腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的防治

李國(guó)東

（內(nèi)蒙古興安盟扎賚特旗人民醫(yī)院普通外科, 興安盟137600）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)會(huì)出現(xiàn)膽漏，這是比較常見的并發(fā)癥，并且采用腹腔鏡切除術(shù)的發(fā)病率明顯高于開腹膽囊切除術(shù)。在腹腔鏡切除膽囊并發(fā)生膽漏后往往不能夠及早地發(fā)現(xiàn)，這樣就會(huì)引發(fā)比較嚴(yán)重的后果，需要再次進(jìn)行手術(shù)。國(guó)外很多研究發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡切除術(shù)之后產(chǎn)生膽漏的原因主要有以下幾點(diǎn)：①肝外膽管損傷；②副肝管損傷；③膽囊管殘端漏；④迷走膽管殘端漏；⑤膽囊床毛細(xì)膽管滲漏等等[1]。這些都是產(chǎn)生膽漏的最為常見的原因，其中肝外膽管損傷導(dǎo)致的膽漏最嚴(yán)重，如果處理不好可能會(huì)使得患者的生命造成危害。在本次研究中選擇我院收治的260例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的5例患者進(jìn)行臨床資料的回顧性研究分析，先將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院在2008年10月到2011年10月收治的260例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的5例患者，其中男3例，女2例；患者的年齡在35～68歲之間，平均年齡為（51.2 1.3）歲。結(jié)石性膽囊炎的患者有4例，膽囊息肉的患者有1例。1例在手術(shù)后的第11天出現(xiàn)腹脹腹痛的現(xiàn)象，并且有發(fā)熱和彌漫性腹膜炎的體征，在B超下檢查出腹腔積液，通過腹腔穿刺抽出膽汁；其他4例在腹腔鏡手術(shù)中放置膠管引流，在手術(shù)后從膠管中引流出膽汁。

1.2 方法 膽總管右前臂縱行損傷的患者進(jìn)行損傷修補(bǔ)以及T管支撐引流術(shù)，對(duì)4例患者已經(jīng)放置腹腔引流管的患者保持引流的通暢，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的抗感染治療。

1.3 護(hù)理 患者剛行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，又再次手術(shù)，常給患者及家屬心理常來恐慌和不滿，常引起醫(yī)療糾紛，必需和患者及家屬心理溝通，講解出現(xiàn)的并發(fā)癥，征得他們的理解和配合。術(shù)后膽漏患者腹腔引流管護(hù)理至關(guān)重要，是成功的關(guān)鍵，首先必需保證其固定妥善，不能讓其脫出，保持其通暢，不能扭曲、壓迫否則膽汁引流不通暢，可再次出現(xiàn)膽漏，最后要準(zhǔn)確地記錄各引流管引流的量、顏色、性狀、有無(wú)氣味等，這對(duì)治療效果的評(píng)估有重要作用[2]。

2 結(jié)果

對(duì)1例患者進(jìn)行損傷修補(bǔ)以及T管引流，在手術(shù)后的5個(gè)月拔出T管，在隨訪的過程中沒有出現(xiàn)膽管狹窄的情況出現(xiàn)。4例放置膠管的患者中，每天的引流量在350ml以下的患者，在手術(shù)后4天，引流量慢慢減少，在7～10天后拔管治愈；引流量在600ml以上的患者在手術(shù)后16天引流量開始減少，在術(shù)后21天后沒有膽汁排出，23天后拔管治愈。所有的患者在拔管之前都沒有出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹等現(xiàn)象。在B超檢查后患者的腹腔內(nèi)沒有積液后引流管沒有膽汁排出大于兩天后拔管。

3 討論

對(duì)于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后膽漏的預(yù)防需要做到以下幾點(diǎn)：①術(shù)者需要在思想上予以很高的重視。研究表明，膽囊切除手術(shù)其實(shí)是一種比較危險(xiǎn)的手術(shù)，而在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，如果出現(xiàn)輕視膽囊切除的想法和操作都很有可能發(fā)生損傷膽管的現(xiàn)象[3]。②正確掌握腹腔鏡手術(shù)指佂和中轉(zhuǎn)手術(shù)指征。再依據(jù)手術(shù)的水平，選擇相應(yīng)的適應(yīng)癥。③正確解剖 Calot三角，這樣能夠有效地避免膽道損傷。在解剖 Calot三角的時(shí)候需要遵循鈍性分離以及貼膽囊壁分離原則，即在靠近膽囊壁從膽囊頸開始，要先從膽囊壺腹開始分離后三角，之后再?gòu)那叭茄刂懩覊馗狗蛛x，之后向膽囊管方向分離，在明確了三管-壺腹的關(guān)系之后處理膽囊管。④需要重視熱電效應(yīng)對(duì)患者產(chǎn)生的膽管損害。在手術(shù)中分離 Calot三角的時(shí)候需要術(shù)者盡量減少電凝電切的使用次數(shù)和時(shí)間。如果確定需要使用電凝電切的時(shí)候就在電鉤靠近膽囊壁的時(shí)候每次分離很少的組織，在操作時(shí)盡量減少其對(duì)于膽管的損傷[4]。

對(duì)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的膽囊處理方法具體如下：膽漏往往在手術(shù)的過程中不能夠及時(shí)地發(fā)現(xiàn)。一般情況下會(huì)在手術(shù)后腹腔引流管引流出膽汁或者在腹腔穿刺的過程中抽出膽汁時(shí)才會(huì)發(fā)現(xiàn)。對(duì)于在手術(shù)中沒有放置引流管的患者需要及時(shí)地再次手術(shù)；對(duì)于膽囊管殘端瘺的的患者，需要進(jìn)行鈦夾重新鉗夾，使用絲線縫扎，并且進(jìn)行置管引流；對(duì)于膽管損傷的患者，需要對(duì)其進(jìn)行開腹手術(shù)，根據(jù)具體情況采用不同的方法處理；對(duì)于損傷比較小的患者需要使用無(wú)創(chuàng)可吸收線進(jìn)行修補(bǔ)破口；對(duì)于誤夾、誤斷，充血水腫比較嚴(yán)重的患者需要對(duì)其進(jìn)行膽管空腸腸Roux—erl—Y吻合術(shù)，同時(shí)置于T管支撐，在吻合的時(shí)候需要沒有張力，并且黏膜對(duì)應(yīng)黏膜，膽管的吻合口需要做到最大。如果處理方法不得當(dāng)也會(huì)對(duì)患者的生活造成不小的影響。

[1]Yamashita Y, Takada T, Kawarada Y, et a1. Surgical treatment of patients with acute choleeystitis: Tokyo Ouidelines[J]. J Hepatobiliary PancreatSurg,2007,14(1):91-97.

[2]彭湘群.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的護(hù)理體會(huì)[J].湘南學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2008,10(04):51.

[3]姚英民.劉青光,于良,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中并發(fā)癥分析[J].肝膽外科雜志,2001,9(5):363-364.

[4]高卉,李軍.王芳元.膽囊切除術(shù)中副肝營(yíng)損傷的防治體會(huì)[J].臨床外科雜志,2007,15(5):358-359.