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    射頻消融治療起源于主動(dòng)脈無(wú)冠竇的房性心動(dòng)過(guò)速的效果

    2012-11-28 01:33:02
    天津醫(yī)藥 2012年3期
    關(guān)鍵詞:希氏右心房房室

    張 鵬 許 靜

    房性心動(dòng)過(guò)速(房速)系局限于心房的、節(jié)律規(guī)則的異位快速性心律失常,約占室上性心動(dòng)過(guò)速的10%~15%,多發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的患者。射頻消融治療已成為根治房速的最有效方法,成功率可達(dá)90%以上[1]。房速的起源部位不同,大多起源于右房終末嵴、三尖瓣環(huán)及房間隔等部位,起源于主動(dòng)脈無(wú)冠竇或其鄰近組織的房速較少,并于無(wú)冠竇內(nèi)射頻消融成功的報(bào)道更少。本研究采用射頻消融治療主動(dòng)脈無(wú)冠竇房速,并探討此類房速的電生理特性及射頻消融治療效果,報(bào)告如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象 選擇2006年1月—2010年12月入住于天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)一科的陣發(fā)性房速患者10例,其中男4例,女6例,年齡50~71歲,平均(58.1±6.1)歲。陣發(fā)性房速病史2~10年,平均(4.7±2.6)年,反復(fù)發(fā)作,服用2~3種抗心律失常藥物治療無(wú)效。入院體格檢查、超聲心動(dòng)圖及胸部X線片均未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病。

    1.2 心內(nèi)電生理檢查 10例患者停用抗心律失常藥物≥5個(gè)半衰期。局部麻醉下穿刺左鎖骨下靜脈和右側(cè)股靜脈,將多級(jí)電極導(dǎo)管分別放置于高位右心房、右心室、希氏束及冠狀靜脈竇,多導(dǎo)電生理儀同步記錄體表心電圖及上述部位心電圖,依次行心房、心室期前程序刺激和增頻刺激,并以高頻刺激誘發(fā)房速,如房速不能誘發(fā),則靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素。當(dāng)房速發(fā)作時(shí)采用希氏束不應(yīng)期的心室期前刺激(RS2)或快速心室刺激以明確房速的診斷,排除房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和房室折返性心動(dòng)過(guò)速。

    1.3 射頻消融 經(jīng)右側(cè)股靜脈送入射頻導(dǎo)管到達(dá)右心房,標(biāo)測(cè)房速時(shí)最早心房激動(dòng)點(diǎn)。如局部電位較體表心電圖P波提前≥30 ms則進(jìn)行試放電,消融時(shí)預(yù)設(shè)溫度為55℃,功率30 W,10 s內(nèi)房速終止為有效消融靶點(diǎn),繼續(xù)鞏固放電90~150 s。如消融10 s內(nèi)房速未終止則穿刺右側(cè)股動(dòng)脈,經(jīng)股動(dòng)脈將消融導(dǎo)管逆行送至主動(dòng)脈無(wú)冠竇內(nèi)(經(jīng)主動(dòng)脈根部造影證實(shí)),標(biāo)記到較心房?jī)?nèi)標(biāo)測(cè)更為提前的心房激動(dòng)后,再次進(jìn)行消融。預(yù)設(shè)溫度、消融功率均同心房?jī)?nèi)消融。消融后重復(fù)心房及心室電生理檢查及靜脈滴注異丙腎上腺素,如房速不能誘發(fā),則證明消融成功。

    1.4 隨訪 術(shù)后給予24 h動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)監(jiān)測(cè),出院后定期電話隨訪及門診復(fù)查。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,配對(duì)資料分析比較采用t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 心內(nèi)電生理檢查 10例患者的心房期前程序刺激和(或)增頻刺激均可誘發(fā)單一形態(tài)的房速,房速的間期為(318.3±50.1)ms。房速發(fā)作時(shí),8例患者呈1∶1房室傳導(dǎo),行RS2均不伴有心房激動(dòng)的提前,其中5例有室房逆?zhèn)鳎焖傩氖掖碳つ軌蛲蠋姆考?dòng),停止起搏后呈心房-心房-心室房室激動(dòng)順序,證明無(wú)旁道傳導(dǎo)特征。其余2例患者呈房室2∶1傳導(dǎo)房速,心室期前刺激和快速心室刺激后,房室傳導(dǎo)關(guān)系無(wú)改變。

    2.2 射頻消融 10例患者房速時(shí)于右心房?jī)?nèi)標(biāo)測(cè)到心房最早激動(dòng)位于希氏束上部,在局部電位較體表心電圖P波提前≥30 ms處進(jìn)行試放電,平均放電(5.2±1.2)次,6例終因房速未終止而停止放電,另外4例房速可終止,但停止放電后心房刺激或靜脈滴注異丙腎上腺素仍可誘發(fā)房速。后予以穿刺右側(cè)股動(dòng)脈,導(dǎo)入大頭消融電極至無(wú)冠竇內(nèi),見(jiàn)圖1、2。誘發(fā)房速后,記錄到大A小V波,大頭消融電極在無(wú)冠竇內(nèi)標(biāo)測(cè)到最早的A波如較右心房的最早心房激動(dòng)提前,則給予試放電。10例患者無(wú)冠竇內(nèi)標(biāo)測(cè)到最早的A波較右心房的最早心房激動(dòng)提前,較體表心電圖平均提早(55.8±5.6)ms,平均放電(4.5±2.2)s即終止房速,見(jiàn)圖3;且放電中無(wú)PR間期延長(zhǎng)及交界區(qū)心律出現(xiàn)。繼續(xù)鞏固消融后,房速不能被心房、心室期前程序刺激及增頻刺激和靜滴異丙腎上腺素所誘發(fā)。

    2.3 無(wú)冠竇房速體表心電圖特征 房速時(shí)與竇律時(shí)P波振幅比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);房速時(shí)P波間期短于竇律時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表1、圖4。8例Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)P波呈正向,其余呈等電位線或負(fù)向;6例Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)P波均呈負(fù)正雙向;8例V1導(dǎo)聯(lián)P波呈負(fù)正雙向,見(jiàn)表2。

    2.4 隨訪結(jié)果 平均電話隨訪及門診復(fù)查(12.5±5.3)個(gè)月,10例患者均無(wú)房速?gòu)?fù)發(fā),亦無(wú)手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。

    3 討論

    房速的起源根據(jù)心房的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)主要集中于右房界嵴部[2]、上腔靜脈、二尖瓣及三尖瓣環(huán)周圍[3]、肺靜脈內(nèi)[4]、冠狀靜脈竇口和希氏束旁區(qū)[5]。隨著射頻消融技術(shù)的廣泛開展,一些特殊起源部位的房速也逐漸被人們所認(rèn)識(shí),主動(dòng)脈無(wú)冠竇內(nèi)房速就是其中的一類。由于其發(fā)生率低,臨床資料較有限,故對(duì)其認(rèn)識(shí)尚不全面。2004年Tada等[6]首次報(bào)道1例經(jīng)主動(dòng)脈無(wú)冠竇內(nèi)成功消融起源于房室結(jié)鄰近部位的房速。此后Ouyang等[7]又報(bào)道了多例在無(wú)冠竇內(nèi)成功消融房速的病例。據(jù)漢堡單中心2005及2006年統(tǒng)計(jì)資料報(bào)道:經(jīng)主動(dòng)脈無(wú)冠竇內(nèi)射頻消融成功治療房速占所有房速總數(shù)的4.1%[7]。筆者所在中心2006—2010年統(tǒng)計(jì)資料顯示:經(jīng)主動(dòng)脈無(wú)冠竇內(nèi)射頻消融成功治療房速占所有房速總數(shù)的9.2%(10/109),提示此類心律失常并不少見(jiàn)。

    Table1 Comparison of Pwaveamplitudeand duration of atrial tachycardia and sinusrhythm表1 房速時(shí)與竇律時(shí)P波振幅及P波間期比較(n=10,±s)

    Table1 Comparison of Pwaveamplitudeand duration of atrial tachycardia and sinusrhythm表1 房速時(shí)與竇律時(shí)P波振幅及P波間期比較(n=10,±s)

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    Table 2 P-wave morphology in surface ECG of 10 patientswith atrial tachycardia表2 10例患者房速時(shí)體表心電圖P波形態(tài)

    無(wú)冠竇相鄰于二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)之間的前間隔,其后鄰接房間隔,其右緣鄰接右心房,左緣鄰接左心房。無(wú)冠竇與右冠竇的交界區(qū)鄰近中心纖維體,交界區(qū)的下方為室間隔膜部,無(wú)冠竇的右側(cè)和右冠竇的后部鄰接希氏束,希氏束穿越中心纖維體后走在室間隔肌部和中心纖維體之間,向下行走于室間隔膜部的后下緣。無(wú)冠竇瓣環(huán)與左冠竇瓣環(huán)之間有三角形瓣間隔,向下借纖維與二尖瓣前瓣相延續(xù)。故無(wú)冠竇與前間隔、房室瓣環(huán)之間的解剖位置關(guān)系非常密切[8]。

    本文10例患者均在右心房標(biāo)測(cè)到心房最早激動(dòng)位于希氏束上部,但在此部位消融后,房速均沒(méi)有終止或終止后又可再次誘發(fā)。后直接穿刺右側(cè)股動(dòng)脈,在無(wú)冠竇內(nèi)標(biāo)測(cè)到較希氏束部位更早的激動(dòng)部位并消融成功,過(guò)程中均無(wú)PR間期延長(zhǎng)及交界區(qū)心律出現(xiàn)。因此對(duì)于前間隔希氏束部位的房速,如常規(guī)方法無(wú)法消融成功或房速的右側(cè)最早部位距離希氏束很近,可試用經(jīng)主動(dòng)脈無(wú)冠竇內(nèi)消融的方法。

    從理論上講,心房與主動(dòng)脈竇之間并無(wú)肌束相連,故無(wú)冠竇并非房速的真正起源點(diǎn)。之所以能在無(wú)冠竇內(nèi)消融成功,原因可能為房速的起源點(diǎn)距離右房面位置較深,射頻消融時(shí)熱量不能達(dá)到,而距離無(wú)冠竇較淺,熱能能夠穿透,此推斷也許能解釋無(wú)冠竇房速的發(fā)生機(jī)制。

    雖然以上10例患者無(wú)冠竇內(nèi)消融均取得了成功,但無(wú)冠竇內(nèi)的消融也同樣存在著損傷希氏束的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)注意以下問(wèn)題:(1)無(wú)冠竇內(nèi)標(biāo)測(cè)的最早激動(dòng)點(diǎn)應(yīng)領(lǐng)先于希氏束部位。(2)大頭消融電極應(yīng)盡可能放置于無(wú)冠竇的底部,并且記錄不到希氏束電位。(3)應(yīng)使用滴定法逐漸增加消融功率,放電10 s內(nèi)未終止房速則應(yīng)停止消融,且心電示波監(jiān)護(hù)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)PR間期延長(zhǎng)或交界區(qū)心律出現(xiàn)[1]。

    [1]馬堅(jiān),歐陽(yáng)非凡,賈玉和,等.主動(dòng)脈無(wú)冠狀竇內(nèi)射頻導(dǎo)管消融前間隔局灶性房性心動(dòng)過(guò)速[J].中華心律失常學(xué)雜志,2006,10(3):207-211.

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