兒童慢性胰腺炎的病因及內(nèi)鏡在治療中的價(jià)值

李文燕 冀 明 張澍田

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100050)

慢性胰腺炎是一種進(jìn)行性、不可逆性炎癥性疾病，其在我國(guó)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，飲酒是其主要病因［1］。兒童慢性胰腺炎臨床相對(duì)少見，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，其病因不同于成年。本文回顧分析我院2006～2011年收治的18例慢性胰腺炎兒童的診治資料，探討兒童慢性胰腺炎的病因和治療及ERCP在兒童應(yīng)用的安全性和有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，年齡4～17歲，平均10.3歲。男8例，女10例。均存在上腹痛，時(shí)間2個(gè)月～5年，其中反復(fù)腹痛伴急性胰腺炎發(fā)作9例，反復(fù)腹痛7例，腹痛伴發(fā)熱1例，腹痛伴胸悶喘憋1例。行MRCP 14例，腹部CT 4例，腹部B超10例，均提示胰腺有異常表現(xiàn)，符合慢性胰腺炎影像學(xué)改變［2，3］，其中胰管頭體部擴(kuò)張/狹窄13例，胰管結(jié)石7例(結(jié)石直徑≤8 mm，數(shù)目1～2個(gè))，胰腺囊腫3例(2例多發(fā)囊腫，最大直徑 2.0 cm，1例單發(fā)囊腫直徑 3.0 cm)，胰腺體積飽滿輪廓模糊/信號(hào)不均勻3例(胰腺體積飽滿輪廓模糊/信號(hào)不均勻是慢性胰腺炎影像學(xué)診斷依據(jù)之一，不是 EST的指征，此3例經(jīng)ERCP均證實(shí)存在胰管頭端狹窄，需進(jìn)一步治療)，胰管注入十二指腸位置異常可疑胰腺分裂2例。既往史:1例1年前于外院診斷為胰膽管合流異常、慢性胰腺炎行肝總管空腸吻合術(shù)，術(shù)后仍有反復(fù)腹痛;1例5年前于外院診斷為先天性膽管擴(kuò)張癥行擴(kuò)張膽管切除及肝總管空腸吻合術(shù)，術(shù)后再發(fā)腹痛1年;1例2年前摔傷后診斷為胰腺囊腫行胰腺尾部及脾臟切除術(shù);1例17歲體格智力發(fā)育明顯落后于同齡人，影像學(xué)提示胰頭部胰管結(jié)構(gòu)紊亂，雙腎體積明顯縮小，考慮發(fā)育異常;2例伴胸水，外院胸水檢查為胰源性胸水，考慮胰腺－胸膜瘺。均無明確家族遺傳史。慢性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)2005年慢性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:①典型的臨床表現(xiàn)(腹痛、胰腺外分泌功能不全癥狀);②病理學(xué)檢查;③影像學(xué)上有慢性胰腺炎的胰膽改變征象;④實(shí)驗(yàn)室檢查有胰腺外分泌功能不全依據(jù)。①為診斷所必需，②陽性可確診，①+③可基本確診，①+④為疑似患者。

1.2 方法

應(yīng)用Olympus公司 JF240、TJF240型十二指腸鏡(先端部外徑分別為 12.6 mm，13.5 mm)及 Cook公司生產(chǎn)ERCP相關(guān)附件及胰管支架。氣管插管全麻，先行ERCP，根據(jù)結(jié)果行括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST)、胰管狹窄段柱狀球囊/探條擴(kuò)張、碎石、網(wǎng)籃/球囊取石、胰管支架放置/鼻胰引流管放置。胰腺疾病括約肌切開為胰管括約肌切開，不切開膽總管括約肌，切開方向沿乳頭開口1點(diǎn)鐘的方向，切開的長(zhǎng)度根據(jù)乳頭的形狀以及是否進(jìn)行胰管取石、胰管擴(kuò)張等治療的目的而決定［4，5］。術(shù)后觀察腹痛、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)術(shù)后即刻、6 h、24 h血淀粉酶和血常規(guī)。禁食24 h，應(yīng)用抗生素3天，血淀粉酶正常且無腹痛可以進(jìn)食。血淀粉酶升高3倍正常值以上且存在腹痛診斷為術(shù)后胰腺炎;血淀粉酶升高小于3倍正常值且存在輕微腹痛24 h后緩解，以及血淀粉酶升高無腹痛，診斷為高淀粉酶血癥。術(shù)中麻醉及氣道管理由專職麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用丙泊酚及舒芬太尼。ERCP操作由2位有經(jīng)驗(yàn)的消化醫(yī)師進(jìn)行。慢性胰腺炎ERCP影像診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺學(xué)組2009年慢性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

2 結(jié)果

18例40次 ERCP操作，1次7例，2次6例，3次2例，4次2例，7次1例。胰管插管成功39次，成功率97.5%(39/40)，1例腹痛胰管擴(kuò)張者反復(fù)胰管插管不成功。

2.1 診斷結(jié)果

17例ERCP明確診斷慢性胰腺炎，其ERCP表現(xiàn)胰管狹窄及擴(kuò)張14例，副乳頭胰管插管背側(cè)胰管明顯顯影3例，合并胰管結(jié)石8例(結(jié)石數(shù)目1～2個(gè)，最大直徑8 mm)，合并胰腺囊腫3例(1例胰腺體尾部單發(fā)假性囊腫3.0 cm，1例胰腺體尾部2個(gè)假性囊腫 1.0、2.0 cm，1例胰頭部周圍多發(fā)最大2.0 cm囊腫)。綜合分析慢性胰腺炎病因:不明原因慢性胰腺炎11例(61.1%，其中2例并發(fā)胰腺胸膜瘺，1例插管未成功);胰腺分裂3例;胰膽合流異常、慢性胰腺炎手術(shù)后1例，ERCP提示存在胰腺體尾部多發(fā)囊腫、胰管狹窄、胰管結(jié)石;先天性膽管擴(kuò)張手術(shù)后1例，ERCP提示存在胰管狹窄擴(kuò)張、胰管結(jié)石;腹部外傷術(shù)后1例，ERCP提示存在胰腺頭部周圍多發(fā)囊腫、胰管狹窄、胰管結(jié)石;先天發(fā)育異常1例，ERCP提示存在胰管狹窄、胰管結(jié)石。

2.2 治療結(jié)果

鏡下插管困難或預(yù)計(jì)鏡下治療困難者行胰管括約肌切開。17例中15例行胰管括約肌切開術(shù)，1例胰管輕度不規(guī)則擴(kuò)張行胰管支架置入和1例胰腺胸膜瘺行胰管支架置入均因操作順利未行切開。14例胰管狹窄經(jīng)反復(fù)柱狀球囊/探條擴(kuò)張，胰管支架放置支撐，胰管支架逐步更換(支架直徑逐步增大1.65 mm、2.31 mm到2根支架)達(dá)到充分?jǐn)U張狹窄段目的至ERCP提示擴(kuò)張滿意，治療結(jié)束。8例胰管結(jié)石首先通過擴(kuò)張胰管狹窄段或放置胰管支架，達(dá)到擴(kuò)張狹窄段，保證胰管通暢目的，再進(jìn)行網(wǎng)籃碎石、網(wǎng)籃/球囊取石清除結(jié)石。3例胰腺囊腫、2例胰腺胸膜瘺通過胰管支架及鼻胰引流管放置囊腫內(nèi)或跨越瘺口，促進(jìn)引流，囊腫縮小，瘺口愈合。3例胰腺分裂經(jīng)副乳頭胰管括約肌切開及胰管支架擴(kuò)張保持胰管引流通暢。每次治療間隔建議6個(gè)月至療效滿意為止，實(shí)際治療間隔6～46個(gè)月。經(jīng)ERCP及十二指腸鏡下治療1～7次，最長(zhǎng)一例57個(gè)月。9例(52.9%)治療滿意支架拔除隨訪中，8例胰管支架放置繼續(xù)治療中。15例(88.2%)行胰管括約肌切開，17例放置胰管支架，8例胰管結(jié)石者7例取石成功，1例初次擴(kuò)張及支架治療后隨訪中，3例存在胰腺囊腫者經(jīng)胰管支架引流，囊腫消失。9例治療滿意支架拔除者，其中3例不明原因胰腺炎(包括1例胰腺胸膜瘺)，2例胰腺分裂，1例胰膽合流異常、慢性胰腺炎手術(shù)后，1例先天性膽管擴(kuò)張手術(shù)后，1例腹部外傷術(shù)后，1例先天發(fā)育異常。

2.3 并發(fā)癥

40次ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率12.5%(4例5次)，經(jīng)禁食、補(bǔ)液、抑制胰酶分泌藥物治療1～2天，均消失。術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率2.5%(1例1次)。無穿孔、出血及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后白細(xì)胞升高超過10.0×109/L發(fā)生率17.5%(6例7次)，其中1例合并上呼吸道感染、發(fā)熱，均應(yīng)用抗菌藥物后白細(xì)胞正常。

2.4 隨訪

9例結(jié)束治療者隨訪1～39個(gè)月，中位數(shù)26個(gè)月，均無腹痛發(fā)作，B超隨訪未見胰管擴(kuò)張、胰管結(jié)石及胰腺囊腫。8例繼續(xù)治療者治療1～4次，治療時(shí)間4～43個(gè)月，原臨床癥狀緩解，B超隨訪胰管擴(kuò)張消失或改善，無胰腺囊腫。

3 討論

ERCP具有對(duì)胰膽疾病的診斷與治療的雙重功能。但是就診斷而言，隨著MRCP的發(fā)展應(yīng)用，其無創(chuàng)、安全被廣泛接受，其診斷的準(zhǔn)確性也不遜于ERCP，完全可以替代ERCP的診斷作用已經(jīng)為大家承認(rèn)［6，7］。本組行 ERCP 前先行 MRCP 檢查 14 例(77.8%)，其MRCP結(jié)果與 ERCP診斷完全一致。MRCP明確胰膽情況后，為ERCP的治療提供參考，可以更充分地考慮治療方法的選擇。

慢性胰腺炎的診斷依據(jù)典型臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、胰腺外分泌功能實(shí)驗(yàn)室檢查及病理學(xué)改變而確定，病理檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［2，3］。但未行手術(shù)治療的患者很難得到胰腺病理組織。臨床主要依據(jù)癥狀和影像學(xué)診斷。慢性腹痛是胰腺炎最常見的癥狀，胰管形態(tài)的改變及胰管結(jié)石或胰腺鈣化是慢性胰腺炎的重要診斷依據(jù)［8］。本組18例均存在反復(fù)腹痛癥狀，通過MRCP、CT、B超檢查大致明確胰腺疾病，ERCP進(jìn)一步證實(shí)了胰腺改變。

國(guó)外報(bào)道兒童慢性胰腺炎的常見病因?yàn)樘匕l(fā)性胰腺炎及結(jié)構(gòu)異常，研究顯示特發(fā)性胰腺炎與遺傳及基因突變有關(guān)［9～11］。本組不明原因慢性胰腺炎11例(61.1%)，其中2例以胰腺胸膜瘺發(fā)病，11例均無明確家族遺傳史，其病因是否存在基因突變尚有待進(jìn)一步研究;本組胰腺結(jié)構(gòu)異常致慢性胰腺炎7例，分別為胰腺分裂3例，胰膽合流異常手術(shù)后1例，先天性膽管擴(kuò)張手術(shù)后1例，先天發(fā)育異常1例，外傷1例。這7例除1例胰腺分裂在胰管支架繼續(xù)治療中，余6例治療滿意，已結(jié)束治療隨訪中。這部分患者在臨床中應(yīng)詳細(xì)了解病史，尋找病因，針對(duì)病因從根本上解決病癥。

ERCP作為胰膽疾病的診治方法已被廣泛應(yīng)用，在兒童患者中的應(yīng)用也日益增多［12］。ERCP操作對(duì)兒童患者沒有專門的器械，與成年人相同，兒童腸管相對(duì)較成人為窄，操作相對(duì)困難，因此需ERCP經(jīng)驗(yàn)較多的醫(yī)師施行，操作中更應(yīng)注意動(dòng)作輕柔。兒童ERCP的麻醉方法不同于成人，需要全身麻醉、氣管插管。本組18例40次操作中，成功胰管插管39次，術(shù)后胰腺炎發(fā)生率12.5%，無嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后白細(xì)胞升高發(fā)生率較高(17.5%)，考慮與兒童ERCP左側(cè)俯臥位胸腔受壓、進(jìn)鏡咽喉刺激等因素有關(guān)，所以兒童ERCP操作的氣道管理尤為重要。

解剖學(xué)上Oddi括約肌由3部分組成，即膽總管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌。內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù)是進(jìn)行胰腺疾病鏡下治療的基本技術(shù)，在進(jìn)行胰管支架置入、胰管狹窄擴(kuò)張、胰管取石等操作時(shí)常需先進(jìn)行［4］。胰腺疾病胰管括約肌切開不會(huì)破壞膽總管括約肌，避免膽總管括約肌切開術(shù)后反流性膽管炎甚至膽管結(jié)石的發(fā)生。操作中應(yīng)注意乳頭切開部位的方向及深度。本組17例隨訪中未見明顯異常臨床癥狀及膽管炎、膽管結(jié)石的發(fā)生。

兒童慢性胰腺炎的常見病因?yàn)樘匕l(fā)性及結(jié)構(gòu)異常，特發(fā)性是否與遺傳及基因突變有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。十二指腸鏡下治療是兒童慢性胰腺炎治療安全有效的方法。

1 李兆申.我國(guó)慢性胰腺炎臨床流行病學(xué)特征.中國(guó)實(shí)用外科雜志2011，31(9):770 －772.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì).慢性胰腺炎診治指南(2005年，南京).中華消化雜志，2005，25(5):319 －320.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.慢性胰腺炎診治指南(討論稿).中華肝膽外科雜志，2009，15(11):851 －854.

4 Kozarek RA，Ball TJ，Patterson DJ，et al.Endoscopic pancreatic duct sphincterotomy:indications，technique，and analysis of results.Gastrointest Endosc，1994，40:592 －598.

5 汪 鵬，張 薇，劉 楓，等.內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù)后早期并發(fā)癥的前瞻性研究.中華消化內(nèi)鏡雜志，2009，26(1):23－27.

6 Pungpapong S，Wallace MB，Woodward TA，et al.Accuracy of endoscopic ultrasonography and magnetic resonance cholangiopancreatography forthe diagnosis ofchronic pancreatitis:a prospective comparison study.J Clin Gastroenterology，2007，41(1):88－93.

7 Sakai Y，Tsuyuguchi T，Tsuchiya S，et al.Diagnostic value of MRCP and indications for ERCP.Hepatogastroenterology，2007，54(80):2212－2215.

8 Wang W，Liao Z，Li ZS，et al.Chronic pancreatitis in Chinese children:etiology，clinical presentation and imaging diagnosis.J Gastroenterol Hepatol，2009，24(12):1862 －1868.

9 Lee YJ，Kim KM，Choi JH，et al..High incidence of PRSS1 and SPINK1 mutations in Korean children with acute recurrent and chronic pancreatitis.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2011，52(4):478－481.

10 Lucidi V，Alghisi F，Dall’Oglio L，et al.The etiology of acute recurrent pancreatitis in children:a challenge for pediatricians.Pancreas，2011，40(4):517 －521.

11 劉奇才，程祖建，楊 艷，等.一個(gè)遺傳性胰腺炎家系中新發(fā)現(xiàn)的胰蛋白酶原基因突變.遺傳，2007，29(9):1067－1070.

12 Otto AK，Neal MD，Slivka AN，et al.An appraisal of endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)for pancreaticobiliary disease in children:our institutional experience in 231 cases.Surg Endosc，2011，25(8):2536 －2540.