表現(xiàn)中起重要作用。深入了解DAVNP的迷走神經(jīng)有助于更好地指導(dǎo)臨床診斷和治療。

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