腺樣體肥大手術(shù)切除后兒童認(rèn)知能力變化的臨床觀察△

鄭華平 周詳

腺樣體肥大為腺樣體的病理性增生，多見(jiàn)于兒童，可引起鼾癥、鼻竇炎、中耳炎等多種疾病，對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育也具有一定影響。腺樣體切除手術(shù)是有效、安全的治療方法之一。有關(guān)腺樣體肥大影響兒童體格及智力發(fā)育早有報(bào)道，然而，針對(duì)腺樣體切除術(shù)后兒童體格發(fā)育及認(rèn)知能力變化的研究少見(jiàn)。本研究應(yīng)用韋氏兒童智力量表(Wechsler intelligence scale for children-Ⅳ，WISC-Ⅳ)來(lái)探討腺樣體肥大對(duì)兒童認(rèn)知能力的影響及腺樣體肥大手術(shù)切除后兒童認(rèn)知能力的變化。

1 資料與方法

1.1 資料 腺樣體肥大組:選取2010年3～8月就診于本院并被確診為腺樣體肥大或腺樣體伴扁桃體肥大住院待手術(shù)患者共30例，其中男性21例、女性9例;年齡6～12歲，平均(8.41±2.02)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):①病程＞2年，具有睡眠打鼾、鼻堵塞、張口呼吸、鼻咽部不適、腺樣體面容等典型癥狀;②鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)腺樣體占后鼻孔截面積的比例50%以上［1］;③鼻咽側(cè)位X線片:以腺樣體最突出點(diǎn)至顱底骨面的垂直距離為腺樣體的厚度(A)，以硬腭后端至翼板與顱底交點(diǎn)間的距離為鼻咽腔寬度(N)，兩者比例在0.7以上［2］。排除標(biāo)準(zhǔn):先天性發(fā)育異常;后鼻孔占位性病變?nèi)绾蟊强紫⑷?、鼻咽纖維血管瘤者;腺樣體或扁桃體切除手術(shù)史者;近6個(gè)月曾接受過(guò)韋氏智力測(cè)試或相關(guān)心理學(xué)評(píng)估者。健康對(duì)照組:選擇年齡、性別及地區(qū)匹配的健康兒童27例，無(wú)鼻阻塞、睡眠打鼾、鼻咽部不適等癥狀，鼻內(nèi)鏡檢查無(wú)腺樣體肥大，其中男性19例、女性8例;年齡6歲3個(gè)月～12歲，平均(7.89±1.74)歲。兩組間年齡、性別等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 耳鼻喉科一般檢查:對(duì)所有研究對(duì)象行前鼻鏡、口腔及咽部檢查。對(duì)腺樣體肥大的患者行經(jīng)口鼻內(nèi)鏡腺樣體切除術(shù)。韋氏智力測(cè)試(術(shù)前及術(shù)后半年):腺樣體肥大組術(shù)前選擇就診當(dāng)天或入院后3 d內(nèi)，對(duì)照組測(cè)評(píng)在體檢期間進(jìn)行。術(shù)后半年，對(duì)兩組分別測(cè)試。所有測(cè)試均由經(jīng)過(guò)心理測(cè)量專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師完成。采用WISC-IV，分別獲得積木、類(lèi)同、背數(shù)等10個(gè)分測(cè)驗(yàn)原始分?jǐn)?shù)，計(jì)算言語(yǔ)理解指數(shù)(verbal comprehension index，VCI)、知覺(jué)推理指數(shù)(perceptual reasoning index，PRI)、工作記憶指數(shù)(working memory index，WMI)、加工速度指數(shù)(processing speed index，PSI)各合成分?jǐn)?shù)和總智商(或稱(chēng)全量表智商，F(xiàn)ull Scale IQ，F(xiàn)SIQ)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 實(shí)驗(yàn)前后差值數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;兩樣本均數(shù)差異的顯著性檢驗(yàn)采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，各組治療前后采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)。均以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上數(shù)據(jù)均以SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

腺樣體肥大患兒的各合成分?jǐn)?shù)及總智商與健康對(duì)照組比較均下降，其中VCI、PRI及FSIQ與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)(表1)。

表1 腺樣體肥大組手術(shù)前與正常組WISC-Ⅳ測(cè)驗(yàn)結(jié)果比較()

表1 腺樣體肥大組手術(shù)前與正常組WISC-Ⅳ測(cè)驗(yàn)結(jié)果比較()

項(xiàng)目 腺樣體肥大組 健康對(duì)照組 t值 P值VCI 80.93 ±10.80 98.78 ±13.44 -4.392 ＜0.01 PRI 84.93 ±13.11 99.37 ±10.93 -3.448 ＜0.01 WMI 91.13 ±10.49 95.89 ±13.00 -0.914 ＞0.05 PSI 85.27 ±12.17 91.04 ±10.76 -0.617 ＞0.05 FSIQ 81.90 ±8.97 95.56 ±7.05 -4.644 ＜0.01

腺樣體切除術(shù)后半年，腺樣體肥大組患兒WISC-Ⅳ各合成分?jǐn)?shù)均有提高，與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表2)。

表2 腺樣體肥大組手術(shù)前后WISC-Ⅳ測(cè)驗(yàn)結(jié)果比較()

表2 腺樣體肥大組手術(shù)前后WISC-Ⅳ測(cè)驗(yàn)結(jié)果比較()

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后半年 t值 P值VCI 80.93 ±10.80 85.33 ±9.52 1.674 ＞0.05 PRI 84.93 ±13.11 89.33 ±11.02 1.408 ＞0.05 WMI 91.13 ±10.49 93.23 ±9.99 0.794 ＞0.05 PSI 85.27 ±12.17 89.23 ±11.23 1.278 ＞0.05 FSIQ 81.90 ±8.97 85.97 ±8.40 1.812 ＞0.05

腺樣體肥大組各合成分?jǐn)?shù)有明顯提高，前后測(cè)量結(jié)果差值與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);FSIQ的差值與正常對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表3)。

表3 腺樣體肥大組手術(shù)前后WISC-Ⅳ測(cè)驗(yàn)結(jié)果差值與正常組之前后差值比較()

表3 腺樣體肥大組手術(shù)前后WISC-Ⅳ測(cè)驗(yàn)結(jié)果差值與正常組之前后差值比較()

項(xiàng)目 腺樣體肥大組 正常對(duì)照組 t值 P值VCI 3.63 ±4.79 0.81 ±8.63 1.544 ＞0.05 PRI 4.73 ±6.93 -0.11 ±12.54 1.829 ＞0.05 WMI 2.10 ±7.08 -0.74 ± 4.79 1.417 ＞0.05 PSI 3.97 ±6.96 3.26 ±11.50 0.284 ＞0.05 FSIQ 3.87 ±4.79 0.52 ±5.85 2.523 ＜0.05

3 討論

腺樣體又稱(chēng)咽扁桃體、增殖體，是人體的免疫器官。它含有各個(gè)發(fā)育階段的淋巴細(xì)胞，既有體液免疫作用，也有細(xì)胞免疫作用［3］。若長(zhǎng)期遭受某些刺激，淋巴組織反應(yīng)性增生而體積增大，臨床表現(xiàn)腺樣體肥大。國(guó)外研究證實(shí)腺樣體肥大并非鼻咽部局灶性病變，而是包括呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和神經(jīng)精神異常在內(nèi)的全身性疾?。?］。

認(rèn)知能力是人腦高級(jí)智能活動(dòng)的基礎(chǔ)。韋氏智力測(cè)試是一項(xiàng)使用廣泛、內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臏y(cè)量工具，所得的結(jié)果能夠從多個(gè)方面反映兒童的認(rèn)知水平［5］，第四版結(jié)合了最新的認(rèn)知理論，F(xiàn)SIQ用以描述兒童的總體認(rèn)知能力，但使用它來(lái)探討和分析腺樣體肥大兒童的認(rèn)知能力報(bào)道鮮見(jiàn)。

本研究結(jié)果顯示，腺樣體肥大患兒總體認(rèn)知能力顯著低于正常對(duì)照組，在VCI和PRI兩個(gè)方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明，腺樣體肥大兒童對(duì)兒童認(rèn)知能力發(fā)育存在不利影響，主要表現(xiàn)在兒童解決言語(yǔ)問(wèn)題的能力、概念形成、分析概括能力以及抽象思維能力等方面。相對(duì)于手術(shù)前，腺樣體切除術(shù)后半年，腺樣體肥大組患兒WISC-Ⅳ多數(shù)分測(cè)驗(yàn)及合成分?jǐn)?shù)均有提高，雖然有改善趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本次研究觀察時(shí)間較短，而神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間有關(guān)，也有可能與本次研究納入病例數(shù)較少有關(guān)。另外，同期對(duì)照組各部分分測(cè)驗(yàn)亦有改善，考慮到半年來(lái)受試者的知識(shí)積累與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有進(jìn)一步完善的可能，故本試驗(yàn)進(jìn)一步分析兩組前后兩次測(cè)量結(jié)果差值。對(duì)比顯示，F(xiàn)SIQ的差值與正常對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腺樣體肥大組各合成分?jǐn)?shù)的增長(zhǎng)幅度比正常對(duì)照組增長(zhǎng)幅度明顯大，盡管未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，卻從一定程度說(shuō)明腺樣體肥大患者認(rèn)知功能改善與手術(shù)切除肥大的腺樣體從而解除了呼吸道阻塞有關(guān)。在WISC-Ⅳ中，VCI的測(cè)量得分與被試的學(xué)習(xí)能力等方面有關(guān)。PRI涉及空間知覺(jué)、視覺(jué)組織以及邏輯推理等對(duì)非言語(yǔ)信息進(jìn)行概括、分析的抽象思維能力。WMI主要測(cè)量?jī)和亩虝r(shí)記憶、對(duì)外來(lái)信息的存儲(chǔ)和加工以及輸出信息的能力。PSI測(cè)量?jī)和幚砗?jiǎn)單而有規(guī)律的信息的速度和準(zhǔn)確度以及書(shū)寫(xiě)能力等。結(jié)果表明，腺樣體肥大切除術(shù)后半年，患兒的總體認(rèn)知能力開(kāi)始有了較大的提高，表現(xiàn)在學(xué)習(xí)能力、抽象思維能力、及時(shí)準(zhǔn)確地處理信息的能力及輸出信息能力等多方面。盡管患兒神經(jīng)認(rèn)知功能與正常兒童仍存在一定差距，但是提示部分已出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。本次研究與 Kurnatowski等［6］的研究結(jié)果一致。

本次研究采納病例均具有不同程度打鼾、張口呼吸、鼻阻塞等癥狀。有學(xué)者認(rèn)為，打鼾引起睡眠不足，可引起疲勞、激惹等情緒改變，以及思維紊亂，記憶力下降，甚至抵抗力低下，累及兒童的認(rèn)知功能及行為異常［7］;缺氧可能是患兒認(rèn)知功能損害的機(jī)制之一，因由腺樣體肥大引起的呼吸暫?？赡軐?dǎo)致腦部缺氧，進(jìn)而引起兒童體格、智力等發(fā)育遲緩［6］。另外，胰島素樣生長(zhǎng)因子I水平降低可能是認(rèn)知功能障礙的分子機(jī)制之一［8］。

通過(guò)對(duì)腺樣體肥大兒童手術(shù)前后認(rèn)知能力的評(píng)估，我們發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大對(duì)兒童認(rèn)知能力有一定的影響，通過(guò)腺樣體切除術(shù)，患兒神經(jīng)認(rèn)知缺陷有望逆轉(zhuǎn)。不足之處，本次研究所納入病例有限，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大病例，并需進(jìn)行更長(zhǎng)期的觀察。但是，從另一方面，該研究結(jié)果可能有助于幫助臨床醫(yī)師在遇到該問(wèn)題時(shí)對(duì)患兒做出手術(shù)與否的決定，也有助于家長(zhǎng)、教師及臨床醫(yī)師通過(guò)提供恰當(dāng)?shù)闹委熀驼J(rèn)知刺激促進(jìn)兒童發(fā)育。

［1］李源，周兵.實(shí)用鼻內(nèi)鏡外科學(xué)技術(shù)及應(yīng)用［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:268.

［2］馬軍.鼻咽部側(cè)位X線片對(duì)兒童腺樣體肥大的診斷價(jià)值［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10(8):62-63.

［3］李永奇，李源.腺樣體切除術(shù)與兒童中耳炎［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)·耳鼻咽喉科分冊(cè)，2001，25(3):138.

［4］Antoniw F，Aksenow M ，Antoniv TV ，et al.A new outlook on adenoid hypertrophy:adenoids or adenoid disease［J］.Vestn Otorinolaringol，2004，(4):23-24.

［5］張厚粲.韋氏兒童智力量表第四版(WISC-Ⅳ)中文版的修訂［J］.心理科學(xué)，2009，27(5):1177-1179.

［6］Kurnatowski P，Putyński L，Lapienis M，et al.Neurocognitive abilities in children with adenotonsillar hypertrophy［J］.Pediatr Otorhinolaryngol，2006，70(3):419-24.

［7］田英，李娜，孫貴，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對(duì)兒童體格生長(zhǎng)和心理行為發(fā)育的影響［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22(23):1063-1067.

［8］Gaultier C.Obstructive sleep apnea syndrome and genetics［J］.Rev Neurol(Paris)，2003，159(11Suppl):98-101.