婦女生殖道解脲支原體感染與自然流產(chǎn)關(guān)聯(lián)的meta分析

裴麗君 王亞菲 郭 超 朱 琳 江素真 鄭曉瑛

北京大學(xué)人口研究所/WHO生殖健康與人口科學(xué)合作中心(100871)

支原體是目前國際上最為關(guān)注的與不良妊娠結(jié)局相關(guān)的病原體之一，特別是解脲支原體能在妊娠的全過程定位于滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)并增殖，引起細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的改變，可能是婦女流產(chǎn)和不孕癥的重要原因［1～5］，但解脲支原體感染的危害性及流行的廣泛性尚未引起足夠的重視，特別是在臨床治療生殖道解脲支原體感染中，其診斷多以生殖道解脲支原體檢測(cè)陽性為依據(jù)，并不考慮其定量問題，可能導(dǎo)致大量、長期濫用抗生素。本文應(yīng)用meta分析方法，探討解脲支原體感染對(duì)于多種流產(chǎn)結(jié)局的影響，為制定婦女早期自然流產(chǎn)不良結(jié)局的預(yù)防和治療措施提供有效而可靠的流行病學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 資料來源

選擇符合入選標(biāo)準(zhǔn)、符合流行病學(xué)病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)要求，并提供自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)臨床診斷依據(jù)、病例組和對(duì)照組婦女解脲支原體感染檢測(cè)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1．2 文獻(xiàn)檢索

采用計(jì)算機(jī)和手工檢索相結(jié)合的方法，聯(lián)合檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方電子期刊數(shù)據(jù)庫，并通過檢索MEDLINE追查國內(nèi)研究者在非中文期刊上發(fā)表的同類文獻(xiàn)。國內(nèi)關(guān)于生殖道解脲支原體感染對(duì)于自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)關(guān)聯(lián)的研究文獻(xiàn)起止時(shí)間1994年1月～2011年1月。檢索關(guān)鍵詞分別為自然流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、流產(chǎn)和解脲支原體。

1．3 文獻(xiàn)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

1．3．1 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入的研究均符合病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)要求，并提供病例組和對(duì)照組的有關(guān)數(shù)據(jù)。研究對(duì)象為18～40歲婦女，無急性傳染性生殖器感染疾病、無子宮肌瘤及生殖道畸形、無全身免疫性疾病，夫婦染色體核型分析無異常，TORCH檢測(cè)陰性及抗精子抗體陰性。病例組為孕＜12周自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)婦女;對(duì)照組為隨機(jī)抽取與病例同期來院就診，年齡與病例組一致，孕＜12周計(jì)劃外妊娠、準(zhǔn)備接受人工流產(chǎn)的婦女，無自然流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)或胚胎停育史。研究內(nèi)容需包括病例組和對(duì)照組婦女生殖道解脲支原體的檢測(cè)結(jié)果，用陽性和陰性表示暴露和非暴露，各研究中應(yīng)有完整的原始數(shù)據(jù)。

1．3．2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除不符合病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)描述不清、重復(fù)報(bào)告的文獻(xiàn)。

1．4 統(tǒng)計(jì)分析方法

1．4．1 數(shù)據(jù)整理 對(duì)檢索到的可用文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)摘錄，用Lichtenstein標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括:病例診斷、對(duì)照的選取、病例組與對(duì)照組的可比性和支原體感染檢測(cè)等4個(gè)方面。使用自行設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)表格進(jìn)行文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的提取和收集，包括病例組和對(duì)照組樣本量、支原體感染檢測(cè)陽性數(shù)。

1．4．2 支原體感染檢測(cè)方法異質(zhì)性分析 全部文獻(xiàn)中所使用的支原體檢測(cè)方法為解脲支原體分離培養(yǎng)法和PCR法，在meta分析前對(duì)這兩種檢測(cè)方法的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)，并在meta分析中控制該異質(zhì)性的影響。

1．4．3 選擇模型 根據(jù)文獻(xiàn)提供的數(shù)據(jù)異質(zhì)性選擇模型，計(jì)算各研究的比值比(OR)作為效應(yīng)尺度。利用χ2檢驗(yàn)對(duì)文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)均存在異質(zhì)性(P＜0．001)，均采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并。

1．4．4 統(tǒng)計(jì)分析 使用STATA 10．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用STATA軟件中“metabias”命令，并結(jié)合漏斗圖判斷是否存在發(fā)表偏倚。以Mantel－Haenszel法計(jì)算加權(quán)后合并OR值。用STATA軟件中“metareg”命令對(duì)以上特征變量進(jìn)行meta回歸分析，選擇合并的OR值作為效應(yīng)尺度指標(biāo)，并計(jì)算其95%CI。

2 結(jié)果

2．1 文獻(xiàn)檢索和篩選

共檢索到支原體感染與自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)的病例對(duì)照研究中文文獻(xiàn)59篇，其中3篇文獻(xiàn)因缺乏對(duì)照被排除，1篇文獻(xiàn)存在重復(fù)發(fā)表問題被排除。檢索MEDLINE未檢索到中國作者在國外期刊上發(fā)表的同類文獻(xiàn)。通過繪制漏斗圖觀察，所有散點(diǎn)基本呈對(duì)稱分布(圖1、圖2)，判斷不存在發(fā)表偏倚。最后納入meta分析的自然流產(chǎn)文獻(xiàn)39篇(表1)，研究對(duì)象共6 817例，病例和對(duì)照組中解脲支原體感染者分別是1 172例和358例;稽留流產(chǎn)文獻(xiàn)16篇(表2)，研究對(duì)象共5 934例，病例和對(duì)照組解脲支原體感染者分別是1 093例和439例。

圖1 自然流產(chǎn)各研究文獻(xiàn)OR值漏斗圖

圖2 稽留流產(chǎn)各研究文獻(xiàn)OR值漏斗圖

表1 納入meta分析的自然流產(chǎn)研究文獻(xiàn)情況

2．2 生殖道解脲支原體感染與流產(chǎn)發(fā)生危險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)

在納入自然流產(chǎn)meta分析的39項(xiàng)研究中，有34項(xiàng)研究(病例組3 232例、對(duì)照組2 292例)表明自然流產(chǎn)與生殖道解脲支原體感染存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，有5項(xiàng)研究無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。合并OR值為4．72(95%CI:3．77 ～5．92)，表明具有生殖道解脲支原體感染的育齡婦女發(fā)生早期自然流產(chǎn)的危險(xiǎn)是非感染者的4．72倍。在納入稽留流產(chǎn)meta分析的16項(xiàng)研究中，有15項(xiàng)研究(病例組共2 471例、對(duì)照組1 931例)表明稽留流產(chǎn)與生殖道解脲支原體感染存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，有1項(xiàng)研究表明二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。合并 OR 值為4．31(95%CI:2．68 ～6．94)，表明婦女生殖道解脲支原體感染發(fā)生稽留流產(chǎn)的危險(xiǎn)是非感染者的4．31倍。

表2 納入meta分析的稽留流產(chǎn)研究文獻(xiàn)情況

2．3 有感染史婦女的流產(chǎn)發(fā)生及復(fù)發(fā)次數(shù)的關(guān)系

在檢索到的稽留流產(chǎn)和自然流產(chǎn)文獻(xiàn)中，部分文獻(xiàn)提供了發(fā)生流產(chǎn)次數(shù)的相關(guān)數(shù)據(jù)。meta分析結(jié)果顯示，在有解脲支原體感染史婦女中，發(fā)生自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)危險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度隨著流產(chǎn)復(fù)發(fā)次數(shù)的增加而升高，且發(fā)生≥3次自然流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)后再發(fā)生的危險(xiǎn)強(qiáng)度遠(yuǎn)高于發(fā)生2次者。提示生殖道感染解脲支原體，可能會(huì)增加自然流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。見表3。

表3 有感染史婦女流產(chǎn)復(fù)發(fā)次數(shù)與流產(chǎn)結(jié)局關(guān)聯(lián)強(qiáng)度meta分析

3 討論

3．1 婦女生殖道解脲支原體感染與流產(chǎn)結(jié)局關(guān)聯(lián)研究狀況

自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)是廣義流產(chǎn)的不同表現(xiàn)形式。為使所研究病例具有較好的一致性，本研究對(duì)兩種流產(chǎn)病例分別進(jìn)行meta分析，其中5篇文獻(xiàn)報(bào)道了生殖道解脲支原體感染與自然流產(chǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，1篇文獻(xiàn)報(bào)道了生殖道解脲支原體感染與稽留流產(chǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。對(duì)于每個(gè)獨(dú)立的研究而言，臨床研究中的病例組和對(duì)照組樣本量較小，即使存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，也無法做出肯定結(jié)論，因?yàn)槠渲械臋z驗(yàn)把握度是否足夠以及對(duì)研究中可能存在的偏倚難以做出正確估計(jì)。因此存在解脲支原體感染與自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)關(guān)聯(lián)結(jié)果不一致的問題。本次研究表明，孕早期生殖道解脲支原體感染與自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)的發(fā)生均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，進(jìn)一步驗(yàn)證了生殖道解脲支原體感染與自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)發(fā)生關(guān)聯(lián)的研究假設(shè)。

3．2 解脲支原體感染率和研究地區(qū)異質(zhì)性對(duì)meta分析結(jié)果影響的評(píng)價(jià)

本研究中利用meta回歸分析方法探討各研究文獻(xiàn)異質(zhì)性的來源，結(jié)果顯示不同研究中對(duì)照組支原體感染率之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明各研究對(duì)照組之間存在異質(zhì)性。然而，在分析中采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)同類研究的OR值進(jìn)行合并，對(duì)其異質(zhì)性給予控制。因此，對(duì)照組感染檢出率異質(zhì)性的存在并不對(duì)meta分析結(jié)果產(chǎn)生影響。關(guān)于生殖道解脲支原體感染與自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)的獨(dú)立研究樣本量較小，因此，各個(gè)報(bào)道的危險(xiǎn)度OR值可信區(qū)間差別較大，并且有部分研究的OR值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，很難就某個(gè)獨(dú)立研究做出可靠的結(jié)論。本研究則采用meta分析方法將同類研究結(jié)果進(jìn)行定量綜合，增大研究樣本量，提高了檢驗(yàn)假設(shè)的功效，使一些較弱的效應(yīng)呈現(xiàn)出來。將全國不同地區(qū)就診的流產(chǎn)和正常婦女生殖道解脲支原體感染結(jié)果進(jìn)行meta分析，可以解決各研究結(jié)果不一致的問題。本文檢索到的均為中文文獻(xiàn)，即使通過MEDLINE系統(tǒng)檢索，也未發(fā)現(xiàn)中國作者在國外期刊發(fā)表的同類文獻(xiàn)。參與meta分析的研究對(duì)象均為中國育齡婦女，55項(xiàng)研究覆蓋了19個(gè)省(包括38個(gè)城市)，而且，參與分析的樣本量較大，可以認(rèn)為生殖道解脲支原體感染可能是中國育齡婦女發(fā)生流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素之一。但解脲支原體為條件致病菌，本研究文獻(xiàn)對(duì)照組解脲支原體感染率也較高(15．9%)，如果臨床發(fā)現(xiàn)婦女生殖道存在解脲支原體感染陽性時(shí)不能判斷其為真正的感染者，還需定量檢測(cè)。目前，國內(nèi)檢測(cè)解脲支原體方法以培養(yǎng)和熒光PCR反應(yīng)定量最為常見，但在對(duì)感染者和正常攜帶者的區(qū)別方面仍存在困難。對(duì)解脲支原體感染的參考值是用熒光PCR定量，建議解脲支原體數(shù)量應(yīng)為≥106拷貝［6］，可作為臨床判斷患者是否需要接受抗生素藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)。

總之，本研究結(jié)果將為生殖道解脲支原體感染對(duì)自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)等不良結(jié)局影響的病因?qū)W研究提供了分析依據(jù)。在今后自然流產(chǎn)和稽留流產(chǎn)的病因?qū)W研究中，解脲支原體感染應(yīng)作為一個(gè)重要因素加以考慮。將生殖道支原體感染的篩查列入孕早期保健工作內(nèi)容，對(duì)于降低解脲支原體感染的危害性和提高出生人口素質(zhì)具有重要意義。

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