碎裂QRS波在冠心病患者中的臨床意義

董秋菊，王 雄，喬占瑞

碎裂 QRS波（fragmented QRS complexes，fQRS）的心電圖新概念由Das等于2006年首次提出。fQRS是指fQRS兩個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)呈RSR型（≥1個R波、或S波、R波存在切跡），并無典型束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖圖形［1］。近年來fQRS與心肌缺血、損傷狀態(tài)的關(guān)系備受重視。fQRS在診斷心肌缺血和陳舊性心肌梗死時較ST-T改變、病理性Q波等有其特殊的臨床意義和使用價值［2，3］。本研究回顧性分析經(jīng)選擇性冠狀動脈造影（CAG）證實的冠心病和非冠心病患者心電圖fQRS波的發(fā)生率，fQRS波在心肌前壁、側(cè)壁和下壁對應(yīng)心電圖導(dǎo)聯(lián)中的分布情況，冠心病患者中冠狀動脈病變支數(shù)與對應(yīng)心電圖fQRS波的關(guān)系，探討fQRS波在冠心病診斷中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2009年12月—2011年11月我院擇期行CAG并證實為冠心病的患者118例（冠心病組）。排除標準：ST段抬高的急性心肌梗死，有明確陳舊性心肌梗死、肥厚性心肌病、束支傳導(dǎo)阻滯、心臟起搏器置入患者。男82例，女36例，年齡59歲～86歲（72.0歲±11.6歲）。隨機抽取同期CAG陰性患者118例（對照組），男74例，女44例，年齡55歲～85歲（71.0歲±12.1歲）。冠心病組患者根據(jù)冠狀動脈病變情況，分為單支病變、雙支病變、三支病變。

1.2 方法 所有患者術(shù)前行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)平靜心電圖檢查，均由兩名醫(yī)師判別fQRS波。fQRS波的心電圖特征：QRS波呈三相波或多相波；伴有或不伴有Q波（QRS波時限多數(shù)＜120 ms）；除外束支傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)阻滯；三相或多相fQRS波常出現(xiàn)在冠狀動脈供血區(qū)域?qū)?yīng)的2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)；同一患者同次心電圖的不同導(dǎo)聯(lián)fQRS波可表現(xiàn)為不同形態(tài)。冠狀動脈與對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)fQRS波的關(guān)系，多數(shù)情況下，fQRS波按照冠狀動脈主支向心肌供血區(qū)域相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)分布，即在V1～V5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)fQRS提示心肌前壁，Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)fQRS提示側(cè)壁，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)fQRS波提示下壁供血區(qū)域的心肌缺血。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 心電圖出現(xiàn)fQRS波情況 冠心病組患者在前壁、側(cè)壁和下壁對應(yīng)心電圖中2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)fQRS波者計有77例（65.25%），無fQRS波41例（34.75%）。對照組患者出現(xiàn)fQRS波31例（26.27%），無fQRS波87例（73.73%）。冠心病組患者心電圖fQRS波的發(fā)生率顯著高于對照組（P＜0.01）。2.2 冠心病組下壁與前壁、側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)fQRS波發(fā)生率 下壁導(dǎo)聯(lián)fQRS波發(fā)生率4 2.3 7%，顯著高于前壁9.3 2%和側(cè)壁13.56%，前壁與側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)fQRS波發(fā)生率無差異。

2.3 fQRS與無fQRS在冠脈病變范圍分布 fQRS與無fQRS在冠脈病變范圍分布有差異，fQRS在多支病變比率高于無fQRS。詳見表1。

表1 冠脈病變在冠心病組fQRS和無fQRS分布 例（%）

3 討 論

QRS波由心室的電活動產(chǎn)生，QRS波頓挫、切跡等異常改變是反映心肌缺血電活動變化的標志［4］。12導(dǎo)聯(lián)平靜心電圖中fQRS波的出現(xiàn)能夠提示心肌缺血，而無fQRS波出現(xiàn)則意味著患者存在冠心病的可能性?。?］。本研究結(jié)果顯示，冠心病組fQRS波總體發(fā)生率明顯高于對照組。冠心病組心肌下壁 Ⅱ、Ⅲ 、aVF導(dǎo)聯(lián)fQRS波的發(fā)生率明顯高于前壁V1～V5導(dǎo)聯(lián)和側(cè)壁I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)fQRS波的發(fā)生率，其機制可能為下壁是左右冠狀動脈供血重疊區(qū)域，老年患者心肌纖維化形成，長期反復(fù)心絞痛發(fā)作，導(dǎo)致心肌細胞電向量改變等因素。這表明心電圖中fQRS波的出現(xiàn)可以預(yù)測冠心病的存在，尤其是Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)fQRS波對冠心病的診斷更有預(yù)測價值，而V1～V5導(dǎo)聯(lián)和I、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)fQRS波對冠心病的診斷無預(yù)測價值，其確切機制尚不清楚。

冠狀動脈病變按其累及范圍分為單支病變、雙支病變和多支病變。多支病變由于波及的范圍廣泛，心肌缺血壞死嚴重，患者左室射血分數(shù)（LVEF）較低，心功能較差。通常冠狀動脈病變支數(shù)是判斷冠心病患者預(yù)后的獨立危險因素［5］。本研究通過CAD患者心電圖上有無出現(xiàn)fQRS與冠脈造影結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)fQRS的出現(xiàn)對冠脈病變是有統(tǒng)計學(xué)意義的，心電圖出現(xiàn)fQRS可以作為預(yù)測冠脈病變程度的指標，因fQRS所在導(dǎo)聯(lián)與冠脈分支有關(guān)，故可根據(jù)fQRS導(dǎo)聯(lián)所在部位判斷罪犯血管。本研究表明，心電圖fQRS出現(xiàn)與冠脈病變范圍及程度有一定關(guān)系，可作為預(yù)測冠脈病變程度指標，對于多支病變有一定的預(yù)測價值。在今后的研究中，應(yīng)加大樣本數(shù)，加強隨訪，觀察大規(guī)模臨床資料和遠期預(yù)后，加深對fQRS的研究，為臨床工作提供參考依據(jù)。

［1］ Das MK，Khan B，Jacob S，et al.Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease［J］.Circulation，2006，113（21）：2495-2501.

［2］ 趙麗華，吳平生，李崇信.碎裂狀QRS波在心肌缺血患者中的意義［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，28（3）：427-431.

［3］ 徐愛國，齊向前.碎裂QRS波與病理性Q波對陳舊性心肌梗死診斷價值的對比分析［J］.山東醫(yī)藥，2009，49（9）：50-51.

［4］ Lander P，Gomis P，Warren S，et al.Abnormal intra-QRS potentials associated with percutaneous trasluminal coronary angiography-induced transient myocardial ischemia ［J］.J Electrocardiol，2006，39（3）：282-289.

［5］ Kaul S，Lilly DR，Gascho JA，et al.Prognostic utility of the exercise thallium-201test in ambulatory patients with chest para：Comparison with cardiac catherization［J］.Circulation，1988，77（4）：745-758.