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    ORK-CAM角膜像差引導(dǎo)的LASIK治療高度散光的臨床評(píng)價(jià)

    2012-11-01 03:08:52姚達(dá)強(qiáng)沙翔垠李林葉翠玉丁宇虹劉詠儀李玥瑤
    中國(guó)眼耳鼻喉科雜志 2012年6期
    關(guān)鍵詞:球差準(zhǔn)分子散光

    姚達(dá)強(qiáng) 沙翔垠 李林 葉翠玉 丁宇虹 劉詠儀 李玥瑤

    傳統(tǒng)準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis,LASIK)治療屈光不正的切削方式改變了角膜的非球面特性,術(shù)后球差增大、視覺質(zhì)量下降,已有許多學(xué)者[1-2]對(duì)如何減少術(shù)后球差,如何盡可能使術(shù)后Q值不發(fā)生改變等問題進(jìn)行了研究。ORKCAM(Optimized Refractive Keratectomy-Custom Ablation Manager)切削系統(tǒng)主要是通過角膜波前引導(dǎo)和非球面切削補(bǔ)償?shù)墓δ?,使LASIK術(shù)后減少角膜波前像差(包括Q值)增加,我們?cè)趯?duì)近視散光的治療應(yīng)用中已取得了良好的臨床效果[3],而其對(duì)高度近視性散光的治療也同樣有很好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 資料 按隨機(jī)原則選擇近視性高度散光(驗(yàn)光度數(shù)和軸向與角膜地形圖數(shù)據(jù)大致相同)(散光度數(shù)≥2.00 D),等值球鏡度≤8.00 D的患者進(jìn)行ORKCAM治療和傳統(tǒng)LASIK治療。ORK-CAM組為39例(53眼),其中男性17例(22眼)、女性22例(31眼);年齡19~38歲,平均26.2歲。傳統(tǒng)LASIK組為28例(36眼),其中男性14例(18眼)、女性14例(18眼);年齡18~39歲,平均26.1歲。兩組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。

    1.2 方法

    1.2.1 檢查方法 術(shù)前行視力、擴(kuò)瞳驗(yàn)光、眼壓、角膜厚度、角膜地形圖、眼底以及裂隙燈顯微鏡下測(cè)量暗處瞳孔直徑、對(duì)比敏感度等檢查。角膜地形圖數(shù)據(jù)采集包括:角膜曲率、非球面系數(shù)Q值、慧差、球差等。對(duì)比敏感度使用CSV-1000E型測(cè)試燈箱(美國(guó)Vector Vision公司)測(cè)量。測(cè)試距離為2.5 m,測(cè)試時(shí)佩戴主覺驗(yàn)光后的矯正鏡,測(cè)試視標(biāo)的空間頻率為3、6、12、18周/度。

    1.2.2 手術(shù)方法 機(jī)型采用德國(guó)SCHWIND ESIRIS小光斑飛點(diǎn)掃描式準(zhǔn)分子激光機(jī),光斑直徑約0.8 mm,掃描頻率200 Hz,紅外線眼球自動(dòng)跟蹤頻率330 Hz,SCHWIND ORK-CAM切削軟件和法國(guó)Moria M2電動(dòng)旋轉(zhuǎn)自動(dòng)微型角膜板層刀。角膜瓣的位置均位于角膜上方12:00位置,光學(xué)區(qū)大小根據(jù)暗室瞳孔直徑選擇5.75 mm、6.0 mm、6.25 mm、6.5 mm,ORK-CAM 組對(duì)應(yīng)施行手術(shù)眼數(shù)分別為5、4、6、38眼;LASIK組為2、4、3、27 眼。LASIK 組過度區(qū)為 0.5 mm,ORK-CAM 組過度區(qū)由軟件自動(dòng)生成,其總切削直徑為8 mm。ORK-CAM組進(jìn)行ORK程序的非球面切削,LASIK組進(jìn)行LASIK程序的球面切削。術(shù)畢滴妥布霉素地塞米松滴眼液,戴透明眼罩。術(shù)后第1天開始用氟甲脫氧潑尼松龍滴眼液,4次/d,持續(xù)1個(gè)月。

    1.2.3 觀察與隨訪 術(shù)后第1、7天及第1、3、6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查,觀察兩組手術(shù)前后視力、屈光度、慧差與球差、Q值和對(duì)比敏感度等情況。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS15.0軟件,計(jì)量資料用t檢驗(yàn)分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 屈光度比較 ORK-CAM組和LASIK組手術(shù)前球鏡度數(shù)分別為(-4.23±1.31)D(-1.00~-5.75 D)和(-4.42 ±1.58)D(-1.25 ~ -5.25 D),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);柱鏡度數(shù)為(-2.50±0.52)D(-2.00 ~ - 3.00 D)和(- 2.49 ± 0.47)D(-2.00~ -3.25 D),兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05);手術(shù)后球鏡度數(shù)分別為(-0.14 ±0.76)D(-0.50 ~ +1.00 D)和(-0.12 ±0.82)D(-0.75 ~+0.75 D),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05);柱鏡度數(shù)分別為(-0.51 ±0.63)D(-1.00 ~ +1.25 D)和(-0.98±1.21)D(-1.75 ~ +1.50 D),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。各相應(yīng)組別的比較,只有手術(shù)后柱鏡度數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即ORK-CAM組矯正散光效果更好。

    2.2 視力比較 ORK-CAM組和LASIK組術(shù)前最佳矯正視力分別為 0.96±0.19和 0.98±0.19(P >0.05);術(shù)后分別為 0.99 ±0.16 和 0.99 ±0.17(P >0.05),裸眼視力≥1.0者分別占81%和 80%(P>0.05),兩組術(shù)后裸眼視力較術(shù)前最佳矯正視力均有所增加,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.3 角膜高階像差比較

    2.3.1 慧差 ORK-CAM組手術(shù)前后分別為(0.29±0.17)μm 和(0.33 ±0.15)μm,術(shù)后慧差有所增加,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而 LASIK組分別為(0.29 ±0.13)μm 和(0.42 ±0.27)μm,術(shù)后慧差較術(shù)前明顯增加(P <0.05)。

    2.3.2 球差 ORK-CAM組手術(shù)前后分別為(0.28±0.10)μm 和(0.51 ±0.24)μm(P <0.05),LASIK 組分別為(0.30 ± 0.11)μm 和(0.92 ± 0.32)μm(P <0.01)。兩組術(shù)后球差與術(shù)前相比均有增加,而LASIK組增加更為明顯。

    2.3.3 Q值比較 ORK-CAM組手術(shù)前后分別為-0.23 ±0.10 和 0.55 ±0.34(P <0.05),LASIK 組分別為 -0.24 ±0.11 和 1.17 ±1.23(P <0.001),兩組術(shù)后Q值與術(shù)前相比均有改變,LASIK組的Q值改變更加明顯。

    2.3.4 對(duì)比敏感度比較(表1)ORK-CAM組1個(gè)月時(shí)對(duì)比敏感度恢復(fù)到術(shù)前水平,而LASIK組3個(gè)月時(shí)才接近術(shù)前水平。術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月兩組對(duì)比敏感度變化不明顯。

    表1 ORK-CAM組和LASIK組手術(shù)前后無眩光對(duì)比敏感度的比較()

    表1 ORK-CAM組和LASIK組手術(shù)前后無眩光對(duì)比敏感度的比較()

    空間頻率3.0 c/d 6.0 c/d 12.0 c/d 18.0 c/d ORK-CAM 術(shù)前組別 時(shí)間1.52 ±0.16 1.78 ±0.10 1.41 ±0.10 0.91 ±0.09術(shù)后1 個(gè)月 1.50 ±0.09 1.76 ±0.09 1.33 ±0.15 0.92 ±0.15術(shù)后3 個(gè)月 1.51 ±0.11 1.79 ±0.13 1.32 ±0.13 0.91 ±0.11術(shù)后6 個(gè)月 1.51 ±0.14 1.78 ±0.12 1.34 ±0.11 0.91 ±0.11 LASIK 術(shù)前 1.52 ±0.18 1.79 ±0.14 1.42 ±0.11 0.92 ±0.15術(shù)后1 個(gè)月 1.47 ±0.10 1.71 ±0.09 1.30 ±0.12 0.82 ±0.12術(shù)后3 個(gè)月 1.50 ±0.12 1.78 ±0.16 1.31 ±0.17 0.90 ±0.12術(shù)后6個(gè)月1.51 ±0.16 1.78 ±0.15 1.31 ±0.10 0.90 ±0.14

    3 討論

    傳統(tǒng)LASIK術(shù)后經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)視覺質(zhì)量的問題,如夜間視力變差、視敏度的下降、眩光、單眼復(fù)視等。這是因?yàn)閭鹘y(tǒng)切削模式只能消除人眼的低階像差,而激光手術(shù)本身會(huì)引起眼球的高階像差增加,術(shù)后高階像差的增加是造成這些癥狀的主要原因[4]。而且切削深度越大,引起高階像差越大,增加的各像差項(xiàng)中以慧差和球差的增加為主[5]。因此,如何提高患者準(zhǔn)分子激光術(shù)后的視覺質(zhì)量已成為角膜屈光手術(shù)研究的重點(diǎn)。

    隨著波前像差技術(shù)在眼科屈光和視光學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用,目前的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn):波前像差或角膜地形圖引導(dǎo)的個(gè)性化角膜切削可通過矯正低階像差(如近視、遠(yuǎn)視、散光等)的同時(shí),還能減少術(shù)后高階像差(如球差、慧差、三葉草等)的增加來提高患者術(shù)后視覺質(zhì)量,也就是說將波面像差,或角膜地形圖像差經(jīng)數(shù)學(xué)公式轉(zhuǎn)化成適當(dāng)?shù)募す馇邢髂J胶?,使用飛點(diǎn)掃描(如機(jī)型Esiris)或者大小光斑(如機(jī)型Zyoptix)切削的準(zhǔn)分子激光進(jìn)行角膜切削。與傳統(tǒng)的準(zhǔn)分子激光術(shù)后高階像差增大10倍以上相比,個(gè)性化角膜切削可減少40%的高階像差[6]。所以,如何成功地實(shí)現(xiàn)個(gè)性化角膜切削又是目前眼科視光學(xué)界的另一個(gè)重要研究熱點(diǎn)。

    近年來,關(guān)于個(gè)性化角膜切削是應(yīng)用全眼球波前像差引導(dǎo)還是應(yīng)用角膜波前像差引導(dǎo)LASIK存在爭(zhēng)議。人全眼球波前像差主要由以下幾種原因造成:角膜和晶狀體的表面不理想,其表面曲度存在局部偏差;角膜與晶狀體、玻璃體不同軸;角膜和晶狀體以及玻璃體的內(nèi)含物質(zhì)不均勻,使折射率有局部偏差。因此理論上,能把人眼全眼球的波前像差完全矯正,人眼的視覺質(zhì)量將大幅提高。但是因?yàn)槿矍虿ㄇ跋癫罘治鲚^為復(fù)雜,而且多種因素,如年齡、調(diào)節(jié)、瞳孔直徑、淚膜的穩(wěn)定性等可以影響其測(cè)量的精確性,因此其引導(dǎo)的個(gè)性化切削效果并不穩(wěn)定。而角膜波前像差引導(dǎo)LASIK較全眼球波前像差引導(dǎo)LASIK更有優(yōu)勢(shì),如角膜波面像差占全眼像差的絕大部分(80%以上),同時(shí),角膜波面像差采集時(shí)不受調(diào)節(jié)、瞳孔大小等可變因素影響,數(shù)據(jù)采集容易,重復(fù)性好。臨床應(yīng)用已表明由角膜地形圖引導(dǎo)的個(gè)性化切削不僅能有效地治療低階和高階像差,而且對(duì)極度不規(guī)則的角膜進(jìn)行切削可取得良好的治療效果[7-8]。

    ORK-CAM軟件是Schwind公司研發(fā)的應(yīng)用于Esiris準(zhǔn)分子激光機(jī)型上的角膜地形圖引導(dǎo)的個(gè)體化切削軟件,其優(yōu)點(diǎn)是:具有波陣面優(yōu)化和非球面切削的功能,既能消除角膜波前像差,又能保持角膜原有非球面的特性,并且可根據(jù)角膜波前像差以及需要治療的球鏡、柱鏡的度數(shù)等參數(shù),計(jì)算出最優(yōu)化的切削方案,使切削更合理和更節(jié)省角膜組織。有許多學(xué)者[3,9-10]應(yīng)用ORK-CAM治療近視和高度不規(guī)則散光取得了良好的效果。我們?cè)诒狙芯恐袘?yīng)用ORK-CAM治療高度散光的結(jié)果也令人鼓舞。本研究表明:ORK-CAM組和LASIK組比較,術(shù)后裸眼視力和屈光度中球鏡度數(shù)差別不明顯,但柱鏡數(shù)度則有差別,分別為(-0.51±0.63)D 和(-0.98±1.21)D,表明 ORK-CAM 組矯正散光效果更好(P <0.01),這與以往的研究[9-10]結(jié)果相一致。本研究還提示:兩組手術(shù)后慧差、球差和Q值等均有增加,但ORK-CAM組增加幅度較小。與視覺質(zhì)量密切相關(guān)的指標(biāo)對(duì)比敏感度的比較中,ORKCAM組較LASIK組恢復(fù)更快,由此證明ORK-CAM角膜個(gè)性化切削軟件更加優(yōu)勝。我們?cè)谂R床觀察中發(fā)現(xiàn),通過ORK-CAM切削的角膜基質(zhì)激光創(chuàng)面遠(yuǎn)遠(yuǎn)比傳統(tǒng)LASIK的激光創(chuàng)面要光滑,這一點(diǎn)充分體現(xiàn)了飛點(diǎn)掃描模式的優(yōu)越性。此外,我們?cè)谠O(shè)置激光切削直徑時(shí),盡可能明顯大于患者暗室瞳孔的直徑,以減少激光術(shù)后的眩光現(xiàn)象。兩組的切削直徑多為6.5 mm,但是LASIK組的切削過渡區(qū)通常為0.5 mm,也就是說最大的切削直徑為7.0 mm;而ORK-CAM組的過渡區(qū)由軟件生成,總切削直徑達(dá)到8.0 mm。有研究[11]表明,切削范圍越大,術(shù)后高階像差或者高階像差的某些項(xiàng)越小;切削區(qū)域越小、切削深度越大,則術(shù)后角膜平緩漸進(jìn)性越差,這是導(dǎo)致球差、慧差等增加的主要原因。由此可見,ORK-CAM的切削方式更加合理和更加先進(jìn)。

    然而研究也表明,即使應(yīng)用了角膜個(gè)性化切削,也不能改變LASIK術(shù)后慧差、球差和Q值等增加的事實(shí)。其原因除了上述所說的與切削直徑和切削深度有關(guān)外,還可能是與手術(shù)制瓣、術(shù)中角膜基質(zhì)的水和狀態(tài)、眼球的旋轉(zhuǎn)、亞臨床型偏中心切削及術(shù)后的愈合過程生物力學(xué)的變化有關(guān)。此外,雖然ORK-CAM可以計(jì)算出最優(yōu)化的切削方案,使切削更合理和更節(jié)省角膜組織,但其仍然較傳統(tǒng)切削消耗更多角膜組織,切削時(shí)間更長(zhǎng),因而我們?cè)诒狙芯恐羞x取的屈光度為等值球鏡度≤8.00 D,否則會(huì)因切削度數(shù)太高所耗費(fèi)的時(shí)間過長(zhǎng)和消融角膜厚度過多,造成術(shù)后屈光度的誤差過大,因此在臨床應(yīng)用中必須注意這些問題。另外,在應(yīng)用ORK-CAM時(shí),必須使用角膜地形圖儀準(zhǔn)確地測(cè)量角膜厚度與前表面的曲率,選擇最佳測(cè)量圖進(jìn)行像差分析,輸入患者的矯正度數(shù)及矯正值,這樣才能提高準(zhǔn)分子激光個(gè)性化切削的準(zhǔn)確性。

    綜上所述,盡管 ORK-CAM未必最完美,但由ORK-CAM角膜波前像差引導(dǎo)的個(gè)性化LASIK治療近視性高度散光與傳統(tǒng)LASIK相比較,前者術(shù)后像差增加更少、視覺質(zhì)量更好。

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