對(duì)臨床分離的大腸埃希桿菌和肺炎克雷伯菌耐藥狀況分析

陳 蔚，衛(wèi) 英，蔡 崢，秦興國，方旭晨，俞春芳

（1.上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院藥劑科，上海200438；2.上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，上海200438；3.上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院呼吸科，上海200438；4.上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院危重病醫(yī)學(xué)科，上海200438；5.上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海200438）

［本文編輯］邢文榮

腸桿菌科細(xì)菌占臨床實(shí)驗(yàn)室分離菌株的50%左右［1］，是引起多種感染性疾病的常見病原菌。隨著抗菌藥物特別是第三、第四代頭孢菌素類抗菌藥物在臨床的廣泛使用，耐藥菌株不斷出現(xiàn)，給臨床用藥帶來諸多困難。大腸埃希桿菌和肺炎克雷伯菌是腸桿菌科中最常見的兩種細(xì)菌，了解其分布及耐藥特點(diǎn)對(duì)臨床合理使用抗菌藥物具有重要意義。本研究對(duì)上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院2010年臨床分離的大腸埃希桿菌和肺炎克雷伯菌的分布和耐藥性進(jìn)行分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來源 收集本院2010年全年臨床送檢的所有標(biāo)本中分離的大腸埃希桿菌和肺炎克雷伯菌資料。剔除同一病人同一部位的重復(fù)菌株，按統(tǒng)一方法進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。

1.2 細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn) 參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版［1］規(guī)定的方法，細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)儀器主要采用VITEK32全自動(dòng)微生物分析儀及配套鑒定卡、藥敏卡（法國BioMerieux公司），超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的確證采用VITEK32全自動(dòng)微生物分析儀及美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）推薦的紙片擴(kuò)散法。質(zhì)控菌株為大腸埃希桿菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603，均由上海市臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用 WHONET 5.5軟件完成藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)收集和分析，應(yīng)用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05表示具有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 標(biāo)本來源和分布 從各類標(biāo)本中共檢出菌株3 641株，其中大腸埃希桿菌696株，肺炎克雷伯菌409株，分別在當(dāng)年菌株總數(shù)排名第一和第三。大腸埃希桿菌檢出率較高的科室有普外科20.3%（141／696）、急診科14.1%（98／696）、風(fēng)濕腎病科12.6%（88／696）。肺炎克雷伯菌檢出率較高的科室有急診科 17.6%（72／409）、呼吸科 14.2%（58／409）、腫瘤內(nèi)科11.7%（48／409）。標(biāo)本來源于尿、痰、咽拭子、膽汁等標(biāo)本，具體分布結(jié)果見表1。

2.2 產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株檢出情況 大腸埃希桿菌產(chǎn)ESBLs的陽性率為56.0%（390／696），肺炎克雷伯菌產(chǎn) ESBLs的陽性率為17.1%（70／409）。比較兩種細(xì)菌產(chǎn)ESBLs的陽性率具有顯著性差異（P＜0.01）。

表1 檢出大腸埃希桿菌和肺炎克雷伯菌的臨床標(biāo)本分布Table 1 The clinical specimen distribution of E coli and K pneumoniae detected［株（%）］

2.3 藥敏試驗(yàn)結(jié)果 本組細(xì)菌中產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率較高，與不產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥率有顯著性差異。具體藥敏試驗(yàn)結(jié)果見表2。

表2 大腸埃希桿菌和肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥的藥敏試驗(yàn)結(jié)果Table 2 The results of drug－susceptibility tests of E coli and K pneumoniae to common antibacterials（%）

3 討 論

本研究的資料顯示，大腸埃希桿菌在尿樣標(biāo)本中檢出率最高，肺炎克雷伯菌在痰等呼吸道標(biāo)本中檢出率最高，其臨床分布特點(diǎn)可能與各?？萍膊√攸c(diǎn)及留置導(dǎo)尿等醫(yī)療行為有關(guān)。產(chǎn)ESBLs是目前腸桿菌科細(xì)菌對(duì)β－內(nèi)酰胺類抗菌素耐藥的重要機(jī)制之一，而大腸埃希桿菌和肺炎克雷伯菌是最常見的兩種產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌［2］。ESBLs是一種通過質(zhì)粒和染色體介導(dǎo)的水解酶，能使產(chǎn)酶細(xì)菌對(duì)第三代頭孢菌素、單酰胺類及青霉素類抗菌藥耐藥，而且還會(huì)通過其他的機(jī)制導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類等一些非β－內(nèi)酰胺類抗菌素耐藥，具有多重耐藥性［3］。本研究的資料顯示，細(xì)菌耐藥情況與這些耐藥機(jī)制吻合，而且與產(chǎn)酶率的高低相符。本組大腸埃希桿菌產(chǎn)ESBLs的陽性率為56.0%，與朱德妹等［4］的報(bào)道接近（60.2%）。肺炎克雷伯菌產(chǎn) ESBLs的檢出率在17.1%，低于相關(guān)報(bào)道值（46.4%）［4］，可能與醫(yī)院級(jí)別、病種及醫(yī)療手段有關(guān)。產(chǎn)ESBLs的大腸埃希桿菌對(duì)左氧氟沙星耐藥率高達(dá)81.0%，應(yīng)警惕其多重耐藥性。

本組細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類、含β－內(nèi)酰胺酶抑制劑類抗菌藥、呋喃妥因及阿米卡星的耐藥率較低。值得關(guān)注的是，在對(duì)含酶抑制劑抗菌素的藥敏試驗(yàn)結(jié)果中，有不同程度的中介菌株，尤其是氨芐西林／舒巴坦（中介率11.8%～95.4%），臨床在選擇該類藥物時(shí)需提高劑量或聚集于生理性濃集部位來發(fā)揮其臨床效力［1］。大腸埃希桿菌對(duì)于阿米卡星、呋喃妥因、頭孢西丁這些藥物的耐藥率要低于肺炎克雷伯菌，建議臨床針對(duì)大腸埃希桿菌所致的單純性尿路感染，考慮選擇呋喃妥因；腹腔感染和膽道感染考慮選擇頭孢西丁。雖然阿米卡星耐藥率低，但是因其具有耳、腎毒性，用藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制劑量和療程。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程［M］.3版.南京：東南大學(xué)出版社，2006：715－920.Department of Medicine Policy，Ministry of Health of the People’s Republic of China.National discipline for clinical laboratory procedures［M］.3rd ed.Nanjing：Southeast University Press，2006：715－920.Chinese.

［2］鄧健康，郭曉蘭.用VITEK檢測(cè)細(xì)菌產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2007，4（8）：707－708，710.Deng JianKang，Guo XiaoLan.Detection of extended spectrum beta－lactamases producing bacteria with VITEK ESBLs test［J］.Lab Med Clin，2007，4（8）：707－708，710.Chinese with abstract in English.

［3］詹三華，周東升，王開成，等.重癥監(jiān)護(hù)病房311株分離菌菌群分布及藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2009，9（2）：88－92.Zhan SanHua，Zhou DongSheng，Wang KaiCheng，etal.Analysis of the distribution of 311bacterial strains isolated from intensive care unit and their susceptibility to antibiotics［J］.Pharm Care Res，2009，9（2）：88－92.Chinese with abstract in English.

［4］朱德妹，張嬰元，汪 復(fù)，等.2009年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國感染與化療雜志，2010，10（6）：403－413.Zhu DeMei，Zhang YingYuan，Wang Fu，etal.Surveillance report of bacterial resistance from hospitals in Shanghai in 2009［J］.Chin J Infect Chemother，2010，10（6）：403－413.Chinese with abstract in English.