氯沙坦聯(lián)合安體舒通治療慢性充血性心力衰竭的臨床療效

閻晉華，齊守罡

慢性充血性心力衰竭的治療一直是臨床治療關(guān)注的重要課題。近年來(lái)，隨著臨床研究的進(jìn)展和循證醫(yī)學(xué)的有力證據(jù)，醛固酮受體拮抗劑和血管緊張素受體抑制劑均可改善心力衰竭患者的心臟功能并改善預(yù)后。聯(lián)合氯沙坦與螺內(nèi)酯（安體舒通）治療心力衰竭，取得了較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院心內(nèi)科、急診科住院患者80例，男性48例，女32例，年齡38歲～75歲（58歲±15歲）。按美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，并排除低血壓、支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩（心率＜60次／min）、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯病例。按NYHA分級(jí)，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)40例，Ⅳ級(jí)80例?；A(chǔ)?。焊哐獕盒孕呐K病19例，冠狀動(dòng)脈性心臟病33例，擴(kuò)張型心肌病11例，風(fēng)濕性心臟病17例。隨機(jī)分為4組，每組各20例。各組在性別、年齡、病因和心功能方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予利尿劑、洋地黃類、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI，依那普利）、β受體阻滯劑（美托洛爾）常規(guī)治療3周。安體舒通組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上用安體舒通（40mg，每日一次 ）。氯沙坦組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上用氯沙坦（50mg，每日一次）替代依那普利。聯(lián)合治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用安體舒通（40mg，每日一次 ）和氯沙坦（50mg，每日一次）替代依那普利和美托洛爾。共服用3周。

1.3 心功能指標(biāo)觀察 觀察4組用藥前后心率（HR）、血壓（BP）、臨床心功能變化。并查尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、心電圖、心臟X線片和彩色多普勒超聲心動(dòng)圖。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療后心功能改善2級(jí)為顯效，1級(jí)為有效，無(wú)改善或惡化為無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0軟件進(jìn)行處理，有效率用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；多組間比較用單因素方差分析（one way ANOVA）。

2 結(jié) 果

2.1 4組臨床療效 4組心功能改善顯效率和總有效率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 4組臨床療效比較 例（%）

2.2 4組HR、BP及超聲心動(dòng)圖指標(biāo) 安體舒通組、氯沙坦組和聯(lián)合治療組治療后與治療前比較，HR、BP、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）、每搏輸出量（SV）、心排血量（CO）均有顯著改善（P＜0.05）；三個(gè)藥物組與對(duì)照組治療后比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而聯(lián)合治療組與安體舒通組、氯沙坦組治療后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 4組HR、BP及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較（x±s）

2.3 不良反應(yīng) 聯(lián)合治療組出現(xiàn)1例頭暈乏力，2例體位性低血壓，繼續(xù)用藥或減少劑量后消失，堅(jiān)持全程服完藥物。對(duì)照組有2例頭暈乏力，2例體位性低血壓，5例竇性心動(dòng)過緩。4組治療前后肝功能、腎功能、血糖、血脂、血鉀、血鈉、血氯、血鈣無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

慢性充血性心力衰竭時(shí)，機(jī)體交感神經(jīng)興奮性增加，進(jìn)一步激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），使血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）和醛固酮等活性物質(zhì)分泌增加，通過上述代償保證心臟的正常功能，并保證機(jī)體重要臟器的血液供應(yīng)［1］。但是這種代償也導(dǎo)致心臟負(fù)荷增大，心肌耗氧增加，心肌細(xì)胞損傷，心肌重構(gòu)，最終使心臟功能進(jìn)一步惡化，發(fā)展為嚴(yán)重的心力衰竭。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物通過阻斷血管緊張素Ⅰ型受體（AT1）受體，作用于AngⅡ的受體水平，除阻斷經(jīng)典血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）途徑產(chǎn)生AngⅡ 外，還阻斷非經(jīng)典途徑食糜酶，組織蛋白酶通路產(chǎn)生的AngⅡ，完全抑制AngⅡ的直接縮血管作用，降低外周血管阻力；并且通過抑制醛固酮的分泌，腎小管的水鈉重吸收，使血壓下降。另外，ARB還可以抑制血AngⅡ的促血管平滑肌、心肌細(xì)胞的增殖作用，防止血管壁增厚及心肌肥厚。通過上述機(jī)制，ARB類藥物可以有效改善CHF患者的心臟功能［2］。

CHF的進(jìn)展中RAAS通路過度激活占有十分重要的地位。只有全面阻斷RAAS，才能徹底預(yù)防和消除去AngⅡ、醛固酮的毒性作用，保護(hù)心臟［3］。

RAAS在人體中發(fā)揮調(diào)節(jié)多種生理功能和病理反應(yīng)的重要作用。AngⅡ和醛固酮生成過多，導(dǎo)致各種有害的生物學(xué)后果［4］。因此，采用ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑，阻斷或削弱RAAS的活性，是治療慢性心力衰竭的主要策略之一［5］。

醛固酮有獨(dú)立并且相加于AngⅡ的對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能的不良作用，如引起內(nèi)皮功能異常、血管炎癥和心肌纖維化等。心力衰竭患者長(zhǎng)期使用ACEI時(shí)，一度降低的血漿醛固酮水平常常會(huì)重新升高，出現(xiàn)所謂“醛固酮逃逸現(xiàn)象”。此外，其他途徑如低鈉或促腎上腺皮質(zhì)激素等也能增高醛固酮水平。因此，在ARB基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，有助于進(jìn)一步抑制醛固酮的有害作用。醛固酮受體拮抗劑的適應(yīng)證為嚴(yán)重心力衰竭和心肌梗死后心力衰竭患者，使用時(shí)必須密切監(jiān)測(cè)血鉀和肌酐水平［6］。

本研究可以看出，對(duì)于慢性CHF患者在傳統(tǒng)ACEI、利尿劑、洋地黃治療基礎(chǔ)上加用氯沙坦和安體舒通，以明顯緩解癥狀，改善心臟功能，使LVEF、LVEDV、LVESV、CO等心臟功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，減少中、重度CHF患者的病死率和發(fā)病率。但對(duì)于氯沙坦和安體舒通聯(lián)用時(shí)的適宜劑量，即個(gè)體化治療，是下一步研究的重點(diǎn)。

［1］ 張方寧，李玉明.局部血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素-1在高血壓性心肌肥厚的作用［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2005，26（2）：144-147.

［2］ Regits V，Shag AL，F(xiàn)leck E.Defective myocardial camitine metabolism in congestive heart failure secondary cardiomyopathy and to coronary，hypertensive and balbular heart disease［J］.Am J Cardiol，1990，65：755-760.

［3］ Kantor PF，Lucien A，Kozak R，et al.The antianginal drug trimatazidine shifts cardiol energy metalbolism from fatty acid oxidation to glucose oxidation by inhabiting mitochondrial long chain-3-ketoacy coanzyme a thiolase［J］.Cire Res，2000，86：580-588.

［4］ Devereux R，Alonso D，Lutas E，et al.Echocardiographic assess-ment of left ventricular hypertrophy：Comparison to necropsy findings［J］.Am J Cardiol，1986，57：450-458.

［5］ 孟漢水.卡維地洛治療慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期療效觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2007，5（8）：767-768.

［6］ Schieffer B，Schmidt B.AngiotensinⅡ AT1receptor antagonists：Clinical implications of active metabolites［J］.J Med Chem，2003，4650：2261-2270.