咽鼓管功能開(kāi)放與乳突根治術(shù)后的觀察

魏瑋琦

慢性化膿性中耳炎膽脂瘤型或骨瘍型者行乳突根治術(shù)后，對(duì)于咽鼓管功能開(kāi)放者，在配合藥物作用下，乳突腔易較快的恢復(fù)，迅速上皮化。

咽鼓管又名歐氏管，為溝通鼓室與鼻咽的管道。全長(zhǎng)約35～39mm，內(nèi)襯柱狀纖毛黏膜、連通鼓室與鼻咽腔的管，其方向是鼓室向前下內(nèi)方走行，與水平面約呈40度角［1］。感染易從鼻咽腔上行到鼓室。由骨部與軟骨部構(gòu)成。咽鼓管的鼓室端開(kāi)口稱鼓口或鼓室口，位于鼓室前壁的上方、鼓膜張肌半管之下，鼻咽端的開(kāi)口稱咽口，位于鼻咽外側(cè)壁，管腔橫斷面呈三角形是經(jīng)常開(kāi)放的，軟骨部經(jīng)常閉合，吞咽及呵欠等時(shí)，由于肌肉收縮而張開(kāi)。由于軟骨部黏膜呈皺襞樣，具有活瓣作用，能阻止咽部液體進(jìn)入中耳［2］。

資料與方法

86例中，男56例(約65%)，30例(約35%)，年齡12～45歲，平均32歲，其中鼓室口被肉芽阻塞76例(約88%)，炎性開(kāi)放10例(約12%);慢性化膿性中耳炎膽脂瘤型約70例(約81%)，骨瘍型者16例(約19%)。

臨床癥狀多以長(zhǎng)期，反復(fù)耳流膿，多有臭味，聽(tīng)力下降，電測(cè)聽(tīng)多為混合性聾;檢查:耳道后壁有塌陷及上鼓室外壁有破壞，鼓膜穿孔、有膿液、臭味，部分出現(xiàn)頭痛、頭暈。

治療觀察

在閉合式乳突根治術(shù)，常規(guī)行耳后切口，鑿開(kāi)乳突外側(cè)壁，充分暴露鼓室、鼓竇、乳突腔，清除鼓室、鼓竇、乳突腔內(nèi)肉芽或膽脂瘤，沖洗術(shù)腔后，將咽鼓管鼓室口肉芽清除，膜性封閉的鼓室口擴(kuò)開(kāi)，使術(shù)腔通過(guò)咽鼓管與鼻咽部相通，便于分泌物的引流，從而術(shù)腔獲得干耳，效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)術(shù)中清除鼓室口肉芽并使得炎性封閉鼓室擴(kuò)開(kāi)，術(shù)后6～10天換藥，3天更換一次，術(shù)腔能在1月內(nèi)很快獲得一干耳為有效，若長(zhǎng)期換藥1．5月分泌物多則為無(wú)效。

結(jié) 果

本組病例中咽鼓管開(kāi)放，鼓室口通暢者，換藥3次有效者70例，換藥2次有效16例，此后自然暴露術(shù)耳。術(shù)后1月乳突腔上皮化者58例，1．5～2月上皮化者28例。隨訪2年，86例全干耳。

討 論

慢性化膿性中耳炎(Chronic suppurative otiti smedia)是一種最常見(jiàn)而有時(shí)又危及生命的疾病;為中耳黏膜、粘膜下層或深層骨膜骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥。其主要病因大致為:a急性化膿性中耳炎未得到適當(dāng)治療以致遷延而成慢性;b為急性壞死性中耳炎的延續(xù)，多見(jiàn)于小兒;c鼻和咽部慢性病變的存在，也是一致病因素。按病理分三型:單純型、骨瘍型、膽脂瘤型;慢性化膿性中耳炎常見(jiàn)于骨瘍型和膽脂瘤型易并發(fā)肉芽或膽脂瘤形成，可引起顱內(nèi)外并發(fā)癥，所以必須行乳突根治術(shù)治療(不排除可施行鼓室成形術(shù)以增進(jìn)聽(tīng)力者，不易搔刮咽鼓管)。術(shù)后術(shù)腔創(chuàng)面大，在恢復(fù)過(guò)程中由于局部炎癥雖控制，但因咽鼓管功能開(kāi)放，使咽部液體或鼻與咽部炎癥通過(guò)咽鼓管進(jìn)入術(shù)腔，導(dǎo)致感染，易發(fā)生肉芽增生或?qū)е滦g(shù)腔長(zhǎng)期潮濕，不易干耳，影響手術(shù)效果，常需手術(shù)清除咽鼓管鼓室口伸入咽鼓管內(nèi)的增生肉芽組織。長(zhǎng)期換藥，易產(chǎn)生耐藥，至頻繁更換藥物，給患者增加了痛苦，有時(shí)可能導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。

而正常咽鼓管的功能主要包括:中耳通氣功能，清除引流功能，保護(hù)中耳，避免鼻咽部細(xì)菌上行;保護(hù)中耳，避免鼻咽腔突然壓力變化或過(guò)大聲音的逆行傳播。而在正常時(shí)，中耳的氧被吸收，使中耳保持低度負(fù)壓，有利于管的開(kāi)放。中耳的正壓可迫使咽鼓管被動(dòng)開(kāi)放，其值約為正2kPa(15mmHg)。對(duì)中耳存在的負(fù)壓，只有在吞咽動(dòng)作時(shí)，才能得到平衡。但當(dāng)中耳負(fù)壓達(dá)90mmHg或更大時(shí)，肌肉活動(dòng)不再能克服此壓力差，即吞咽和自行吹脹均不能使咽鼓管開(kāi)放，稱為閉鎖現(xiàn)象，這是由于咽鼓管的引流作用主要借助于咽鼓管主動(dòng)開(kāi)放、被覆黏膜纖毛的推動(dòng)和中立的協(xié)同作用。咽鼓管壁多以假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮細(xì)胞，纖毛的運(yùn)動(dòng)方向朝向鼻咽，致中耳分泌物可經(jīng)此管排至咽部，又可調(diào)節(jié)鼓室空氣。而咽鼓管內(nèi)有表面活性物質(zhì)，主要存在于黏膜纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)的黏液氈中，這種物質(zhì)能降低咽鼓管腔內(nèi)緊接黏膜表面的表面張力;當(dāng)擴(kuò)張管肌收縮時(shí)，可使管內(nèi)黏膜分開(kāi)，空氣得以自由通過(guò)，當(dāng)此物質(zhì)減少，則將引起空氣通過(guò)的障礙。

若不清除鼓口及伸入咽鼓管內(nèi)的炎性肉芽組織，從而致使分泌物多而不能排除、出，術(shù)腔內(nèi)潮濕，妨礙引流從而發(fā)生肉芽增生，故在術(shù)中應(yīng)將炎性肉芽組織及膜性封閉鼓室口清除，使咽鼓管鼓室口至咽口通暢，使咽鼓管功能正常開(kāi)放，在藥物作用下，便以術(shù)腔引流，較快的獲得干耳，減少并發(fā)癥的發(fā)生及病人的痛苦。咽鼓管主動(dòng)開(kāi)放，讓空氣進(jìn)入中耳，如果咽鼓管中耳沒(méi)有相應(yīng)的足量空氣充滿，那么中耳內(nèi)的存留物無(wú)法清除，黏液氈和纖毛運(yùn)動(dòng)的方向是朝鼻咽部，有利于清除功能，纖毛活動(dòng)使中耳內(nèi)的物質(zhì)沿咽鼓管傳遞，進(jìn)而阻止上行性的細(xì)菌侵入。中耳腔本身沒(méi)有纖毛上皮，需要通過(guò)重力作用，把中耳里的異物或液體流入咽鼓管鼓口，然后再傳送到纖毛上皮的傳送帶上。由于軟骨部黏膜呈皺襞樣，具有活瓣作用，能阻止咽部液體進(jìn)入中耳。故術(shù)中應(yīng)將鼓室口的肉芽清除，保持咽鼓管通暢，從而使術(shù)后中耳分泌物得以引流，較快獲得干耳，縮短術(shù)后換藥時(shí)間，減少病人痛苦，盡快達(dá)到手術(shù)目的。因此術(shù)后患耳朝上，保持咽鼓管通暢，是有利于中耳分泌物經(jīng)咽鼓管的引流。

1 武漢醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科學(xué)教研組．耳鼻喉科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1978，6．

2 傅才英．手術(shù)學(xué)全集婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)(第二版)［M］．2004，1，1．