調(diào)節(jié)訓(xùn)練聯(lián)合綜合療法治療兒童高度遠(yuǎn)視性弱視的臨床觀察△

胡甸萍 姚勇 竇紅波 朱靖 孫建初 邵珺

屈光不正是影響兒童視覺(jué)發(fā)育的常見(jiàn)眼病，尤其高度遠(yuǎn)視是導(dǎo)致兒童弱視、低視力及致盲的主要因素［1］。由于弱視和低視力嚴(yán)重影響患者身心的健康發(fā)展，給家庭和社會(huì)增加了沉重負(fù)擔(dān)，因此，臨床對(duì)于高度屈光不正的兒童應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)和治療，有利于提高弱視兒童的視力，改善視功能，降低盲和低視力的發(fā)病率。本研究對(duì)高度遠(yuǎn)視性弱視兒童應(yīng)用眼肌調(diào)節(jié)訓(xùn)練聯(lián)合綜合治療的方法，探討眼肌調(diào)節(jié)訓(xùn)練后的療效以及對(duì)遠(yuǎn)視屈光度的影響。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2009年3月～2011年2月在本院兒童眼科門診就診的高度遠(yuǎn)視性弱視兒童共101例(202眼)，高度遠(yuǎn)視診斷標(biāo)準(zhǔn):遠(yuǎn)視屈光度 ＞ 5.00 DS［2］，弱視標(biāo)準(zhǔn)按1996年4月全國(guó)兒童弱視、斜視防治學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)［3］。分組方法:根據(jù)客觀治療條件分成研究組49例(98眼)，其中男性27例、女性22例;年齡3.6～8歲，平均(5.23±1.09)歲，其中3～4歲20例，5～6歲22例，＞6歲7例;初診時(shí)平均遠(yuǎn)視等效球鏡為(6.95 ±2.09)D，平均視力 0.19 ±0.60。對(duì)照組 52例(104眼)，其中男性26例、女性26例;年齡3～10歲，平均(5.03±1.73歲)，其中3～4歲29例，5～6歲10例，＞6歲13例;初診時(shí)平均遠(yuǎn)視等效球鏡為(7.38 ±2.25)D，平均視力 0.17 ±0.05。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。表1顯示研究組和對(duì)照組分別在3個(gè)不同年齡組的平均年齡，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組年齡層構(gòu)成分布的比較()

表1 兩組年齡層構(gòu)成分布的比較()

年齡(歲)研究組例數(shù) 平均年齡 對(duì)照組例數(shù) 平均年齡 t值 P值3 ～4 20 4.23 ±0.33 29 3.85 ±0.53 2.865 0.0525 ～6 22 5.51 ±0.44 10 5.29 ±0.41 1.316 0.321＞6 7 7.21 ± 0.57 13 7.51 ±1.32 -0.557 0.105合計(jì)49 5.23 ±1.09 52 5.03 ±1.75 0.680 0.495

1.2 方法 入選兒童治療前用1%阿托品滴眼液滴雙眼，2次/d，連續(xù)5～7 d進(jìn)行檢影驗(yàn)光。3周后復(fù)光配鏡，確定矯正視力后進(jìn)行弱視治療。研究組弱視治療:采用臺(tái)灣產(chǎn)的NWJ-003眼內(nèi)外肌訓(xùn)練儀進(jìn)行治療，治療前先根據(jù)患兒的調(diào)節(jié)力和遠(yuǎn)視屈光度配戴不同的凹透鏡，讓患眼注視眼肌訓(xùn)練儀上的視標(biāo)，20 min后啟動(dòng)視標(biāo)從近距離7 cm開始向遠(yuǎn)200 cm的視距往返移動(dòng)進(jìn)行代償功能訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)每2 min遞減-0.50 DS，一直減至-0.50 DS的度數(shù)，訓(xùn)練時(shí)間共90 min。對(duì)于不配合的兒童，訓(xùn)練時(shí)間控制在50 min(即訓(xùn)練時(shí)每5 min遞減-1.00 DS)。眼肌調(diào)節(jié)訓(xùn)練完畢后，再進(jìn)行紅光閃爍、海丁格光刷訓(xùn)練20 min。治療結(jié)束0.5 h檢測(cè)視力。對(duì)照組弱視治療:先給予遮蓋治療，根據(jù)患兒年齡決定遮蓋時(shí)間，一般3～4歲取5∶1，5～6歲取6∶1。采用眼貼將優(yōu)勢(shì)眼全遮蓋6～8 h/d，治療期間根據(jù)視力變化情況調(diào)整遮蓋時(shí)間的比例。增視治療采用后像療法、閃爍光、海丁格光刷以及精細(xì)目力等訓(xùn)練。兩組兒童分別建立病例檔案，定期復(fù)診，治療期1個(gè)月復(fù)診1次，治療滿1年然后3個(gè)月復(fù)診1次。治療1年后再用阿托品滴眼液散瞳進(jìn)行檢影驗(yàn)光，確定治療后的最佳矯正視力和屈光度。比較兩組分別進(jìn)行弱視治療1年后的視力和屈光度。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照1996年全國(guó)兒童弱視、斜視防治學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)弱視治療效果。無(wú)效:視力不變或提高僅1行;進(jìn)步:視力提高2行或2行以上;基本治愈:矯正視力提高至0.9或以上［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組治療前后的治愈率和屈光度的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，年齡和治療前后矯正視力的比較進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力 表2顯示治療前研究組的矯正視力與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.486，P ＞0.05)。治療后研究組的矯正視力明顯高于對(duì)照組，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.238，P＜0.01)。治療前研究組和對(duì)照組3個(gè)年齡組矯正視力的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.659 ，1.341，-1.594;P ＞0.05)。

表2 兩組治療前后矯正視力的比較()

表2 兩組治療前后矯正視力的比較()

注:t值與P值為研究組和對(duì)照組治療后視力的比較

年齡(歲) 研究組眼數(shù) 治療前視力 治療后視力 對(duì)照組眼數(shù) 治療前視力 治療后視力 t值 P值3 ～4 40 0.19 ±0.07 0.74 ±0.21 58 0.17 ±0.06 0.57 ±0.19 4.228 0.0005 ～6 44 0.19 ±0.06 0.80 ±0.21 20 0.17 ±0.05 0.54 ±0.23 4.427 0.000＞6 14 0.17 ±0.06 0.65 ±0.15 26 0.19 ±0.04 0.46 ±0.14 2.346 0.024合計(jì) 98 0.19 ±0.70 0.75 ±0.22 104 0.17 ±0.56 0.54 ±0.20 7.238 0.000

2.2 基本治愈率 表3顯示研究組弱視兒童治療后的基本治愈率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.76，P ＜0.01)，＜6 歲的弱視兒童兩組之間治愈率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.62，P ＜0.01)，而 ＞6 歲的弱視兒童兩組之間治愈率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.32，P ＞0.05)。

表3 兩組治療后基本治愈率的比較［n(%)］

2.3 屈光度 表4顯示研究組和對(duì)照組治療前等效遠(yuǎn)視球鏡的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.407，P＞0.05);治療后兩組等效遠(yuǎn)視球鏡的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.802，P ＜0.01)。治療前研究組和對(duì)照組3個(gè)年齡組等效遠(yuǎn)視球鏡的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.243，1.534，0.223;P ＞0.05)。

表4 兩組不同年齡屈光度的比較()

表4 兩組不同年齡屈光度的比較()

注:t值與P值為研究組和對(duì)照組治療后等效球鏡的比較

年齡(歲) 研究組眼數(shù) 治療前等效球鏡 治療后等效球鏡 對(duì)照組眼數(shù) 治療前等效球鏡 治療后等效球鏡 t值 P值3 ～4 40 6.81 ±1.85 5.71 ±1.79 58 6.65 ±1.98 5.80 ±1.98 -0.243 0.8095 ～6 44 6.31 ±1.82 5.00 ±1.63 20 7.13 ±2.25 6.29 ±1.63 -2.631 0.011＞6 14 9.36 ±1.94 7.84 ±1.93 26 9.22 ±1.77 8.40 ±2.19 -0.809 0.424合計(jì) 98 6.95 ±2.09 5.69 ±1.97 104 7.38 ±2.25 6.55 ±2.33 -1.407 0.016

3 討論

高度遠(yuǎn)視是導(dǎo)致兒童弱視和低視力的原因，主要是兒童眼球的前后軸較短，或者眼球屈光系統(tǒng)的屈光力較弱，使無(wú)限遠(yuǎn)發(fā)出的光在視網(wǎng)膜后成像，因而視網(wǎng)膜像是模糊的［1］。為了看清物體，遠(yuǎn)視眼在看遠(yuǎn)、看近時(shí)都需要使用調(diào)節(jié)或加強(qiáng)調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)是指人眼通過(guò)改變晶狀體的形態(tài)以增強(qiáng)眼的屈光力，使各種不同距離的物像在視網(wǎng)膜上聚焦而得到清晰物像的能力。遠(yuǎn)視眼在看遠(yuǎn)時(shí)，需要通過(guò)睫狀肌的收縮，晶狀體前凸，屈光力增加，焦點(diǎn)前移，從而使遠(yuǎn)物清晰可見(jiàn)。而在看近時(shí)，常需要更大的調(diào)節(jié)，這說(shuō)明遠(yuǎn)視眼與調(diào)節(jié)作用有著極其重要的關(guān)系。輕度遠(yuǎn)視由于調(diào)節(jié)力強(qiáng)，可通過(guò)調(diào)節(jié)來(lái)進(jìn)行代償，遠(yuǎn)視力尚能維持在正常范圍，但調(diào)節(jié)力一旦減退，就出現(xiàn)不同程度的視力減退。因此，遠(yuǎn)視眼的視力取決于調(diào)節(jié)功能的強(qiáng)弱［4］。

臨床對(duì)于高度遠(yuǎn)視性弱視的治療，首先進(jìn)行準(zhǔn)確的檢影驗(yàn)光、配戴合適的矯正眼鏡。傳統(tǒng)的遮蓋是治療弱視的重要手段，可消除優(yōu)勢(shì)眼對(duì)弱視眼的抑制作用。增視治療的作用是利用閃爍光療法、海丁格光刷等三色光交替閃爍刺激，激活視覺(jué)系統(tǒng)，促進(jìn)視覺(jué)發(fā)育，以達(dá)到提高視力的目的。上述綜合治療是一種有效的方法，雖然患高度遠(yuǎn)視的大部分兒童通過(guò)這些治療可取得較好的療效，但還是有一些兒童經(jīng)長(zhǎng)期治療，遠(yuǎn)視屈光度仍持高不下，眼軸變化不明顯，甚至矯正視力無(wú)明顯提高。雖然從理論上講，遠(yuǎn)視眼的調(diào)節(jié)能力應(yīng)該比近視眼高，但是，高度遠(yuǎn)視兒童長(zhǎng)期視近負(fù)荷的增加反而會(huì)影響眼肌的調(diào)節(jié)功能。有研究［4］認(rèn)為，患高度遠(yuǎn)視的兒童，睫狀肌已長(zhǎng)期適應(yīng)于一定緊張狀態(tài)而不易一下全部放松，肌肉代償性肥大，所以對(duì)于這些兒童還是需要睫狀肌的訓(xùn)練來(lái)增強(qiáng)調(diào)節(jié)功能。本研究對(duì)高度遠(yuǎn)視性弱視兒童采用眼肌調(diào)節(jié)訓(xùn)練聯(lián)合綜合治療，目的是觀察調(diào)節(jié)訓(xùn)練對(duì)高度遠(yuǎn)視兒童屈光狀態(tài)和療效的影響。

眼內(nèi)外肌調(diào)節(jié)訓(xùn)練主要具備遠(yuǎn)點(diǎn)與近點(diǎn)雙極化訓(xùn)練的作用，遠(yuǎn)點(diǎn)訓(xùn)練是做眼外肌分開訓(xùn)練。當(dāng)視標(biāo)由近到遠(yuǎn)時(shí)，進(jìn)行睫狀肌松弛性訓(xùn)練，緩解睫狀肌的疲勞，提高睫狀肌調(diào)節(jié)的靈活度［5］。近點(diǎn)訓(xùn)練是做調(diào)節(jié)和輻奏訓(xùn)練，在高凹鏡的作用下將視標(biāo)由遠(yuǎn)到近的模糊臨界點(diǎn)時(shí)，使患兒集中全身精力凝視視標(biāo)中“+”點(diǎn)直至模糊。這一過(guò)程是訓(xùn)練腦控制睫狀肌對(duì)幅度的調(diào)節(jié)能力，開發(fā)睫狀肌的調(diào)節(jié)潛能。在調(diào)節(jié)活動(dòng)中借助晶狀體的可塑性，通過(guò)睫狀肌的收縮或松弛使晶狀體形狀發(fā)生一定的改變。目的是增加眼內(nèi)肌的調(diào)節(jié)力，使晶狀體變凸變薄，從而改變屈光度，使看遠(yuǎn)或看近時(shí)眼球聚光的焦點(diǎn)都能準(zhǔn)確地落在視網(wǎng)膜上［6］。

通過(guò)研究，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)調(diào)節(jié)訓(xùn)練的兒童，視力提高的程度和療效均優(yōu)于對(duì)照組，而且遠(yuǎn)視屈光度下降的程度較對(duì)照組明顯。從治療結(jié)果統(tǒng)計(jì)表的數(shù)據(jù)來(lái)看，研究組的有效率(98/98)明顯高于對(duì)照組(87/104)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，尤其是5～6歲組的弱視兒童與對(duì)照組同年齡組比較療效更為顯著。我們認(rèn)為這種治療結(jié)果主要與以下幾個(gè)因素有關(guān)。①調(diào)節(jié)效應(yīng):高凹鏡使晶狀體產(chǎn)生高能力的調(diào)節(jié)效應(yīng)，將圖像成像于視網(wǎng)膜上，使視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞產(chǎn)生記憶，通過(guò)大腦產(chǎn)生大腦神經(jīng)統(tǒng)合記憶使視力增加。②累積效應(yīng):近遠(yuǎn)代償功能無(wú)數(shù)次眼內(nèi)肌調(diào)節(jié)的累積效應(yīng)，最終能導(dǎo)致眼的結(jié)構(gòu)性改變，同時(shí)能提高眼外肌內(nèi)外旋的旋轉(zhuǎn)功能，促使眼球的發(fā)育使眼軸長(zhǎng)度增長(zhǎng)［7］，改變遠(yuǎn)視眼的屈光度，修正雙眼的聚焦點(diǎn)。③視覺(jué)刺激:通過(guò)紅色濾光、閃爍光療法、海丁格光刷的刺激起到一個(gè)聯(lián)動(dòng)的作用，使短時(shí)間內(nèi)給予足夠的視覺(jué)刺激以激活視覺(jué)系統(tǒng)，促進(jìn)視覺(jué)發(fā)育以提高療效，縮短療程。④年齡因素:6歲前是視覺(jué)系統(tǒng)不斷形成的發(fā)育期，弱視兒童通過(guò)反復(fù)適宜的視覺(jué)刺激和強(qiáng)化，能促進(jìn)外側(cè)膝狀體及視中樞皮質(zhì)的發(fā)育使雙眼視功能逐漸完善，因此，6歲前弱視兒童的療效優(yōu)于6歲以上的兒童。⑤治療環(huán)境:為患兒營(yíng)造和提供一個(gè)集體治療的良好環(huán)境，使眾多弱視患兒都能耐心地投入到這良好的治療氛圍中去，在多種治療儀器共同治療的同時(shí)創(chuàng)造活潑、和諧的治療氛圍，有助于消除患兒枯燥和厭煩情緒，從而提高治愈率［8］。

綜上所述，高度遠(yuǎn)視性弱視的療效與患兒的年齡和營(yíng)造良好的治療氛圍有一定的關(guān)系，更主要與眼肌的調(diào)節(jié)和視覺(jué)刺激有密切的關(guān)系。本研究對(duì)高度遠(yuǎn)視性弱視兒童采用眼肌調(diào)節(jié)訓(xùn)練聯(lián)合綜合療法，目的是通過(guò)高調(diào)節(jié)的作用能激發(fā)睫狀肌的調(diào)節(jié)潛能，改變屈光狀態(tài)，使視網(wǎng)膜能得到清晰的成像，而且視網(wǎng)膜成像越清晰，越能促進(jìn)對(duì)高空間頻率敏感細(xì)胞的興奮，減少持續(xù)通道功能抑制，促進(jìn)眼球發(fā)育，完成視覺(jué)發(fā)育屈光正常化過(guò)程［9］。也就說(shuō)通過(guò)調(diào)節(jié)訓(xùn)練來(lái)進(jìn)一步提升調(diào)節(jié)質(zhì)量，使晶狀體補(bǔ)償能力的增強(qiáng)來(lái)達(dá)到提升視網(wǎng)膜成像質(zhì)量，顯著改善視力的目的［10］。同時(shí)在閃爍光、海丁格光刷刺激的聯(lián)動(dòng)作用下激活視覺(jué)系統(tǒng)，促進(jìn)視覺(jué)發(fā)育以提高療效，縮短療程。

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