組織運(yùn)動(dòng)三尖瓣環(huán)位移自動(dòng)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)房間隔缺損患者右心室功能的研究

王慧英，李天亮，胡新玲，張曉麗，高明蘭，王仲朝

組織運(yùn)動(dòng)瓣環(huán)位移自動(dòng)追蹤技術(shù)（tissue motion annular displacement，TMAD）是基于斑點(diǎn)追蹤技術(shù)而發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù)，目前文獻(xiàn)報(bào)道中多用于研究二尖瓣環(huán)位移以評(píng)價(jià)左心功能。TMAD技術(shù)用于研究三尖瓣環(huán)位移及右心室功能尚少見報(bào)道。房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）患者常存在異常分流，影響右心室功能。故本研究采用TMAD技術(shù)測(cè)量ASD患者及正常人的三尖瓣環(huán)位移（tricuspid annular displacement，TAD），探討其在評(píng)價(jià)ASD患者右心室收縮功能方面的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 病例組為2011年3月—2011年10月明確診斷的ASD患者36例，其中男8例，女28例，年齡8歲～69歲（43.7歲±10.8歲）。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測(cè)量ASD最大直徑為10mm～47mm（28.1mm±10.9mm）。對(duì)照組為2011年3月—2011年10月健康體檢者23例，其中男8例，女15例，年齡21歲～55歲（39.2歲±18.5歲）。兩組間年齡、性別匹配，所有病例組觀察對(duì)象檢查時(shí)均為竇性心律，并排除右心室流出道梗阻、肺動(dòng)脈瓣狹窄及三尖瓣器質(zhì)性病變、右心起搏器植入術(shù)后、右心室心肌梗死、心肌病及其他心臟畸形等疾患［1］。

1.2 方法

1.2.1 儀器與方法 采用Philips iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率（1～5）MHz。所有受檢者均取左側(cè)臥位，連接同步心電圖，平靜呼吸，心率穩(wěn)定后胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量右心室前后徑（right ventricular，RV），大動(dòng)脈短軸切面測(cè)量主肺動(dòng)脈內(nèi)徑（main pulmonary artery，MPA），心尖四腔切面測(cè)量右心房左右徑（right atrium，RA），Simpson法測(cè)量右心室射血分?jǐn)?shù)（right ventricular ejection fraction，RVEF）。并記錄心尖四腔切面二維動(dòng)態(tài)圖像，脫機(jī)后進(jìn)行分析。

1.2.2 TAD的測(cè)量 將心尖四腔切面圖像輸入Qlab7.0工作站，進(jìn)入TMAD模式，分別于三尖瓣環(huán)右心室游離壁處、室間隔處及右室心尖部心內(nèi)膜下標(biāo)記取樣點(diǎn)，系統(tǒng)將使用半自動(dòng)跟蹤法，描繪出三尖瓣環(huán)兩個(gè)點(diǎn)相對(duì)于心尖部的運(yùn)動(dòng)曲線，并計(jì)算出三尖瓣環(huán)右室游離壁處、室間隔處及二者連線中點(diǎn)處相對(duì)于右室尖部的收縮期峰值位移即T1、T2、Tm。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

病例組與對(duì)照組相比，兩組間年齡及RVEF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。病例組 MPA、RA、RV內(nèi)徑大于對(duì)照組（P＜0.05）；病例組T1及Tm較對(duì)照組明顯減低（P＜0.05），T2在兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1、表29。

表2 病例組與對(duì)照組T1、T2及Tm比較（x±s）

3 討 論

ASD患者常存在左向右分流，極易導(dǎo)致右心容量負(fù)荷過重，進(jìn)而右心功能衰竭甚至死亡［2］。右心室對(duì)于維持心臟排血量、有效血容量及整體血流動(dòng)力學(xué)都有重要的意義［3，4］。但右心室特殊的解剖位置及復(fù)雜的形態(tài)結(jié)構(gòu)等影響了其功能的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。新近發(fā)展的實(shí)時(shí)三維超聲技術(shù)能較準(zhǔn)確評(píng)價(jià)右心室收縮功能［5］。ASD患者右心室局部及整體收縮功能均較正常人減低［6］。王東光等［7］在研究房間隔缺損介入封堵術(shù)前后右心室功能變化中發(fā)現(xiàn)，ASD患者RVEF明顯低于正常人，實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖可以較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)ASD患者的右心室收縮功能。但目前來(lái)說，實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖仍有其自身缺點(diǎn)，如對(duì)圖像質(zhì)量要求較高，易受聲窗和呼吸運(yùn)動(dòng)的限制，顯示內(nèi)膜不及二維圖像清晰，且操作費(fèi)時(shí)費(fèi)力等，不適合于臨床常規(guī)應(yīng)用。

TMAD技術(shù)使用半自動(dòng)法跟蹤瓣環(huán)相對(duì)于心尖部的運(yùn)動(dòng)，通過定量分析瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)參數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)心室收縮功能［8］。Carlsson等［9］的研究表明，右心室縱向運(yùn)動(dòng)對(duì)于右心室收縮功能的貢獻(xiàn)約為75%，徑向運(yùn)動(dòng)為25%，認(rèn)為測(cè)定右心室長(zhǎng)軸收縮功能即可代表右心室的整體射血功能。三尖瓣環(huán)收縮期位移各參數(shù)與實(shí)時(shí)三維超聲所測(cè)RVEF之間均呈顯著正相關(guān)關(guān)系［10］。吳衛(wèi)華等［11］應(yīng)用斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)評(píng)估擴(kuò)張型心肌病患者右心室收縮功能，TAD各測(cè)值與三維超聲所測(cè)RVEF相關(guān)性良好。

本研究結(jié)果顯示，與正常人比較，ASD患者T1、Tm均顯著減低，提示ASD患者右心室收縮功能減低；T2在兩組之間的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于T2不可避免地要受到左心室運(yùn)動(dòng)影響的結(jié)果，不能完全代表右心室功能。RVEF在ASD患者與正常人之間無(wú)顯著差異，這可能是因?yàn)椋孩賀VEF反應(yīng)的是右室容積的相對(duì)變化，不能直接反應(yīng)右室心肌的舒縮變化，不可避免地會(huì)受到右心室前后負(fù)荷及容量等因素的影響，此外，右心室形態(tài)結(jié)構(gòu)極不規(guī)則，且內(nèi)膜面不光滑，肌小梁豐富，故簡(jiǎn)單的假設(shè)幾何模型不能準(zhǔn)確代表右心室實(shí)際容積；②本研究未對(duì)病例進(jìn)行分組，可能輕、重病例之間相互混雜，使得在統(tǒng)計(jì)中出現(xiàn)RVEF在ASD患者與正常人無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。值得注意的是，本研究中，在未分組的情況下，ASD患者的TAD已較正常人減低，由此說明，對(duì)于反映右心室收縮功能變化，TMAD技術(shù)測(cè)量TAD能較傳統(tǒng)的Simpson法測(cè)量RVEF更靈敏，且采用TMAD技術(shù)測(cè)量TAD只需在三尖瓣環(huán)右心室游離壁處、室間隔處及心尖部心內(nèi)膜下標(biāo)記好取樣點(diǎn)，系統(tǒng)將自動(dòng)描繪出三尖瓣環(huán)兩個(gè)點(diǎn)相對(duì)于右室心尖部的運(yùn)動(dòng)曲線，并計(jì)算出三尖瓣環(huán)右室游離壁處、室間隔處及二者連線中點(diǎn)處相對(duì)于心尖部的收縮期峰值位移，整個(gè)過程簡(jiǎn)便、迅速，可重復(fù)測(cè)量，人為因素干擾較小，比較適合臨床操作。

本研究具有一定的局限性，樣本量偏小，且僅限于ASD患者與正常人的對(duì)比，而ASD患者術(shù)前、術(shù)后TAD是否具有差異還有待探討。另外，本研究未對(duì)ASD患者進(jìn)行分組，若按照肺動(dòng)脈收縮壓進(jìn)行輕、中、重度分組后，TAD是否會(huì)在組間呈現(xiàn)階梯性變化，也有待于在進(jìn)一步的研究中證實(shí)。

TMAD技術(shù)測(cè)量TAD可用于評(píng)價(jià)ASD患者的右心室收縮功能，或可成為臨床常規(guī)評(píng)價(jià)右心室收縮功能的新方法。

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