急診“外風(fēng)、內(nèi)火”辨治咳嗽的思路

王光磊

(東直門醫(yī)院ICU，北京市東城區(qū)海運(yùn)倉5號，100700)

咳嗽是急診經(jīng)常見到的病癥。對于咳嗽的發(fā)病及癥狀，劉完素［1］在《素問病機(jī)氣宜保命集》中指出:“咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也;嗽是無聲而有痰，脾濕動而為痰也?？人灾^有痰而有聲，蓋因傷于肺氣動于脾濕，咳而為嗽也?！笨人缘牟∫蚍倍啵端貑?咳論》篇指出“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，據(jù)《醫(yī)學(xué)入門》［2］的記載，則有“風(fēng)嗽、寒嗽、濕嗽、熱嗽、郁嗽、勞嗽、食積嗽、氣嗽、痰嗽、干嗽、血嗽、酒嗽、久嗽、火嗽、夜嗽、天行嗽”種種不同。臨床上外感六淫、臟腑內(nèi)傷、七情過度或不內(nèi)外因等皆可致病。繁多的病因使咳嗽的辨治思路相對比較復(fù)雜，不適合急診臨床使用。因此，筆者在臨床實(shí)踐中，基于中醫(yī)急診學(xué)發(fā)病理論“正氣虛于一時(shí)，邪氣暴盛而突發(fā)”［3］，以“外風(fēng)、內(nèi)火”為兩大要素，對咳嗽的辨治思路進(jìn)行精簡，以圖方便于急診臨床應(yīng)用，茲介紹如下。

1 外受風(fēng)邪致咳

咳嗽初起多有外感的誘因。肺主一身之氣，主宣發(fā)肅降，以清肅氣暢為順。若外感六淫，肺氣被束而失肅降則咳嗽。劉完素謂“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣，皆令人咳嗽”即是此意。六淫之中，風(fēng)為百病之長，是外感咳嗽發(fā)病中不可忽視的因素。其他外邪多隨風(fēng)邪侵襲人體。所以外感咳嗽常以風(fēng)邪為先導(dǎo)，或挾寒，或挾熱，或挾燥，其中尤以風(fēng)邪挾寒者居多。張景岳說:“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主?！倍愂胯I在《辨證玉函》［4］中談到:“咳嗽之宜辨虛實(shí)也，初嗽之時(shí)多是實(shí)，久嗽之后多是虛。肺主皮毛，一感風(fēng)寒，便成咳嗽”，“故初起之嗽，必須用風(fēng)藥解散為第一?！庇纱丝梢姡L(fēng)寒襲肺致肺氣宣降失常是外感咳嗽的重要原因。感受風(fēng)寒，邪氣由皮毛而入，其證頭痛身痛，惡寒發(fā)熱，鼻塞聲重，鼻涕氣急，并可出現(xiàn)咽癢、咳嗽頻繁、或突發(fā)陣咳等，其脈浮大而緊，或弦大而數(shù)，臨證選方時(shí)以疏外風(fēng)、降肺氣為原則，可以選用三拗湯、麻黃湯、金沸草散、荊防敗毒散等方劑。

在臨證時(shí)需注意的是，外受風(fēng)邪所致的咳嗽，若失治誤治，則風(fēng)邪留戀或可入里傳入少陽厥陰，多表現(xiàn)為咽干、咽癢、咳嗽久而不愈，脈亦可由浮脈變?yōu)槌料?、沉?xì)脈。此時(shí)可以選用小柴胡湯合三拗湯、柴前連梅煎等方劑。

2 內(nèi)傷火熱致咳

咳嗽的病因除了外感，內(nèi)傷火熱致病是另一重要因素。內(nèi)傷火熱大概可分三類病因:溫邪發(fā)病、情志過極、飲食不節(jié)。

溫病雖然習(xí)慣上歸類于外感病，但事實(shí)上溫病的病機(jī)及治療與傷風(fēng)、傷寒等外感病有很大的不同。溫病可分新感與伏邪，對于新感溫病則如葉天士所言“溫邪上受，首先犯肺”［5］。溫邪由口鼻而侵入肺系，熱傷肺氣，亦可見惡風(fēng)惡寒、汗出身痛等癥，但治法與外受風(fēng)邪卻有不同。臨床上若不加分辨，不免誤治。至于伏邪發(fā)病，邪發(fā)自少陰，由血分出至氣分，也是火熱自內(nèi)而發(fā)，主要以清血分伏熱為法。

對于情志化火，劉完素在《素問玄機(jī)原病式》［6］中指出“五志過極皆為熱甚”。而張璐在《張氏醫(yī)通》［7］中則指出:“蓋咳嗽為病，有自外而入者，有自內(nèi)而發(fā)者……七情郁結(jié)，五臟不和，則邪火逆上，肺為氣出入之道，故五臟之邪，上蒸于肺而為嗽，此自內(nèi)而發(fā)者也?！笨梢姡橹具^極，肝失條達(dá)，氣郁化火等內(nèi)生火熱，皆可上炎肺金致病。

另外若飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，或嗜食煙酒、炙煿辛辣之品，耗傷脾胃陰液，也是內(nèi)生濕熱的重要因素。

內(nèi)生火熱所致咳嗽，可見干咳少痰，甚或痰稠夾雜血絲，面紅目赤，煩躁口苦，胸脅脹痛，舌邊紅，苔薄黃少津，脈弦滑，若郁火甚則可見沉而細(xì)數(shù)。臨床選方時(shí)以清肺瀉火為原則，可以選用瀉白散、涼膈散、黃芩湯、黃連阿膠湯等。但在臨證時(shí)要注意，瀉火時(shí)需注意透發(fā)，切勿過于寒涼，遏邪于里;清熱時(shí)勿忘滋陰，以甘寒或咸寒，勿傷脾胃。

3 討論

咳嗽的辨治思路的提出更多的是為了適應(yīng)急診臨床的需要，方便急診醫(yī)師快捷辨證。在實(shí)際臨床中應(yīng)當(dāng)注意靈活變通，如患者素體陰虧，則雖為外受風(fēng)邪，也不能濫用辛溫散風(fēng)的藥物;患者素有陽虛，則雖有內(nèi)生火熱，也不能盲目清瀉。

［1］劉完素.素問病機(jī)氣宜保命集［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:97.

［2］李梴.醫(yī)學(xué)入門［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1997:681.

［3］姜良鐸.中醫(yī)急診學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2003:15.

［4］陳士鐸.陳士鐸醫(yī)學(xué)全書［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999:68.

［5］王孟英.溫?zé)峤?jīng)緯［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:63.

［6］劉完素.素問玄機(jī)原病式［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:18.

［7］張璐.張氏醫(yī)通［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1995:74.