全胸腔鏡手術(shù)在肺部局灶性磨玻璃影結(jié)節(jié)診療中的應(yīng)用*

郭 剛 陳 楠 李高峰 巫正偉 張繼朋 陳瑞彬 陳 燦

(云南省腫瘤醫(yī)院 昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院胸外科，昆明 650118)

局灶性磨玻璃影(focal ground-glass opacity，fGGO)是一種特征性非特異性影像學(xué)征象，是肺內(nèi)孤立性的密度增高影的影像表現(xiàn)形式［1］。Austin等［2］認(rèn)為fGGO與細(xì)支氣管肺泡癌有密切關(guān)系。2007年5月～2011年5月我科對46例術(shù)前未確診的fGGO采取全胸腔鏡下手術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組46例，男25例，女21例。年齡36～79歲，平均54.7歲。體檢發(fā)現(xiàn)22例，因外傷、高血壓病等其他疾病發(fā)現(xiàn)13例，因咳嗽就診1例，因痰中帶血發(fā)現(xiàn)3例，因胸痛發(fā)現(xiàn)2例，因咳嗽伴胸痛、痰中帶血等癥狀發(fā)現(xiàn)5例。病灶分布:右肺上葉11例，中葉5例，下葉8例;左肺上葉13例，下葉9例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)我院2位以上具有副主任醫(yī)師以上職稱的放射科醫(yī)生診斷的fGGO患者;術(shù)前經(jīng)纖維支氣管鏡檢查、CT引導(dǎo)下經(jīng)肺穿刺不能確診;MRI、SPECT、B超等檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;肺功能、ECG等檢查無明確手術(shù)禁忌;患者體質(zhì)可以耐受電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前可以確診;肺上有多發(fā)病灶，CT上呈現(xiàn)GGO;有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;不能耐受手術(shù)。具備任一排除標(biāo)準(zhǔn)，不能入組。

1.2 方法

雙腔插管全身麻醉，健側(cè)臥位，適當(dāng)前傾。病變位于外周，先完成VATS下楔形切除，在術(shù)中冰凍的基礎(chǔ)上行解剖性肺葉切除及系統(tǒng)性的淋巴結(jié)清掃。若病變靠近肺門，不易行楔形切除，則直接行肺葉切除，然后根據(jù)術(shù)中冰凍結(jié)果是否行淋巴結(jié)的清掃。手術(shù)路徑:觀察孔選擇在第8肋間腋后線;輔助操作孔在肩胛下角線第7或8肋間，主要用于組織牽引;主操作小切口在第4或第5肋間腋前線，這樣自肺門前方處理肺血管和支氣管時能垂直于目標(biāo)進(jìn)行游離。主操作小切口長3～5 cm，長度以標(biāo)本能夠方便取出為準(zhǔn)。解剖性肺葉切除:肺葉三大結(jié)構(gòu)切除的順序一般是首先切斷肺靜脈，肺動脈和支氣管的切除順序并無固定模式，一切以手術(shù)安全和術(shù)者方便為準(zhǔn)［3，4］。卵圓鉗配合電鉤或超聲刀等將各組淋巴結(jié)連同周圍脂肪組織完整切除，分別裝瓶送病理檢查。

2 結(jié)果

46例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間98～117 min，平均107.5 min;術(shù)后住院時間3～5 d;切口總長度5～6 cm，術(shù)后疼痛輕;術(shù)后自控鎮(zhèn)痛1～2.5 d(平均1.5 d)。良性8例:結(jié)核球6例，真菌病2例。惡性腫瘤38例:其中3例PET-CT診斷良性;支氣管肺泡癌14例(圖1，2)，腺癌11例，含有支氣管肺泡癌成分的腺癌11例(圖3，4)，大細(xì)胞肺癌2例。fGGO惡性率為82.6%(38/46)，其中支氣管肺泡癌比例最高，占36.8%(14/38)。術(shù)后并發(fā)癥3例(6.5%，3/46):肺不張2例，經(jīng)對癥治療治愈;1例胸腔持續(xù)漏氣11 d，自愈。術(shù)中確診的38例行淋巴結(jié)清掃，共切除淋巴結(jié) 394枚(每例 9～15枚，平均 12枚/例)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7枚，全部為N1淋巴結(jié)(表1)。38例術(shù)后分期:Ⅰa期16例，Ⅰb期18例，Ⅱa期4例。44例隨訪1～26個月，平均14.5月，其中≤3個月4例，4～12個月18例，＞1年22例，1例原發(fā)性肺癌(Ⅱa)術(shù)后7個月出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，余未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

表1 38例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

3 討論

隨著2010年衛(wèi)生部肺癌的早診早治項目的開展，肺癌預(yù)防及診療知識的深入，群眾定期體檢等自身保健意識不斷提高，更多的早期肺癌患者被發(fā)現(xiàn)。fGGO是早期肺癌患者影像學(xué)典型特征之一［1］，fGGO與細(xì)支氣管肺泡癌有密切關(guān)系。美國加州大學(xué)的Barsky等［5］通過分析所在醫(yī)院1955～1990年1500例肺癌認(rèn)為，肺腺癌的發(fā)病率從15%上升到47%，其增加主要歸因于支氣管肺泡癌的增加，支氣管肺泡癌的發(fā)病率從5%上升至24%。

GGO是指高分辨率CT圖像上表現(xiàn)為密度輕度增加，但其內(nèi)的支氣管及血管紋理仍可顯示，根據(jù)GGO的數(shù)量和范圍分為局灶性和彌漫性兩大類［6］。GGO形成的病理基礎(chǔ)是惡性腫瘤的細(xì)胞附壁生長，或沿間隔蔓延，肺泡間隔增厚并有纖維化，伴有或不伴有肺泡或細(xì)支氣管的塌陷，在高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)上就表現(xiàn)為GGO。fGGO病灶邊緣毛刺和分葉等征象多見于腫瘤性病變，含有毛刺的GGO見于支氣管肺泡癌和腺癌，含有分葉的GGO見于腺癌，而肺纖維化的GGO多無上述征象［5］。

目前，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)已經(jīng)普遍開展，VATS可以完成解剖性肺葉切除并進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃［7，8］。本組46例均在全胸腔鏡下完成手術(shù)，其中行肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃38例，所清掃的394枚淋巴結(jié)中有7枚為陽性，且全部為N1淋巴結(jié)，說明具有fGGO的肺癌患者分期比較早;在行葉間裂分離、肺血管及支氣管游離、內(nèi)鏡切割縫合器的置入、淋巴結(jié)清掃上較為輕松，手術(shù)難度不大。何建行等［9］報道VATS對Ⅰ期肺癌患者5年生存率為87.7%?？梢姡珿GO的治療不僅可以做到疾病的根治，而且提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

圖1 肺泡癌CT:局部密度增高，其內(nèi)可見氣管及血管影 圖2 肺泡癌:鏡下見癌細(xì)胞沿細(xì)支氣管肺泡腔生長，呈粒方形或柱狀，部分呈“釘突”狀 HE染色 ×100 圖3 肺腺癌的CT:局部密度稍增高影，其內(nèi)可見氣管及血管影 圖4 肺腺癌:鏡下見異型腺體，間質(zhì)反應(yīng)明顯，呈中分化 HE染色 ×100

本組術(shù)后38例診為惡性，惡性率為82.6%(38/46)，其中支氣管肺泡癌在所有類型肺癌中比例最高，達(dá)到 36.8%(14/38)，與 Kuriyama 等［11］的研究數(shù)據(jù)相似。3例術(shù)前PET-CT診為良性，可能因為影像學(xué)表現(xiàn)為fGGO的肺組織，還保有較完整的肺泡結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁呈鱗片樣生長，病灶代謝不高，PET-CT 檢查出現(xiàn)假陰性［10］。呂巖等［11］從CT影像學(xué)上也證實GGO在周圍型肺癌的CT表現(xiàn)具有特征性，綜合分析磨玻璃影及中心實性結(jié)節(jié)的邊緣及內(nèi)部結(jié)構(gòu)的影像表現(xiàn)，對良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷具有重要意義。

云南宣威地區(qū)是中國乃至世界的肺癌高發(fā)區(qū)之一，也是衛(wèi)生部早診早治項目重點扶持地區(qū)之一。由于fGGO較高的惡性率，臨床工作者應(yīng)加強(qiáng)此類患者的隨訪制度，尤其是發(fā)現(xiàn)fGGO里出現(xiàn)實變的固體成分，更需要提高警惕，及早進(jìn)行診療。然而fGGO與肺癌的關(guān)系，尤其是與支氣管肺泡癌、腺癌的關(guān)系，尚不明確，需要更多的醫(yī)學(xué)工作者進(jìn)一步深入研究。

1 段承祥，潘紀(jì)戍，張火俊，主編.胸部疾病影像鑒別診斷.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010.280－285.

2 Austin JH，Muller NL，F(xiàn)riedman PJ，et al.Glossary of terms for CT of lung:recommendations of the Nomenclature Committee of the Fleischner Society.Radiology，1996，200:327 －331.

3 劉彥國，王 俊，李 運，等.內(nèi)鏡用直線切割縫合器在全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用.中國胸心血管外科雜志臨床雜志，2008，15(5):321 －324.

4 李劍鋒，李 運，王 俊，等.全胸腔鏡下肺葉切除技術(shù)要點分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(1):30 －32.

5 Barsky SH，Cameron R，Osann KE，et al.Rising incidence of bronchioloaveolar lung carcinoma and its unique clinicopathologic fetures.Cancer，1994，73(4):1163 －1170.

6 Nakajima R，Yokose T，Kakinuma R，et al.Localized pure groundglass opacity on high-resolution CT:histologic characteristics.J Comput Asist Tomogr，2002，26:323 －329.

7 王 俊，李 運，劉 軍，等.全胸腔鏡下肺葉切除治療早期非小細(xì)胞肺癌.中華胸心血管外科雜志，2008，24(3):147－150.

8 Lewis RJ，Sisler GE，Caccavale RJ.Imaged thoracic lobectomy:should it be done?Ann Thorac Surg，1992，54(1):80 －83.

9 何建行，劉會午，楊運友.電視胸腔鏡細(xì)支氣管肺泡癌根治術(shù)5年臨床療效.中國胸心血管外科雜志臨床雜志，2002，9(1):29－31.

10 喬貴賓，曾偉生，鐘文昭，主編.細(xì)支氣管肺泡癌.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.78 －79.

11 呂 巖，謝汝明，周新華.磨玻璃暈征環(huán)繞的周圍型肺癌的CT特征及病理對照觀察.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26(6):1096－1099.