一期手術治療先天性尿道下裂

何明厚，劉君華 (黑龍江省森工總醫(yī)院:.小兒外科;.耳鼻喉科，黑龍江 哈爾濱 50040)

先天性尿道下裂是小兒外科常見的先天性畸形，發(fā)病率為4%～8%，且近年來有上升趨勢。目前，對尿道下裂的病因認識有限，無法做到有效預防，只能在患兒出生后進行手術治療，因此提高尿道下裂手術治療的成功率非常重要。我科自1985年開始嘗試研究治療尿道下裂的新術式，通過逐步改進和完善，形成了一種可以通過一期手術治療冠狀溝型、陰莖型、陰囊型及會陰型尿道下裂的新方法［1］，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者884例，為我科1985年7月至2010年6月收治的先天性尿道下裂患者，其中冠狀溝型240例，陰莖型372例，陰囊型211例，會陰型61例。年齡最小6個月，最大50歲。

1.2 方法

術前3 d，每天用溫肥皂水清洗肛門及會陰部2次。術前晚及術晨用碘伏進行外陰部消毒。手術方法包括:①擴大尿道外口。于尿道外口腹側壁正中縱行切開至口徑正常處，將切緣粘膜與皮膚縫合，擴大后的尿道外口為橢圓形斜面，其周長大于尿道直徑。②下屈矯正。在冠狀溝和擴大后的尿道外口之間做長約12～20 mm的橫行切口，該切口長短取決于陰莖下屈程度，以能充分矯正陰莖下屈為度。切開皮膚、淺筋膜、陰莖筋膜、腹側纖維索條、陰莖白膜淺層的縱行纖維膜，向切口上下方充分游離，切除陰莖腹側纖維組織，縱行縫合陰莖筋膜和皮膚。③尿道成形。根據病人的年齡及所需成形的尿道長度選擇F12～F22號硅膠導尿管作成形尿道的支架管。經尿道外口將支架管插入膀胱，用陰莖頭牽引線固定支架管，陰莖頭腹側縱裂兩側剪去上皮使形成創(chuàng)面。如圖1a虛線所示設計兩個皮瓣，兩個皮瓣之間的橫向寬度應能包繞尿道支架管而無張力。右側皮瓣稍做游離，向左包繞支架管與左側皮瓣縱切緣做內翻縫合，右側皮瓣上端舌形部兩側緣分別與陰莖頭腹側縱裂兩側創(chuàng)面的內側緣縫合，尿道成形完畢(圖1b)。陰莖發(fā)育較好、陰莖頭腹側縱裂較深且預計陰莖頭腹側縱裂本身包繞支架管無張力者，可將陰莖頭腹側縱裂兩側創(chuàng)面內側緣直接縫合成形尿道外口(圖1c)。④修復創(chuàng)面。沿冠狀溝切開剩余陰莖皮膚，于陰莖淺筋膜間隙充分松解至陰莖根部形成背側皮瓣，注意保護皮瓣血管。游離此皮瓣時要充分松解原尿道口近端海綿體與周圍組織的粘連，使陰莖腹側充分伸長，下屈矯正更加徹底。將背部皮瓣遠端包皮返折部皮膚展平，注意保護真皮下血管網，以免影響遠端皮瓣血運。然后自陰莖體左側繞至陰莖腹側包繞創(chuàng)面，皮瓣遠端與陰莖頭腹側縱裂兩側創(chuàng)面外側緣縫合。恥骨上膀胱穿刺造瘺，凡士林油紗布包裹陰莖體。術后應用廣譜抗生素5～7 d，1周內拔除尿道支架管，7 d拆線，2周左右拔除膀胱造瘺管。要求術后3周擴張尿道1次，出院后1個月、3個月、1年各回院復查一次，探查尿道。

圖1 先天性尿道下裂尿道成形

2 結果

術后發(fā)生尿道瘺42例，尿道狹窄3例，有4例發(fā)生覆蓋轉移皮瓣邊緣表皮壞死，但沒有影響治療效果。全部病例均獲得隨訪不少于1年，遠期效果良好，一次手術治愈率94.9%。

3 討論

由于外陰部環(huán)境溫暖潮濕，皮膚褶皺多，細菌不易清除，所以術前3 d每天以肥皂水清洗，術前晚和術晨應用碘伏等刺激性較小的消毒劑以及術中少量多次以慶大霉素注射液沖洗創(chuàng)面，能有效減少外陰細菌數量，預防術后局部感染。手術選擇7-0無損傷線，縫合時組織損傷輕，愈合后遺留組織內異物少，對組織刺激性小，有利于切口愈合。在矯正下屈時，除按傳統方法于尿道外口和陰莖頭之間做縱切橫縫之外，在游離陰莖背側皮瓣時需充分游離尿道外口近端陰莖海綿體與周圍組織的粘連，才能使陰莖下屈矯正更加徹底，使陰莖腹側充分伸長。近年來，一些手術醫(yī)師推崇一種保留尿道板的術式，此術式有時需采用陰莖背側白膜緊縮的方式矯正陰莖下屈，但顯然會縮短陰莖的長度。焦晨煒等［2］在對尿道下裂術后陰莖外觀及性功能的遠期隨訪中提出，患者對尿道下裂術后最不滿意的問題是陰莖短小。在預防尿道瘺中，覆蓋陰莖創(chuàng)面的皮膚縫合口與尿道縫合口盡量遠離，不少于10 mm。在陰囊部不易做到，但可盡量增加尿道與皮膚間組織厚度，這樣可以減少尿道瘺發(fā)生的幾率。在預防尿道狹窄方面，應根據病人的年齡選擇足夠粗的成形尿道支架管，一般在F12～F22之間。成形尿道的皮瓣包繞支架管后應無明顯的張力，有利于尿道縫合口愈合。覆蓋陰莖創(chuàng)面，將背側皮瓣轉至陰莖腹側時可能會引起陰莖扭轉，如充分游離陰莖根部周圍可避免該情況的發(fā)生。個別病例海綿體先天存在扭轉，此時可不充分游離，利用背側皮瓣旋轉的拉力矯正陰莖扭轉。

從本組資料顯示，手術年齡和手術成功率存在一定聯系。本組3周歲以下的病例占全部病例24%，尿道瘺發(fā)生率為1.4%。這可能和3歲以下小兒合成代謝旺盛，切口愈合快有關。年齡越大，尤其是青春期以后，手術感染率升高，本組3歲以上尿道瘺發(fā)生率為5.8%，顯著高于3歲以下的病兒。因此，應盡量在3歲前完成手術。

本術式成形尿道所用皮瓣取材于陰莖包皮、陰莖皮膚及陰囊皮膚。嚴兵等［3］在對成形尿道上皮的組織學觀察中指出，陰莖包皮及陰莖皮膚是很好的重建尿道的材料;陰囊皮瓣厚，血運好，愈合能力強，陰囊型及會陰型尿道下裂成形尿道時不可避免地會用到陰囊皮瓣。但陰囊皮瓣皺褶多，排尿時易發(fā)生渦流，有毛發(fā)生長可能，并易發(fā)生尿路結石等并發(fā)癥。本組病例在隨訪中尚未發(fā)現術后患者有尿道結石梗阻等癥狀，是否會發(fā)生相關并發(fā)癥需進一步觀察。

［1］劉國昌.尿道下裂手術方法評述［J］.中華小兒外科雜志，2006，27(9):491－493.

［2］焦晨煒，吳榮德，于啟海.尿道下裂術后陰莖外觀及性功能的遠期隨訪［J］.中華小兒外科雜志，2009，30(4):202 －205.

［3］嚴 兵，王玉蕓，曾 莉，等.尿道下裂修復術后成形尿道上皮的組織學觀察［J］.中華小兒外科雜志，2009，30(4):219 －220.