加強醫(yī)療差錯教學，提升住院醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量

丁雪梅 王劭宏 高 君 柯 山 孫文兵

住院醫(yī)師是醫(yī)師成長歷程中最重要的基礎(chǔ)性階段，能否得到良好的培養(yǎng)和訓練，將在很大程度上決定他培養(yǎng)下一代住院醫(yī)師的水平，及其未來事業(yè)能夠企及的高度。因此，住院醫(yī)師培養(yǎng)是決定學科建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展的重要著力點［1］。

臨床工作中發(fā)生醫(yī)療差錯(medical error，ME)具有本質(zhì)上的必然性［2］。住院醫(yī)師是發(fā)生ME的高危人群［3］。最大程度地降低住院醫(yī)師ME的發(fā)生率，無疑是住院醫(yī)師培養(yǎng)的重要內(nèi)容。而在我國現(xiàn)行的醫(yī)學教育教學體系中，ME相關(guān)的教學明顯不足，住院醫(yī)師缺乏ME方面的系統(tǒng)性培訓。老師帶教時多以正面教授為主，而缺乏針對ME的教學，導(dǎo)致住院醫(yī)師對ME的本質(zhì)原因及危害認識不足。住院醫(yī)師遇到ME時，大多不會主動地向帶教老師匯報，也不利于提升住院醫(yī)師對ME的預(yù)防、認識和處理能力?？梢姡訫E為中心的教學是我國現(xiàn)階段住院醫(yī)師培養(yǎng)的薄弱環(huán)節(jié)，是提升住院醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量的重要抓手。本文結(jié)合我國現(xiàn)階段住院醫(yī)師培養(yǎng)的實際情況，以及作者的實際工作體會，對以ME為中心的教育教學相關(guān)問題進行淺述，旨在為進一步提升住院醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量提供新的視角。

一、ME的概念和分類

ME是指醫(yī)療實踐中治療計劃和目標的失敗，或應(yīng)用了錯誤的計劃去實現(xiàn)目標［2］。按原因分類，ME可分為決策失誤性差錯、技術(shù)性差錯、信息交流不良性差錯等。按差錯的嚴重性，ME可分為微小差錯(minimal error)、小差錯(minor error)和嚴重差錯(major error)3個等級［4］。微小差錯是指偏離最佳方案，但對手術(shù)、操作等醫(yī)療行為的結(jié)果無不良影響。例如，腹腔鏡膽囊切除術(shù)時，膽囊管殘端的結(jié)扎夾沒有按要求與膽囊管垂直，但未導(dǎo)致不良后果。小差錯是指因意外事件暫時性地改變了手術(shù)、操作等醫(yī)療行為的過程，需要相應(yīng)的補救性操作，發(fā)生了額外的操作，但最終沒有改變醫(yī)療行為的結(jié)果。例如，腹腔鏡膽囊切除術(shù)過程中，膽囊撕裂，結(jié)石撒落，需要收集，但未產(chǎn)生不良后。嚴重差錯是指因意外事件改變了手術(shù)、操作等醫(yī)療行為的過程，產(chǎn)生了明顯不良影響的事件。例如，腹腔鏡膽囊切除術(shù)時發(fā)生膽管損傷，需要中止腹腔鏡路徑，轉(zhuǎn)為開腹路徑，以完成膽道修復(fù)手術(shù)?？梢?，ME廣泛存在于臨床實踐中。只是因為微小差錯和小差錯對醫(yī)療行為無不良影響，不影響醫(yī)療行為的最終結(jié)果，并沒有引起充分的重視。

二、ME的特點

ME是把雙刃劍，既有害，也有利。其危害主要源于嚴重差錯導(dǎo)致的不良事件，時常是多方面的，甚至是深遠的。首先，任何ME都能夠?qū)颊叩纳踩a(chǎn)生潛在影響。研究顯示，ME是美國的第8位死亡原因，美國每年有98萬患者死于可預(yù)防的ME［2］。Fabri等［3］分析了12年間收治的約10000例大手術(shù)患者的資料，發(fā)現(xiàn)332例合并了嚴重并發(fā)癥，其中260(78.3%)例與ME有關(guān)，這些差錯中，63.5%是因為醫(yī)療技術(shù)問題，29.6%是決策失誤，29.3%源于缺乏對細節(jié)的重視，22.7%則因為對問題的理解產(chǎn)生偏差。Griffen等［5］對美國1980～1990年醫(yī)院病歷抽樣調(diào)查的結(jié)果表明，不良事件的發(fā)生為2.9%～3.7%，其中，27.4%～32.6%是可以預(yù)防的。美國每年發(fā)生術(shù)后紗布或器械遺留的總例數(shù)達1500以上［6，7］。另有資料表明，近一半(49%)技術(shù)差錯可給患者帶來永久性傷害，16%可導(dǎo)致患者死亡［8］。盡管我國尚缺乏這方面的統(tǒng)計數(shù)字，但可以想象，由于我國醫(yī)院層次較多，管理水平參差不齊，ME和不良事件的發(fā)生率不應(yīng)低于上述水平。

其次，ME可通過引起醫(yī)療投訴產(chǎn)生危害，這在我國現(xiàn)階段尤為突出。醫(yī)療投訴一旦發(fā)生，對和諧醫(yī)患關(guān)系的建設(shè)必將產(chǎn)生不良影響?；挤絼荼匾度牒艽蟮木?，這將影響后期的診治;醫(yī)方則要反復(fù)地與患方溝通，協(xié)調(diào)失敗還要一次次到法院出庭、參加鑒定。繁瑣的法律程序、醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療過錯鑒定等過程都意味著大量人力物力的浪費，而且涉及多個管理科室和層面。我國現(xiàn)階段，處理醫(yī)療糾紛的平均周期為1～2年，這漫長的過程勢必會給醫(yī)師的心理造成不利影響，增加其心理壓力，對其決策水平、團隊交流和技術(shù)發(fā)揮產(chǎn)生不良且長久的影響，甚至增加再次發(fā)生ME的可能性。

但是，任何事物都是一分為二的。醫(yī)學還有很多未知的領(lǐng)域，決定了醫(yī)學實踐的探索過程中必然會有ME伴隨。醫(yī)學水平和醫(yī)療技術(shù)也正是在不斷地犯錯誤過中得以提高。如果能夠正確地認識、辯證地看待、妥善地處理ME，也能產(chǎn)生積極的作用。ME能夠促使人們深入地思考和認識醫(yī)學職業(yè)的特點和內(nèi)涵，提高對醫(yī)療安全的認識和重視水平。同時，ME作為醫(yī)療安全系統(tǒng)運行狀況的指示燈，能夠讓人們及時和準確地了解安全系統(tǒng)的薄弱環(huán)節(jié)，為完善和提升系統(tǒng)性能提供契機。

三、以ME為中心的教育教學的必要性

住院醫(yī)師的工作是一線的和具體的，其主要任務(wù)是踐行所學到的知識和技術(shù)，心中充滿著對知識的渴求和對獨立承擔一定工作的渴望，這樣的心理狀態(tài)和工作特點決定了他們是ME的高危人群，常常面臨ME之風險。因此，住院醫(yī)師預(yù)防、認識和處理ME的能力對于醫(yī)療安全是至關(guān)重要的。發(fā)現(xiàn)ME的能力本身就是外科技術(shù)能力的一部分。

研究表明，ME的發(fā)生，并非主要源于技術(shù)原因或工作難度，而與人的綜合素質(zhì)，特別是對ME的認識和防范水平更加相關(guān)。Singh等［9］總結(jié)了240例與住院醫(yī)師有關(guān)的醫(yī)療投訴的原因，判斷失誤占72%，團隊協(xié)作不力占70%，技術(shù)能力受限占58%。對ME產(chǎn)生損害的醫(yī)療投訴的研究表明，52%是因為技術(shù)失誤，其中，大部分是發(fā)生于常規(guī)手術(shù)，而非高難度手術(shù)?？梢?，加強ME教學水平，提高住院醫(yī)師對ME的認識和防范水平，應(yīng)視為其綜合能力重要組成部分。

但需要指出的是，如果帶教老師缺乏對ME的有針對性的分析和講解，住院醫(yī)師只是看到多少算多少，理解多少算多少，難以細致、準確和深入地感知ME，更難以對ME進行深度思考和總結(jié)。那么，住院醫(yī)師就難以從身邊的ME中學習到應(yīng)該學習的東西，并通過ME調(diào)整他們的行為。Wu等［10］研究顯示，盡管88%的住院醫(yī)師承認與其他醫(yī)師(不是行政管理者)討論過他們的ME，但主動與行政管理部門討論者僅占54%。住院醫(yī)師發(fā)生ME的主要原因包括工作強調(diào)過大、上級醫(yī)師監(jiān)督不夠和獨立工作狀態(tài)下的決策失誤［11］。如果住院醫(yī)師將ME主要歸因于工作負荷過重的話，那么他們改變行為方式的可能性就小。如果住院醫(yī)師對發(fā)生的錯誤缺乏認識，則會重復(fù)犯同樣的錯誤?？梢?，以ME為中心的教育教學對于醫(yī)師的成長是必須的，這一工作應(yīng)始于醫(yī)學生階段，并逐步向住院醫(yī)師或更高階段推進。

四、以ME為中心的教育教學內(nèi)容

以ME為中心的教育教學內(nèi)容已成體系，并趨完善。DoRosa等［12］將這些內(nèi)容歸納為14項課題，每一項課題下面又附有數(shù)量不等的子課題。這14項課題雖然對于ME教學的研究具有系統(tǒng)的指導(dǎo)意義，但對于臨床教學實踐的指導(dǎo)，仍顯龐雜，缺乏實用性。從實用性著手，可進一步將這些課題歸納為以幾方面:①ME的概念:通過規(guī)范ME的概念，提升人們對ME的認知水平;②ME的原因:包括從差錯理論的視角看ME本質(zhì)上的必然性［13］，著重強調(diào)ME產(chǎn)生過程中醫(yī)師和安全體系的重要性，以及嚴重ME的發(fā)生原因及其預(yù)防策略［14］;③ME的分類:通過對ME進行不同的分類，進一步理解ME產(chǎn)生的原因，重點強調(diào)決策失誤性差錯、技術(shù)性差錯和信息交流不良性差錯;④ME的預(yù)防策略:包括凝練患者安全至上、對ME零容忍的團隊文化，增強以信息交流和反饋體系、集體決策、團結(jié)協(xié)作為特征的團隊活力。只有在先進的文化氛圍中，醫(yī)師們才能夠公開地討論自己和別人的ME，并坦誠地向管理部門匯報;⑤ME的應(yīng)對技巧:包括及時地查找原因，開誠布公地討論，積極調(diào)整日常醫(yī)療行為，勇于擔當責任，不責怪患者等。以批評和懲罰為主要手段的處理方式，只會使住院醫(yī)師把ME隱藏起來。

五、以ME為中心的教學模式

文獻報道，以ME為中心的教育教學模式主要有3種［12］:

1.差錯鼓勵訓練模式:顧名思義，差錯鼓勵訓練就是鼓勵學習者嘗試各種各樣的錯誤［15］。顯然，這種教學方式只適用于實驗環(huán)境下的模擬教學。在這種教學模式下，學習者通過嘗試“錯誤”和改正“錯誤”，能夠真切地觀察、感受并反思差錯發(fā)生的原因、結(jié)果以及預(yù)防措施，加深他們對ME的理解。例如，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的模擬教學中，可以通過這種訓練模式，讓學習者深切地感受Trocar位置不當對視野和操作的影響。

2.差錯避免訓練模式:與差錯鼓勵訓練完全相反，差錯避免訓練模式強調(diào)遵循高度細化的指導(dǎo)性操作程序去“正確地”做好一件工作的每一步驟。這一訓練模式是外科住院醫(yī)師培養(yǎng)的傳統(tǒng)訓練方式。例如，在手術(shù)室或模擬室行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時，指導(dǎo)者會告訴學習者采取什么樣的操作是最好的，并指導(dǎo)學習者去一步步執(zhí)行正確的操作。在教學過程中，教學者會和住院醫(yī)師談?wù)撘恍Q策過程中或技術(shù)層面上可能會出現(xiàn)的差錯，但這種談?wù)摰念l度、深度和寬度主要取決于教學者。這種訓練模式的最大缺點是學習者不能夠真切地感受到差錯發(fā)生的原因及其后果。

3.差錯引導(dǎo)訓練模式:其特點是教學者把預(yù)先設(shè)計好的差錯及其解決方案呈現(xiàn)給學習者。例如，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的教學過程中，教學者會把各種Trocar位置不當導(dǎo)致的問題一一呈現(xiàn)給學習者。因為在這種教學方式中，差錯及其解決方案均不是學習者親歷的，學習者會缺乏身臨其境之感，難以有深度的思考和總結(jié)。

上述3種訓練方式各有特點，尚無證據(jù)表明其優(yōu)劣。更多的學者認為，差錯鼓勵訓練模式更能夠強化學習者對ME的感知，加深對ME的理解，但花費人力、物力最大，在臨床實踐中也是比較難以實現(xiàn)的。

筆者醫(yī)院作為三級甲等教學醫(yī)院，承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓任務(wù)。通過教學實踐，我們認為，對住院醫(yī)師進行以ME為中心的培訓應(yīng)結(jié)合具體情況選用適當?shù)姆椒?。比如在開醫(yī)囑時，可以讓住院醫(yī)師先獨立進行，再和上級醫(yī)師所開醫(yī)囑進行對照，自己去發(fā)現(xiàn)其中的差距。這種方法的優(yōu)點在于:首先，住院醫(yī)師必需先進行獨立的思考，在理論的基礎(chǔ)上解決實際問題;其次，通過與上級醫(yī)生的比較，住院醫(yī)生能夠主動發(fā)現(xiàn)自己在哪些方面考慮不夠全面;第三，這種對照的過程也是發(fā)現(xiàn)自己錯誤的過程。上級醫(yī)師要同時參與這一過程，對下級醫(yī)師的不足和錯誤加以補充糾正，特別要讓他們充分認識到每一項遺漏或錯誤可能會造成的后果。ME可能發(fā)生于臨床工作的各個環(huán)節(jié)，有些是發(fā)生率較高的共性問題，帶教老師可以經(jīng)常有目的、有針對性的組織住院醫(yī)師進行討論，強化他們對這類ME的認識和防范能力。對住院醫(yī)師要盡可能放手不放眼，這樣既能讓他們敢于實踐，又能及時糾正ME，防止損害患者的利益?？傊瑢E的教學要提高住院醫(yī)師的主動性，這種主動的學習過程能夠讓他們得到更好的訓練，學習的效果也更加牢固，減少ME的發(fā)生，有利于他們更快地成長。

總之，ME是影響醫(yī)療安全最重要的因素之一，住院醫(yī)師是ME的高發(fā)人群。我國現(xiàn)階段的醫(yī)學教育教學體系中，ME相關(guān)的教學內(nèi)容明顯不足，教學條件也嚴重匱乏，更缺乏系統(tǒng)性，亟待改良;建設(shè)差錯預(yù)防、認識和處理能力訓練的分級課程體系，提升帶教者對ME的教學意識和教學水平具有迫切性。

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