因視網膜分支動脈阻塞首診眼科大動脈炎1例

羅 燕 劉楚玉 張 昆

患者，男，28歲，傣族。因右眼視力驟降18 d，于2011年2月22日收住我院?；颊?月4日白天有大量抽煙喝酒史，當晚8時突感右眼視力驟降，眼前黑影遮擋，不能視物，患者當即臥床休息，次日病情無改善，因春節(jié)放假患者未就診，于2月9日才到當地醫(yī)院就診，診斷不詳，建議轉診，患者當日即到昆明某三甲醫(yī)院就診，經FFA檢查后診斷為“右眼視網膜分支動脈阻塞”，收住院給予靜脈滴注舒血寧20 ml 7 d，復方樟柳堿右側顳淺動脈旁注射5次，治療后，病情稍有改善，視力由數指／30 cm提高至0.1（抬頭視）?；颊叱鲈捍稳沼值轿以壕驮\，尋求中醫(yī)中藥治療。詢問病史：既往有抽煙喝酒嗜好10年余。雙眼上瞼下垂病史20余年。去年曾發(fā)生右上肢疼痛，上抬、平舉均受限，經當地醫(yī)院針灸治療好轉（具體診斷不詳）。

入院?？茩z查：視力：右眼：0.1（抬頭視），左眼 1.0（抬頭視），雙眼上瞼下垂，遮蓋瞳孔約 1/3，雙眼前節(jié)（-），瞳孔等大，約3.0 mm×3.0 mm，右眼直接對光反射遲鈍，雙眼晶狀體無混濁，玻璃體無混濁，右眼眼底視盤邊緣清晰，色可，黃斑上方動脈變細，黃斑區(qū)色素晦暗，中心反光消失。左眼眼底未見異常。眼壓：右眼11 mmHg，左眼19 mmHg。熒光素眼底血管造影示：右眼黃斑區(qū)上方分支動脈充盈遲緩，晚期仍未充盈?？紤]“右眼視網膜分支動脈阻塞”（圖1～圖6）。體格檢查：右側撓動脈搏動未捫及，右上肢血壓測不出，雙側頸動脈搏動可。舌質紅、苔薄黃、脈細（左手）。生化檢查：甘油三酯2.19 mmol/L。血液流變學檢查：全血黏度高于正常。頸部血管彩色多普勒超聲示：1.右側鎖骨下動脈近段，無名動脈顯示段及右側頸總、頸內動脈內血栓形成（血栓導致右側頸總、頸內動脈閉塞，右側頸外動脈不完全閉塞）2.右側椎動脈血流反向（考慮右側鎖骨下動脈盜血現象）3.左側頸總、頸內、頸外動脈未見明顯異常。上肢血管彩色多普勒超聲示：右側腋、肱、尺、撓動脈流速減低，頻譜異常（考慮鎖骨下動脈近端狹窄或閉塞）。顱腦MRⅠ示：雙側額頂葉多發(fā)小缺血損害灶。

入院診斷：中醫(yī)診斷：右眼暴盲，辨證屬于肝膽濕熱，目絡閉阻。西醫(yī)診斷：右眼視網膜分支動脈阻塞。補充診斷：多發(fā)性大動脈炎。給予中醫(yī)中藥治療，治則：活血通絡，清熱利濕。方藥以四物湯加減煎服，具體如下：生地黃15 g、當歸15 g、川芎 10 g、赤芍 15 g、雞血藤 15 g、地龍 10 g、土鱉蟲 10 g、水蛭6 g、薏苡仁 15 g、梔子 10 g、黃芩 10 g、菊花 10 g、茯苓 15 g、甘草3 g。配合靜脈滴注疏血通注射液6 ml，右側顳淺動脈旁注射復方樟柳堿2 ml；針刺右側攢竹、魚腰、太陽、睛明、印堂、百會、頭維、合谷、足三里。每日1次，治療10 d，患者右眼視力提高至0.12（平視），右眼上瞼下垂減輕，遮蓋瞳孔約1/4，出院。

討論

多發(fā)性大動脈炎又稱無脈癥或Takayasa?。═A），是臨床上較常見的疑難病癥。主要病變在主動脈弓和從它發(fā)出的動脈，如無名動脈、頸總動脈或鎖骨下動脈等。是主動脈及其主要分支的非特異性炎癥性疾病，臨床表現復雜多樣，可引起不同部位的狹窄或閉塞，以致病變處動脈擴張或形成動脈瘤。眼底變化為多發(fā)性大動脈炎的一種特異性改變，發(fā)生率約為 8%～12%〔1〕。

本例患者以單眼視力下降就診眼科，因無脈癥引起眼科重視而進一步檢查，經多普勒超聲證實有廣泛性、全身性大血管病變，符合大動脈炎診斷?；颊咧饕奂坝覀孺i骨下動脈及頸總動脈，導致頸臂血管搏動消失，身體上部血流減少，致腦、眼以及肢體供血不足而產生一系列癥狀及體征。眼部主要表現為視網膜動脈變細，充盈遲緩，早期診斷是提高治療效果的關鍵，但臨床容易誤診、漏診。目前多發(fā)性大動脈炎無特殊治療方法，活動期最好用皮質激素，以及擴張血管、降低血液黏度、抗血小板聚集等藥物保守治療。病情穩(wěn)定后，根據病變的血管情況來選擇血管重建術和術后繼續(xù)抗凝治療〔1〕。此患者未使用皮質激素，而是采用中藥四物湯加減方煎服及疏血通注射液靜脈滴注等治療。其中四物湯及雞血藤有養(yǎng)血活血之功，加入地龍清熱息風，通絡，土鱉蟲、水蛭、破血逐瘀。動物實驗表明地龍、土鱉蟲具有纖溶和抗凝作用，水蛭煎劑可改善血液流變學，降血脂，增加血流量〔2〕；疏血通注射液的主要成分也是水蛭、地龍，此類藥物可降低血小板聚集和黏附率，抑制血栓的形成，增加動脈血流量，但臨床使用需注意蟲類藥物用量過大可能發(fā)生中毒。

多發(fā)性大動脈炎的報道多見于青年女性，發(fā)病年齡多在20～30歲左右〔3〕。病因目前尚不明確，可能是一種自身免疫性疾病。此患者為男性，有血液流變學異常、血脂增高、煙酒嗜好等動脈硬化的易發(fā)因素，該類因素是否為引起大動脈狹窄、閉塞的原因尚不能完全排除〔4〕。另一方面，患者經復方樟柳堿右側顳淺動脈旁注射，右眼上瞼下垂意外改善，可能與復方樟柳堿調整眼部植物神經，恢復血管舒縮功能有關，其具體治療機制不清，需要更深入的研究。

[1]龍劍鋒，陳百華.以眼部表現為首發(fā)癥狀的頭臂型多發(fā)性大動脈炎一例[J].中國實用眼科雜志，2006，24（11）:1230.

[2]高學敏.中藥學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:332-411.

[3]何慶勇，吳 榮，王師菡，等.多發(fā)性大動脈炎的辨證論治體會[J].中華中醫(yī)藥雜志，2008，23（9）:784-786.

[4]曹曉莉，杜遠生，李英毅，等.因青光眼發(fā)現大動脈炎1例分析[J].中國誤診學雜志，2007，7（4）:854.