應用心電圖估測先天性心臟病合并肺動脈高壓的分析

錢永安 ，王廣義

1.安徽省廬江縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，安徽廬江 231500；2.解放軍總醫(yī)院軍醫(yī)進修學院心內(nèi)科，北京 100853

肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）是先天性心臟病常見的并發(fā)癥，先天性心臟病所致的PAH是容量性向阻力性改變，右心肥大是其在心臟結(jié)構(gòu)上的主要改變。心電圖（electrocardiogram，ECG）上的變化具有廣泛性。李雙杰等[1]研究認為，從ECG的多角度來反映PAH，程序比較繁瑣，應用起來不是很方便。筆者應用ECGⅠ導聯(lián)R波的高度+S波的深=x mV，1 mV相當于10 mm Hg肺動脈壓（1 mm Hg=0.133 kPa），進而估測肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP），為內(nèi)科介入封堵術及外科手術時機提供判斷，并對治療的可行性做出初步預測。本研究通過對比ECGⅠ導聯(lián)R波的高度+S波的深度估測PASP與右心導管對PASP的測定結(jié)果，旨在分析兩者測量的準確性、吻合性、差異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取解放軍總醫(yī)院軍醫(yī)進修學院心內(nèi)科先天性左向右分流型心臟病合并PAH患者60例，其中，男23例，女37例；年齡 11～67 歲，平均（45.0 ±1.6）歲；房間隔缺損（ASD）28 例，室間隔缺損（VSD）19 例，動脈導管未閉（PDA）13例；經(jīng)彩色多普勒超聲心動圖（UCG）診斷均為左向右分流型先天性心臟病，排除三尖瓣器質(zhì)性病變、肺動脈瓣狹窄（PS）及慢性阻塞性肺疾?。–OPD）。

1.2 方法

1.2.1 心電圖測量 用型號MAC 5000 的ECG機器檢查，患者檢查時處于休息狀態(tài)，指定一名醫(yī)生在患者行右心導管插入前3 d內(nèi)按常規(guī)方法完成十二導聯(lián)ECG，并由同一名醫(yī)生進行ECG 分析，RⅠ+SⅠ=x mV，ECG x mV相當于x×10 mm Hg肺動脈收縮壓。

1.2.2 右心導管測量 采用Innova 3100 X線機、Marqutte測壓系統(tǒng)及Cordis多功能導管（MVP），按照常規(guī)方法進行測量，自動讀出實時PASP，舒張壓及肺動脈平均壓。所有患者均在術中上用右心導管測量肺動脈壓（PASP、舒張壓及肺動脈平均壓），將其與ECG所測的肺動脈壓進行相關性分析。

1.3 診斷標準

1.3.1 心電圖 參照文獻[2]進行ECG診斷標準判斷。

1.3.2 肺動脈高壓 經(jīng)右心導管測量安靜狀態(tài)下PASP＞30 mm Hg，舒張壓＞15 mm Hg及平均肺動脈壓＞25 mm Hg，即可診斷為PAH。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義；將右心導管測量的PASP與ECG所測的PASP進行相關性分析。

2 結(jié)果

60 例患者均合并 PAH，ECG 測定 PASP 為（11.58 ±3.16）kPa，右心導管測定PASP為（12.05 ±3.39）kPa，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；經(jīng)相關性分析顯示，ECG檢測法與右心導管測量法具有較高的相關性（r=0.817）。見圖1。

圖1 心電圖與右心導管測量肺動脈收縮壓的相關性分析

3 討論

PAH是一種由異源性疾病和不同發(fā)病機制引起的以肺血管阻力進行性升高為主要特征的肺血管疾病[3]，嚴重者可出現(xiàn)右心衰竭，預后較差，是目前國內(nèi)外醫(yī)學界廣泛關注的研究熱點之一[4]。PAH是指肺動脈壓力超過一定界值的一種疾病狀態(tài)，其血流動力學診斷標準為：經(jīng)右心導管檢查，靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓＞25 mm Hg，或運動后肺動脈平均壓＞30 mm Hg[5]。2008年第四次PAH會議達成的專家共識，建議去除運動后肺動脈壓的診斷標準，僅以靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓＞25 mm Hg作為診斷標準[6]。

先天性左向右分流型心臟病，PAH形成是由于肺循環(huán)阻力增高所致。一般認為右心導管是測定肺動脈壓經(jīng)典方法，但其具有創(chuàng)傷性，且操作復雜，不易重復。術前用肺活檢可幫助了解肺血管病變的程度，但為非常規(guī)方法。超聲估算PASP數(shù)值受到很多主觀及客觀條件的影響，并會導致研究結(jié)果差異較大[7]。通過ECGⅠ導聯(lián)R波的高度+S波的深度估測肺動脈壓有一定的客觀性，但影響RⅠ及SⅠ的因素包括患者的體型、心臟轉(zhuǎn)位、心包積液、肺氣腫、電極的體表位置等。此外肢體導聯(lián)在反映左右心室電壓的程度時較胸前導聯(lián)特異性高，但敏感性低，因而用Ⅰ導聯(lián)的QRS波群振幅推測肺動脈壓力時有一定的局限性，如果同時聯(lián)合V1導聯(lián)及右胸導聯(lián)V3R-V5R可能會提高診斷的敏感性。

PAH病因復雜，可針對不同病因選擇治療方案。當PAH發(fā)展到中晚期，其病理生理過程相似，主要依靠靶向藥物治療。伊洛前列素（萬他維）為吸入劑型，費用昂貴，主要用于急性血管擴張試驗及危重患者治療[8]。由于其半衰期短，長期的大靜脈給藥容易繼發(fā)感染等并發(fā)癥。多中心臨床研究證實，內(nèi)皮素受體拮抗劑（波生坦）治療PAH是安全有效的，其主要從減少PAH臨床惡化程度、改善心功能級別來延長壽命，具有降低肺動脈壓力，改善癥狀的作用[9]。但內(nèi)皮素受體拮抗劑不僅費用昂貴，而且有肝功能損害、血紅蛋白降低的不良反應[10]。應用ECGⅠ導聯(lián)R波的高度+S波的深度估測=x mV，1 mV相當于10 mm Hg肺動脈壓，進而估測PASP較為可靠（r=0.817），雖然有漏診的可能，但ECG檢查方法簡單、方便且容易推廣，可作為篩查PAH方法之一，可以為先天性心臟病手術治療擇期及可行性提供一定指導。

[1] 李雙杰,謝振武.心電圖對室間隔缺損引起肺動脈高壓診斷價值的評價[J].中國醫(yī)刊,1995,10(30):27.

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[4] 謝萬木,王辰.肺動脈高壓的定義分類與治療探討[J].中國實用內(nèi)科雜志,2010,30(4):295.

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[7] 謝靜.彩色多普勒超聲心動圖對先天性心臟病患者肺動脈壓力的估測[J].甘肅科技縱橫,2010,39(4):328.

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[10] 崔凱軍,馮沅,蔣凌云,等.18例肺動脈高壓患者靶向治療的臨床研究[J].華西醫(yī)學,2010,25(4):168.