非典型甲亢危象合并低血糖及肌肉損傷1例

張敏娟，葉小珍，王 堅(jiān)

甲亢危象是一種嚴(yán)重的、需要緊急處理的甲狀腺毒癥的惡化狀況，如不及時(shí)治療將危及生命［1］。典型甲亢危象表現(xiàn)為高熱、大汗、譫妄、惡心、嘔吐等，常常伴隨著糖耐量異常，但嚴(yán)重低血糖罕見［2］。低血糖昏迷掩蓋潛在的甲亢危象癥狀，致使臨床診斷困難。本文報(bào)道1例甲亢危象患者急性發(fā)作時(shí)癥狀不典型，體溫正常，血壓正常，無惡心嘔吐，合并低血糖和嚴(yán)重肌損傷。

1 病例資料

患者，男，48歲，工人。因“怕熱、多汗、心悸、手抖20年，胸悶、氣急2月”入院?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)怕熱、多汗、乏力、眼球突出，活動(dòng)后易疲勞，在外院診斷為“甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)”，給予甲巰咪唑、普萘洛爾治療，此后間斷服用甲巰咪唑，半年前改為丙硫氧嘧啶。入院2個(gè)月前因胸悶、氣喘伴下肢浮腫在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)，心功能不全”。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對癥治療，好轉(zhuǎn)后出院。為行131I治療，于2011年3月4日入住我科。既往無肝炎病史，否認(rèn)藥物過敏史。

體格檢查:體溫37.4℃，脈率:107次/min，血壓:108/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸:17次/min。神志清楚，淡漠，消瘦，皮膚潮熱多汗。突眼度:22 mm×22 mm/108 mm。雙側(cè)甲狀腺Ⅲ°腫大，質(zhì)韌。聽診聞及血管雜音。心率107次/min，律不齊。實(shí)驗(yàn)室檢查:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)29U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)45 U/L。乳酸脫氫酶318 U/L?？偰懠t素32.1 umol/L，直接膽紅素20.4 umol/L，甲狀腺功能示:T3 4.3 nmol/L，T4 263.9 nmol/L，F(xiàn)T3 11.9 pmol/L，F(xiàn)T4 67.4 pmol/L，TSH 0.03 mIu/L。乙型肝炎病毒標(biāo)志物 5項(xiàng)均陰性。

患者入院時(shí)一般情況較差，納差，給予維生素等對癥支持治療。為準(zhǔn)備131I治療，停用丙硫氧嘧啶，口服普萘洛爾20 mg，3/日控制心率。

患者于3月7日凌晨2:30突發(fā)胸悶、憋喘、煩躁，神志模糊，呼之不能應(yīng)。查體:血壓130/100 mm-Hg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率波動(dòng)在140次/min左右，心律不齊，心音強(qiáng)弱不等，頸靜脈怒張。急查心電圖示房顫。急查血?dú)夥治鍪?pH7.23，PCO232 mmHg，PO273 mmHg。血生化示:AST 403 U/L，ALT 176 U/L，血鉀 6.0 mmol/L，血糖 0.5 mmol/L。給予50%葡萄糖水60 ml靜推，并予5%葡萄糖水繼續(xù)補(bǔ)液。同時(shí)給予碳酸氫鈉、呋塞米、西地蘭等對癥治療。至凌晨4:30患者血糖恢復(fù)正常(4.5 mmol/L)，煩躁、憋喘減輕，呼吸平穩(wěn)。于3月8日22:00又突發(fā)神志模糊，躁動(dòng)，譫妄，言語異常，其后進(jìn)入嗜睡昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，不能言語，大小便失禁。并出現(xiàn)面部及瞼結(jié)膜黃染。聽診房顫律，雙肺底濕啰音。生化檢查示:清蛋白 33.5 g/L，ALT 1155 U/L，AST 1272 U/L，總膽紅素 107.7 μmol/L，結(jié)合膽紅素58.2 μmol/L，非結(jié)合膽紅素 35.2 μmol/L，磷酸肌酸激酶513 U/L，乳酸脫氫酶688 U/L。胸片示右側(cè)胸腔積液、心影增大，心胸比大于0.5。心電圖示快速型房顫。持續(xù)床邊心電監(jiān)護(hù)顯示心率波動(dòng)在140～165次/min。頭顱CT未見異常。立即給予甲潑尼龍40 mg靜脈滴注，1/日，甲巰咪唑20 mg，口服，1/8 h，復(fù)方碘溶液5滴，口服，1/8 h。5天后神志恢復(fù)清醒，能自行進(jìn)食，大小便正常，血生化:ALT180 U/L，AST 65 U/L，總膽紅素 173.8 μmol/L，直接膽紅素65.9 μmol/L。乃停用復(fù)方碘溶液，甲巰咪唑減量至10 mg，3/日，甲潑尼龍改為 20 mg，口服，2/日，并輔以維生素及支持對癥治療。甲潑尼龍逐步減量至出院時(shí)完全停用?；颊?月25日出院時(shí)已能下樓進(jìn)行晨練，復(fù)查生化示AST 30 U/L，ALT 63 U/L，乳酸脫氫酶165U/L，血總膽紅素64μmol/L，直接膽紅素54.2 μmol/L。

2 討 論

甲亢危象是最嚴(yán)重的內(nèi)分泌急癥之一。在甲亢住院患者中甲亢危象發(fā)生率不到10%，但死亡率達(dá)20%～30%［3］，早期診斷及治療對降低發(fā)病率和死亡率十分關(guān)鍵。日本甲狀腺協(xié)會(huì)制定了甲亢危象的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。以5個(gè)臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)可診斷甲亢危象:①中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;②發(fā)熱(體溫＞38℃);③心動(dòng)過速(心率＞130次/min);④心衰;⑤消化系統(tǒng)癥狀。當(dāng)出現(xiàn)下列情況時(shí)甲亢危象即可確診:①患者具有上述的條件1加上2、3、4、5中的任意一條;②具有2、3、4、5中的任意3條。根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)以及Burch和Wartofsky制定的半定量標(biāo)準(zhǔn)［5］，此例患者診斷為甲亢危象:該患者有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，心動(dòng)過速伴房顫、心衰、黃疸。按半定量標(biāo)準(zhǔn)評分為80分(大于45分即可診斷為甲亢危象)?；颊邔辜卓核幬铩⒌鈩?、激素治療敏感支持了甲亢危象的診斷［6］。此外患者AST、ALT在發(fā)病的一周內(nèi)持續(xù)處于高水平，AST高于ALT，同時(shí)伴有磷酸肌酸激酶的升高(最高達(dá)2874 U/L)，我們考慮為肝損傷［7］合并廣泛的肌損傷［8］，遺憾的是當(dāng)時(shí)未進(jìn)行肌肉活檢。

患者非典型甲亢危象合并低血糖，低血糖的原因很難解釋。血漿葡萄糖水平受包括胰島素，甲狀腺激素，胰升血糖素，生長激素，皮質(zhì)醇及兒茶酚胺在內(nèi)的一系列激素的影響［9－11］。此患者低血糖的原因可能是①甲亢患者處于高代謝狀態(tài)，葡萄糖的降解與消耗明顯增加，一般患者表現(xiàn)為多食，此患者發(fā)病前兩天食欲差，未正常進(jìn)食，葡萄糖的攝入減少，促成了低血糖的發(fā)生。在高血糖耐量試驗(yàn)中，甲亢患者血糖峰值低于正常人，這也許可以部分解釋低血糖事件［12］。②糖皮質(zhì)激素分泌不足、腎功能不全、肝功能不全、酸中毒、清瘦、休克、腫瘤等均有報(bào)道可引發(fā)低血糖［6］。該患者肝功能不全及酸中毒綜合作用而引發(fā)低血糖。此外，國內(nèi)外尚有應(yīng)用普萘洛爾導(dǎo)致低血糖的報(bào)道［13－15］。普萘洛爾可減弱兒茶酚胺的作用，使肝糖原分解受阻，肝糖原輸出和糖異生減少，血糖產(chǎn)生減少而引起低血糖。

此例患者自3月7日發(fā)病起，轉(zhuǎn)氨酶一直處于較高水平，且持續(xù)時(shí)間較長。AST高于ALT，最高時(shí)AST/ALT接近2，同時(shí)伴有肌酸磷酸激酶及乳酸脫氫酶的升高，這符合肌肉損傷的生化表現(xiàn)，而不是單純肝損傷能解釋的。肌肉損傷原因可能是①免疫損傷。甲亢是一種免疫性疾病，免疫性損傷可以累及全身組織。馬中書［16］等在臨床上對甲亢患者開展了股四頭肌或三角肌的活檢。結(jié)果表明，所有的Graves病甲亢患者的肌肉細(xì)胞表面均有免疫球蛋白沉積。②低血糖時(shí)的代謝紊亂可能導(dǎo)致肌肉損傷。江鐘立等［17］認(rèn)為低血糖所致的氧化還原反應(yīng)的改變可能引起肌細(xì)胞膜的損傷，導(dǎo)致ALT、AST、CK等釋放入血［17－18］。

甲亢危象的病死率高，一旦發(fā)生應(yīng)緊急處理，本例特殊之處在于其合并低血糖及肌損傷，國內(nèi)未見文獻(xiàn)報(bào)道，國外僅有數(shù)篇報(bào)道。我們報(bào)道此病例以提高對類似病例的早期診斷和及時(shí)正確治療。

［1］Kearney T，Dang C.Diabetic and endocrine emergencies［J］.Postgrad Med J，2007，83(976):79-86.

［2］Kobayashi C，Sasaki H，Kosuge K，et al.Severe starvation hypoglycemia and congestive heart failure induced by thyroid crisis，with accidentally induced severe liver dysfunction and disseminated intravascular coagulation［J］.Int Med，44，2005，44(3):234-239.

［3］Nayak B，Burman K.Thyrotoxicosis and thyroid storm［J］.Endocrinol Metab Clin North Am，2006，35(4):663-686.

［4］Izumi K，Kondo S，Okada T.A case of atypical thyroid storm with hypoglycemia and lactic acidosis［J］.Endocr J，2009，56(6):747-752.

［5］Burch HB，Wartofsky L.Life-threatening thyrotoxicosis.Thyroid storm［J］.Endocrinol Metab Clin North Am，1993，22(2):263-277.

［6］Yang SP，Wu PH，Tey BH.A patient with thyroid storm presenting with apathetic thyrotoxicosis and features of meningoencephalitis［J］.Thyroid，2011，21(6):675-678.

［7］邱明才.甲狀腺功能亢進(jìn)治療的反思［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82(3):148-149.

［8］楊曉冰，范振華，陳世益.延遲性肌肉疼痛［J］.中國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜，1994，13(4):221-224.

［9］Moghetti P，Castello R，Tosi F，et al.Glucose counterregulatory response to acute hypoglycemia in hyperthyroid human subjects［J］.J Clin Endocrinol Metab，1994，78(1):169-173.

［10］項(xiàng)守奎，朱大龍.α細(xì)胞、胰高血糖素與2型糖尿?。跩］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2010，23(4):440-443.

［11］張晶晶，陳景開，余 明，等.空腹越野跑對血糖和游離脂肪酸、糖原磷酸化酶BB和心型脂肪酸結(jié)合蛋白的影響［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2010，23(3):286-288.

［12］Homma M，Shimizu S，Ogata M，et al.Hypoglycemic coma masquerading thyrotoxic storm［J］.Intern Med，1999，38(11):871-874.

［13］Breur JM，De GM，Breugem CC，et al.Hypoglycemia as a result of propranolol during treatment of infantile hemangioma:A case report［J］.Pediatr Dermatol，2011，28(2):169-171.

［14］Baines DB，Murrell D.Preperative hypoglycemia，propranolol and Jervell and Lange-Nielsen syndrome［J］.Paediatr Anaesth，1999，9(2):156-158.

［15］王 琳.普萘洛爾致低血糖昏迷一例［J］.山西臨床醫(yī)藥雜志，2001，10(8):629-630.

［16］馬中書，邱明才.Graves病甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療中的困惑與出路［J］.中華全科醫(yī)學(xué)雜志，2005，11(8):675-676.

［17］江鐘立，周士枋，上月正博.低血糖對肌肉損傷影響的臨床實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2001，16(4):205-208.

［18］Jiang ZL，Harada T，Yokokawa M，et al.Muscle damage induced by experimental hypoglycemia［J］.Metabolism，1998，47(12):1472-1476.