重癥下肢深靜脈血栓形成后綜合征的外科治療

孫巖 劉洋 袁海 張靜勇 董典寧 金星

重癥下肢深靜脈血栓形成后綜合征的外科治療

孫巖 劉洋 袁海 張靜勇 董典寧 金星

目的探討重癥下肢深靜脈血栓形成后綜合征的外科治療。方法回顧性分析山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科自2004年11月～2011年8月收治166例下肢深靜脈血栓形成后綜合征患者的臨床資料，全部采用內(nèi)鏡下穿通靜脈離斷術(shù)聯(lián)合淺表曲張靜脈激光腔內(nèi)治療并局部清創(chuàng)和(或)植皮術(shù)的手術(shù)方式。結(jié)果本組患者刀口均一期愈合，平均住院時間為11．3天。46例下肢活動性潰瘍于術(shù)后平均愈合時間15天。平均隨訪時間21．3個月，139例患者肢體下肢酸脹沉重癥狀消失，27例患者肢體癥狀有不同程度的減輕。12例患者肢體局部出現(xiàn)靜脈曲張復(fù)發(fā)，再次門診行靜脈腔內(nèi)激光治療后治愈。結(jié)論采用內(nèi)鏡下穿通靜脈離斷術(shù)聯(lián)合靜脈激光腔內(nèi)治療重癥下肢深靜脈血栓形成后綜合征，可有效處理小腿穿通靜脈及足靴區(qū)淺表靜脈曲張，并且避免足靴區(qū)手術(shù)切口并發(fā)癥，配合清創(chuàng)植皮，臨床療效明顯，實現(xiàn)了微創(chuàng)、安全、簡單有效的目的，近期隨訪結(jié)果滿意。

下肢深靜脈血栓形成后綜合征內(nèi)鏡下穿通靜脈離斷術(shù)靜脈激光腔內(nèi)治療

資料與方法

1．一般資料:本組166例，男性103例，女性63例，患者年齡33～68歲，平均年齡52歲。自下肢深靜脈血栓形成至此次發(fā)病，病程26～73個月，平均42個月。其中血栓位于左下肢者133例(80.1%)，右下肢者33例(19．9%)，CEAP臨床分級:C4 44例(26．5%)，C5 76例(45．8%)，C6 46例(27．7%)。臨床癥狀:本組患者均有不同程度的小腿酸脹沉重感、局部皮膚瘙癢感，查體小腿內(nèi)外側(cè)可見散在或大面積色素沉著，并伴有皮質(zhì)硬化，其中76例患者小腿內(nèi)/外側(cè)存在愈合性潰瘍，46例患者存在活動性潰瘍，潰瘍面積直徑1～13cm(圖1)。本組患者均經(jīng)彩超和靜脈造影證實深靜脈血栓形成后綜合征(PTS)，同時排除動脈缺血性潰瘍。

2．術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前均行靜脈超聲、下肢靜脈造影，觀察深靜脈再通情況，并體表標(biāo)記穿通支靜脈位置。術(shù)前1天在患者站立或行走10min后，于患者站立位以甲紫沿小腿迂曲擴(kuò)張淺靜脈走行在體表做標(biāo)記。

圖1 肢體色素沉著、皮質(zhì)硬化、活動性潰瘍

3．手術(shù)方法:本組患者全部在硬膜外麻醉下，行SEPS+ EVLT+局部清創(chuàng)和(或)植皮術(shù)的手術(shù)方式。首先行SEPS手術(shù)(圖2)，患肢驅(qū)血，股中上部上止血帶，墊高膝關(guān)節(jié)，致患肢屈曲外展外旋。于脛骨粗隆下6～8cm，脛骨內(nèi)側(cè)1cm處做長約1cm橫切口(A切口)，以剝離棒在深筋膜深層向遠(yuǎn)端鈍性分離一定空間，置入10mm腹腔鏡穿刺鞘及鏡頭，充入CO2氣體，壓力維持在15～20mmHg(1mmHg=0．133kPa)，另在A切口內(nèi)后方5～6cm處做同樣皮膚切口(B切口)。置入5mm腹腔鏡穿刺鞘，建立操作通道，置入操作鉗，分離操作，電視屏幕上能清晰見到粗大的穿通靜脈，操作孔插入剪刀及電凝鉤，分離筋膜下間隙組織，以電凝鉤燒灼切斷或用鈦夾夾閉粗大的穿通靜脈并切斷。下端達(dá)踝部，向前達(dá)脛骨，向后達(dá)中線，直至小腿筋膜下所見穿通支靜脈全部離斷。

圖2 SEPS手術(shù)

再行EVLT手術(shù)(圖3)，使用英國DIOMED公司生產(chǎn)的二極管激光儀，激光功率為12～14W，激光脈沖持續(xù)時間為1s，間隔時間為1s。手術(shù)臺上以16號穿刺針分點多次穿刺術(shù)前小腿描記曲張靜脈，置入激光光導(dǎo)纖維維行多方向治療。治療時術(shù)者以每1脈沖回撤激光光纖2～3mm的速度行EVLT。治療時用手指壓迫激光光導(dǎo)纖維頭所在處的皮膚，以排空局部靜脈腔內(nèi)的血液，使血管腔閉合，對已行激光治療的靜脈持續(xù)壓迫5min。最后對發(fā)生潰瘍處進(jìn)行清創(chuàng)處理，并根據(jù)情況決定是否植皮處理。

4．術(shù)后處理:術(shù)后彈力繃帶加壓包扎，抬高患肢，合并患肢潰瘍者臥床休息至少1周，并給予預(yù)防性抗凝治療，潰瘍處定期換藥處理。病人出院后使用循序減壓彈力襪治療3個月以上，并建議定期復(fù)查。

圖3 EVLT手術(shù)

結(jié)果

本組患者刀口均一期愈合，46例下肢活動性潰瘍于術(shù)后愈合(圖4)，愈合時間7～23天，平均15天，該組患者平均住院時間為11．3天。所有患者均經(jīng)門診或電話隨訪時間16～38個月，平均21．3個月。139例(83．7%)患者肢體下肢酸脹沉重癥狀消失，27例(16．3%)患者肢體癥狀有不同程度的減輕。術(shù)后11例(6．6%)患者肢體有不同程度牽扯不適感，隨時間延長自行逐漸緩解。12例(7．2%)患者肢體局部出現(xiàn)靜脈曲張復(fù)發(fā)，再次門診行靜脈腔內(nèi)激光治療后治愈。

圖4 潰瘍處植皮愈合

討論

靜脈性潰瘍是下肢慢性靜脈功能不全的常見嚴(yán)重并發(fā)癥。在PTS的中后期，深靜脈血流動力學(xué)由回流障礙向倒流轉(zhuǎn)變，不斷增高的足靴區(qū)靜脈壓力損傷交通靜脈瓣膜，淺靜脈及交通靜脈出現(xiàn)嚴(yán)重功能不導(dǎo)致小腿發(fā)生靜脈淤血性改變。由于血液不能有效回流，靜脈系統(tǒng)淤血高壓，組織代謝產(chǎn)物聚積，皮膚營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)久治不愈的潰瘍。因此，及時治療淺靜脈、交通靜脈功能不全可有效緩解PTS患肢淤血癥狀和皮膚營養(yǎng)障礙。對于PTS患者，我們考慮到淺靜脈有輔助回流作用，僅抽剝膝下大隱靜脈主干，并處理潰瘍周圍明顯的曲張靜脈及穿通靜脈，以解除足靴區(qū)局部的靜脈高壓。

Linton提出的開放手術(shù)筋膜下結(jié)扎交通支，療效確切，但是嚴(yán)重的切口并發(fā)癥妨礙了手術(shù)的廣泛應(yīng)用。1985年Hauer［2］首次報道應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)在深筋膜下方結(jié)扎功能不全的穿通靜脈。SEPS可選擇在遠(yuǎn)離病變部位的皮膚上作切口，減少了切口并發(fā)癥，離斷穿通靜脈徹底、準(zhǔn)確、可靠，術(shù)后恢復(fù)快。SEPS手術(shù)能有效治療由于穿通靜脈功能不全引起的下肢潰瘍，減少潰瘍的復(fù)發(fā)，已經(jīng)成為目前最流行的微創(chuàng)手術(shù)治療方案［3，4］。早在20世紀(jì)70年代，激光已開始應(yīng)用于治療毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。1998年，Carlos等首次報道應(yīng)用靜脈腔內(nèi)激光治療下肢大隱靜脈曲張，隨后多個學(xué)者對EVLT進(jìn)行了大量研究和報道［5～8］。EVL術(shù)式較常規(guī)手術(shù)創(chuàng)傷明顯減小，手術(shù)時間縮短，手術(shù)適應(yīng)證與常規(guī)手術(shù)相比明顯放寬。其原理是激光通過熱能破壞靜脈壁的結(jié)構(gòu)，使靜脈纖維化、收縮閉合，曠置了該段血管，從而取得與剝脫術(shù)相同的效果。即便SEPS+EVLT術(shù)后，潰瘍的愈合時間還是較長，我們同期或分期植皮消滅創(chuàng)面，使得處理更為簡單，治療時間縮短。這種處理曲張靜脈、交通支靜脈并潰瘍清創(chuàng)和植皮的觀點也得到了國內(nèi)一些學(xué)者的肯定［9，10］。

筆者的體會:術(shù)前超聲或靜脈造影精確定位穿通靜脈，便于術(shù)中尋找，避免了遺漏。手術(shù)先處理交通支再處理淺靜脈，因下肢淺靜脈的處理有損傷深筋膜的可能，使SPES操作時術(shù)野不清晰或漏氣形成皮下氣腫，以及將皮膚潛在的污染帶至深筋膜下，造成筋膜下感染。SEPS術(shù)切口選擇:筆者將第一切口選擇在脛骨粗隆下6～8cm，內(nèi)側(cè)1～2cm，第二切口則位于第一切口下內(nèi)后側(cè)5～6cm，這樣切口有利于深筋膜下間隙分離及術(shù)中腔鏡調(diào)整，以充分暴露術(shù)野。術(shù)前驅(qū)血，保證術(shù)野無血清晰，腔鏡操作應(yīng)在深筋膜深層，尋找穿通支靜脈相對容易，避免在淺筋膜內(nèi)分離、解剖時術(shù)野出血導(dǎo)致視野不清。深筋膜下注氣壓力不要過高，一般不超過15mmHg，否則可增加皮下氣腫及氣栓的風(fēng)險。出現(xiàn)較大靜脈出血時，應(yīng)及時終止操作，排出氣體，以防氣體栓塞。交通支靜脈的處理應(yīng)“懸空”操作，避免副損傷。特別是采用電凝、電灼時，如直接接觸肌肉、深筋膜及皮膚可造成局部組織損傷，更不可在視野不清時盲目燒灼。作者認(rèn)為造成小腿皮膚色素沉著、潰瘍的穿通支靜脈多位于小腿遠(yuǎn)段，此處肌肉菲薄，應(yīng)用鈦夾應(yīng)該慎重。由于鈍性剝離建立深筋膜下空間時，有可能會損傷小的交通支，術(shù)后出現(xiàn)血腫，因此彈力繃帶加壓包扎時間應(yīng)適當(dāng)延長。行EVLT時，所用激光功率要適宜，應(yīng)根據(jù)血管粗細(xì)調(diào)整激光功率，否則可能會損傷小腿內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)引起麻木及局部皮膚燙傷。隨著光纖移動，用紗墊壓迫燒灼部位，有利于充分燒灼閉合曲張靜脈及預(yù)防術(shù)后血腫。對潰瘍區(qū)痂皮及增生的纖維組織應(yīng)該徹底清除，以利于新生上皮組織生長。對于潰瘍較小且創(chuàng)面新鮮者可同期植皮處理;對于潰瘍直徑較大者，術(shù)后經(jīng)局部換藥處理，肉芽組織新鮮后，可施行自體游離植皮術(shù)，以加快潰瘍愈合速度。術(shù)后患者常規(guī)穿著彈力襪，這也有助于降低潰瘍的復(fù)發(fā)。外在壓迫治療能夠控制水腫，平衡靜脈高壓，輔助小腿肌泵功能，提高靜脈回流速度，在靜脈性潰瘍中的療效是明確的［11］。

采用SEPS聯(lián)合EVLT的方法治療重癥PTS，可有效處理小腿穿通靜脈及足靴區(qū)淺表靜脈曲張，并且避免足靴區(qū)手術(shù)切口并發(fā)癥，配合清創(chuàng)植皮，臨床療效明顯，實現(xiàn)了微創(chuàng)、安全、簡單有效的目的，近期隨訪結(jié)果滿意，遠(yuǎn)期療效尚有待觀察。

1Kahn SR．The post－thrombotic syndrome:progress andpitfalls［J］．Br J Haematol，2006，134(4):357

2Hauer G．Endoscopic subfascial discussion of perforating veins－preliminary report［J］．Vasa，1985，14(1):59－61

3Baron HC，Wayne MG，Santiago C，et al．Treatment of severe chronic venous insufficiency using the subfascial endoscopic perforator vein procedure［J］．Surg Endosc，2005，19(1):126－129

4Puggioni A，Kalra M，Gloviczki P．Superficial vein surgery and SEPS for chronic venous insufficiency［J］．Semin Vasc Surg，2005，18 (1):41－48

5Siani A，F(xiàn)laishman I，Rossi A，et al．Indications and results of endovenous laser tratment(EVLT)for greater saphenous vein incompetente．Our experience［J］．Minerva Cardioangiol，2006，54(3):369－376

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10時德，趙渝．下肢慢性靜脈功能不全治療的再認(rèn)識［J］．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16(6):421－424

11Bolton L．Compression in venous ulcer management［J］．J Wound Ostomy Continence Nurs，2008，35(1):40－49

(收稿:2011－09－19)

(修回:2011－09－23)

Surgical Treatment for Severe Post Thrombotic Syndrome．

Sun Yan，Liu Yang，Yuan Hai，Zhang Jingyong，Dong Dianning，Jin Xing．Department of Vascular Surgery，Provincial Hospital Affiliated to Shangdong University，Shandong 250021，China

ObjectiveTo discuss the surgical treatment for severe post thrombotic syndrome．MethodsRetrospective analysis of 166 cases of severe post thrombotic syndrome hospitalized in department of vascular surgery，Provincial Hospital affiliated to Shandong U-niversity from November 2004 to August 2011 was performed．All patients underwent subfascial endoscopic perforating vein surgery，combined with endovenous laser treatment．Debridement and dermepenthesis were also performed on lower extremities with severe skin lesion．ResultsOperative incisions of 166 cases was primary healing and the average hospital stay was 13．3 days．Active ulcer on lower extremities was healed after sugery and the average healing time was 15 days．The average follow－up was 21．3 months．Swelling of lower extremities disappeared after surgery in 139 patients，and 27 patient were improved obviously．12 patients presented recurrent symptoms during the follow－up and recovered after second endovenous laser treatment．ConclusionSubfascial endoscopic perforating vein surgery combined with endovenous laser treatment is an effective procedure for severe post thrombotic syndrome．The perforating veins and varicose veins of lower extremities are both managed effectively during the procedure，which reduces the incidence of postoperative complications with the help of debridement and dermepenthesis．In conclusion，this procedure is minimally invasive and effective with satisfactory short－term results．

Post thrombotic syndrome;Subfascial endoscopic perforating vein surgery;Endovenous laser treatment

下肢深靜脈血栓形成后，僅少數(shù)患者可獲得痊愈，大多數(shù)病人將進(jìn)入緩慢的后遺綜合征期(post thrombotic syndrome，PTS)。有學(xué)者報道大約20%～50%的患者在兩年內(nèi)發(fā)展為PTS，其并發(fā)靜脈性潰瘍的發(fā)生率為5%～10%，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，使不少患者處于病廢狀態(tài)，給患者帶來很大的不便和痛苦［1］。山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科自2004年11月～2011年8月收治166例重癥PTS患者，臨床分級均大于4級，采用內(nèi)鏡筋膜下穿通靜脈離斷術(shù)(subfascial endoscopic perforating vein surgery，SEPS)聯(lián)合靜脈腔內(nèi)激光術(shù)(endovenous laser treatment，EVLT)的治療方法，近期療效滿意，現(xiàn)報告如下。

國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金資助項目(81000186)作者單位:250021濟(jì)南，山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科

金星，主任醫(yī)師，電子信箱:sdxueguan@163．com