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    內(nèi)鏡直視下擴(kuò)張皮腎通道的腎實(shí)質(zhì)段行微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)

    2012-08-20 09:47:18曾仁輝彭雙陽王海輝
    中國微創(chuàng)外科雜志 2012年7期
    關(guān)鍵詞:擴(kuò)張器外滲導(dǎo)絲

    曹 軍 曾仁輝 彭雙陽 李 忠 王海輝

    (深圳友誼醫(yī)院泌尿外科,深圳 518029)

    微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)是治療復(fù)雜上尿路結(jié)石的首選方法之一[1],擴(kuò)張皮腎通道是手術(shù)的重要步驟。目前國內(nèi)普遍采用的擴(kuò)張通道的方法有筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張法及套疊式金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張法,均看不到通道,靠手感,如操作不當(dāng)易致穿孔、出血等并發(fā)癥,X線監(jiān)視有放射損傷。2010年3月~2011年1月,我們在內(nèi)鏡直視下擴(kuò)張皮腎通道的腎實(shí)質(zhì)段行MPCNL 156例,均獲成功,現(xiàn)報道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組156例,男97例,女59例。年齡12~85歲,平均43歲。有腰痛、血尿107例,體檢B超發(fā)現(xiàn)49例。均行KUB、IVU、泌尿系B超及CT檢查,42例IVU不顯影或顯影不佳,行逆行腎盂造影。左側(cè)68例,右側(cè)73例,雙側(cè)15例。結(jié)石長徑1~11.5 cm,平均3.1 cm。單純腎盂結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石95例,單純腎盞結(jié)石(上盞或下盞)22例,不完全或完全鹿角形結(jié)石39例。腎積水輕度82例,中度43例,重度31例。有開放手術(shù)史13例(術(shù)后1~7年)。合并泌尿系感染5例,均行尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素治療后再手術(shù)。

    病例選擇標(biāo)準(zhǔn):所有有微創(chuàng)經(jīng)皮腎手術(shù)指征、無禁忌證的上尿路結(jié)石。排除腎盂積膿、孤立腎、移植腎。

    1.2 方法

    術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素,若有感染,則根據(jù)中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素控制后再手術(shù)。

    擴(kuò)張通道所用器械:德國Wolf F12李氏腎鏡,F(xiàn)8~F18的筋膜擴(kuò)張器,自行設(shè)計的同軸套管擴(kuò)張器(圖1、2)。

    硬膜外麻醉或腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉,截石位,鏡下放置剪掉頭端的F5或F6輸尿管導(dǎo)管至腎盂處,遠(yuǎn)端引出體外,以便術(shù)中注水造成人工腎積水。留置F16導(dǎo)尿管。改為俯臥位。

    以建立F18皮腎通道為例。常規(guī)消毒鋪巾,在X線監(jiān)視下穿刺,目標(biāo)穿刺點(diǎn)選擇在腎臟中、下盞后排腎盞的穹隆部,穿刺方向與腎盞的軸線一致,單純上盞結(jié)石、上盞憩室結(jié)石或腎臟多發(fā)結(jié)石經(jīng)中、下盞,未取出的上盞結(jié)石選擇上盞的后排腎盞穹隆部。成功后置入0.035英寸導(dǎo)絲,沿穿刺針用尖刀切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜(如做過開放手術(shù)則將瘢痕切開)。退出穿刺針鞘,用F8~F18筋膜擴(kuò)張器按序擴(kuò)張,或用帶鞘的F18筋膜擴(kuò)張器按穿刺方向順導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)推進(jìn),深度同穿刺的深度,輸尿管導(dǎo)管注水,擴(kuò)張器末端有尿液流出,退出擴(kuò)張器,這是擴(kuò)張通道的第一步:鉛筆形通道的建立。將自行設(shè)計的同軸套管擴(kuò)張器(F16工作鞘)穿過導(dǎo)絲置入F18工作鞘內(nèi),腎鏡直視下沿導(dǎo)絲進(jìn)入集合系統(tǒng)(圖3),并將F16工作鞘旋入集合系統(tǒng),沿F16工作鞘將F18工作鞘旋入集合系統(tǒng),退出 F16工作鞘,F(xiàn)18通道建立完成(圖4)。這是擴(kuò)張通道的第二步:圓柱形通道建立,即用F12李氏腎鏡、自行設(shè)計的同軸套管擴(kuò)張器擴(kuò)張皮腎通道的擴(kuò)張禁區(qū)(圖5)。F20的通道與F18相同。碎石取石后輸尿管內(nèi)置入F6雙J管,皮腎通道置入剪去盲端的F14雙腔氣囊導(dǎo)尿管,氣囊注水1.5~2.0 ml。術(shù)后2~3天復(fù)查KUB及B超,了解結(jié)石清除情況及腎周有無外滲。如結(jié)石已取凈,術(shù)后第5天夾閉腎造瘺管,如無腰部脹痛、出血及發(fā)熱等癥狀,術(shù)后第6天抽水囊,第7天拔除腎造瘺管出院。若術(shù)中術(shù)后出血,可延期術(shù)后10~15天拔除腎造瘺管。若發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)殘留結(jié)石,可根據(jù)結(jié)石大小、分布決定進(jìn)行二期手術(shù)或聯(lián)合ESWL行結(jié)石的“三明治療法”。

    圖1 自行設(shè)計的同軸套管擴(kuò)張器(上:F20鞘;中:F18鞘;下:F16鞘) 圖2自行設(shè)計的同軸套管擴(kuò)張器(F16、F18、F20工作鞘組合在一起,鞘與鞘之間緊密貼合又自由滑動) 圖3 腎鏡直視下沿導(dǎo)絲進(jìn)入集合系統(tǒng)圖4 通道建立完成 圖5擴(kuò)張禁區(qū)示意圖

    2 結(jié)果

    156例共建立205個皮腎通道(116例單通道,31例2通道,9例3通道),每個通道均一次建立成功。通道擴(kuò)張時間(沿穿刺針用尖刀切開皮膚到放好工作鞘)1~6 min,平均3 min。擴(kuò)張時無須X線監(jiān)視,無穿孔發(fā)生。手術(shù)時間(從穿刺到放置腎造瘺管)12~90 min,平均53 min。無介入及手術(shù)止血,無腎切除。術(shù)后2~3天KUB及B超提示結(jié)石取凈123例,一期取凈率79%(123/156),33例殘余結(jié)石大小0.5~3.0 cm,其中16例結(jié)石較大術(shù)后第3天行ESWL治療,33例均于術(shù)后5~7天行二期MPCNL,取凈24例,二期取凈率94%(147/156)。9例殘余結(jié)石0.5~0.8 cm,6例放棄治療,3例出院后1周行ESWL治療。術(shù)后住院時間7~16 d,平均9 d。輸血率3.8%(6/156),其中3例穿刺到腎盂(因X線監(jiān)視是重疊影,監(jiān)視時未看側(cè)位),術(shù)中術(shù)后出血,2例合并糖尿病者術(shù)后雙J管摩擦出血,1例術(shù)后出血,原因不明,輸紅細(xì)胞懸液、冷沉淀,引流液轉(zhuǎn)清。4例術(shù)后發(fā)熱,體溫最高39.8℃,經(jīng)對癥治療體溫恢復(fù)正常。無其他并發(fā)癥。153例隨訪1~3個月,平均1.6月。KUB+IVU及尿常規(guī)檢查提示無出血、腎盂輸尿管連接部狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

    3 討論

    皮腎通道是在腰背部皮膚和腎臟集合系統(tǒng)之間建立的一條人工通道,用以對上尿路結(jié)石、狹窄、良性腫瘤、感染等進(jìn)行腔內(nèi)治療[2]。根據(jù)組織學(xué)特點(diǎn)可將其分為腎實(shí)質(zhì)段及腎外段。擴(kuò)張通道的器械有多種[3],微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)使用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道,結(jié)構(gòu)上其前端為圓錐體,體部為圓柱體。其擴(kuò)張的深度決定通道的形狀(或?yàn)閳A柱體,或?yàn)殂U筆形),而腎臟積水的程度又決定擴(kuò)張的深度,因此,腎臟積水的程度就決定了通道的形狀。對于不積水或輕度積水腎臟,用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道,其尖端刺破腎盞黏膜后不應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)張(此時通道為鉛筆形),否則易造成通道對側(cè)集合系統(tǒng)的穿孔或頂住結(jié)石難以擴(kuò)張,如改變方向緊貼結(jié)石擴(kuò)張,會造成腎實(shí)質(zhì)的撕裂。如工作鞘前端先于擴(kuò)張器尖端基底部旋入,將造成腎實(shí)質(zhì)的切割。因此,對于不積水或輕度積水的腎臟,我們把筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張中通道前端圓錐體以外不應(yīng)擴(kuò)張的部分叫擴(kuò)張禁區(qū)(圖5)。擴(kuò)張禁區(qū)是相對的,對于用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張它是禁區(qū),其它擴(kuò)張器擴(kuò)張則不然,如同軸套管擴(kuò)張器(F16、F18、F20的工作鞘組合在一起,鞘與鞘之間緊密貼合又自由滑動)。

    內(nèi)鏡直視下擴(kuò)張是利用套疊式金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張通道的原理用內(nèi)鏡及同軸套管擴(kuò)張器在內(nèi)鏡直視下擴(kuò)張皮腎通道前端擴(kuò)張禁區(qū)的方法。其特點(diǎn)是在內(nèi)鏡直視下擴(kuò)張通道前端及放置工作鞘,可使通道擴(kuò)張及工作鞘的置入更加安全和準(zhǔn)確,可避免通道對側(cè)穿孔及穿孔引起的出血、外滲,減少因工作鞘對腎實(shí)質(zhì)的切割引起的出血,幾何形態(tài)上就是將鉛筆形通道變成圓柱形通道,以利工作鞘的置入。整個通道擴(kuò)張分兩步:第一步,鉛筆形通道的建立,用重復(fù)增量擴(kuò)張或單擴(kuò)張[4~6]建立一條鉛筆形通道,通道尖端和集合系統(tǒng)相通;第二步,圓柱形通道的建立,用李氏腎鏡,自行設(shè)計的同軸套管擴(kuò)張器在內(nèi)鏡直視下擴(kuò)張皮腎通道前端的擴(kuò)張禁區(qū),內(nèi)鏡直視下置鞘。應(yīng)用內(nèi)鏡直視下擴(kuò)張建立通道,操作時無需X線或B超監(jiān)視,可減少X線暴露時間,尤其適合于不積水或輕度積水的病例。

    應(yīng)用內(nèi)鏡直視下擴(kuò)張皮腎通道的腎實(shí)質(zhì)段要注意以下幾點(diǎn):①必須掌握鏡下通道組織及集合系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)。尤其在擴(kuò)張過淺或擴(kuò)張過深時,為避免穿孔可經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入亞甲藍(lán)。②導(dǎo)絲一定要放好,最好置入輸尿管內(nèi)。③擴(kuò)張速度:在皮腎通道的腎外段,筋膜擴(kuò)張器按穿刺方向順導(dǎo)絲可快速旋轉(zhuǎn)推進(jìn),以節(jié)省時間。腎實(shí)質(zhì)段要輕柔緩慢,以減輕損傷。④擴(kuò)張深度:對于中重度積水的腎臟,擴(kuò)張深度不超過穿刺深度1 cm[7];對于輕度積水或不積水的病例,以擴(kuò)張器尖端刺破腎盞黏膜,輸尿管導(dǎo)管注水?dāng)U張器尾端有液體流出為宜。⑤內(nèi)鏡進(jìn)入集合系統(tǒng)后如有可能先觀察導(dǎo)絲,如導(dǎo)絲未放好先內(nèi)鏡直視下放好導(dǎo)絲。⑥控制內(nèi)鏡直視下擴(kuò)張時間,以免增加外滲。我們的體會是3~5 min。⑦內(nèi)鏡直視下擴(kuò)張的關(guān)鍵是把F16的工作鞘在內(nèi)鏡直視下旋入集合系統(tǒng),操作時要適當(dāng)改變鏡體的方向,避免切割腎實(shí)質(zhì)造成出血。在旋入F18的工作鞘時不斷退出F16的鞘,以免F16鞘的前端切割通道對側(cè)組織造成損傷及出血,同時也可看到F18的鞘是否旋入集合系統(tǒng)內(nèi),以此類推。內(nèi)鏡直視下擴(kuò)張是否會增加外滲,本研究認(rèn)為,外滲的多少取決于組織的密度、局部的壓力及持續(xù)的時間。腎實(shí)質(zhì)質(zhì)密,不易外滲,我們建立的通道較大(F18或F20),局部壓力不高,且時間較短(旋入F16鞘的時間),因此不會過多地增加外滲。本組156例術(shù)后無明顯腹脹腹痛,術(shù)后2~3天B超復(fù)查亦無尿性囊腫等異常聲像圖。

    綜上所述,內(nèi)鏡直視下擴(kuò)張皮腎通道的腎實(shí)質(zhì)段是可行的,安全的,可避免穿孔,減少工作鞘切割引起的出血,減少X線暴露時間,提高了手術(shù)的安全性。

    1 李 遜,董 誠.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù).見:葉章群,鄧耀良,董誠,主編.泌尿系結(jié)石.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.649-659.

    2 Jean-Michel Dubernard,Claude Abbou,著.閔志廉,譯.泌尿外科手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.565 -574.

    3 Alan J.Wein,著.郭應(yīng)祿,周利群,譯.坎貝爾 -沃爾什泌尿外科學(xué).第9版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2009.1606-1647.

    4 Falahatkar S,Neiroomand H,Akbarpour M,et al.One-shot versus metal telescopic dilation technique for tract creation in percutaneous nephrolithotomy:comparison of safety and efficacy.J Endourol,2009,23(4):615-618.

    5 Travis DG,TanHL,WebbDR.Singleincrementdilation for percutaneous renal surgery:An experimental study.Br J Urol,1991,68(2):144-147.

    6 Frattini A,Barbieri A,Salsi P,et al.One shot:A novel method to dilate the nephrostomy access for percutaneous lithotripsy.J Endourol,2001,15(9):919 -923.

    7 周祥福.經(jīng)皮腎鏡的體位和穿刺通道部位的選擇.見:梅 驊,陳凌武,高 新,主編.泌尿外科手術(shù)學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.783-788.

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