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    經(jīng)乳暈單孔腔鏡甲狀腺手術(shù)13例報(bào)告

    2012-08-20 09:47:20虞貞鳳張學(xué)利姚國(guó)相王時(shí)光蔣葉平單遠(yuǎn)洲
    關(guān)鍵詞:乳暈腔鏡單孔

    虞貞鳳 張學(xué)利 姚國(guó)相 沈 葉 王時(shí)光 蔣葉平 單遠(yuǎn)洲

    (南方醫(yī)科大學(xué)附屬上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院普外科,上海 201400)

    完全腔鏡下甲狀腺切除術(shù),改變了傳統(tǒng)的頸部切口,達(dá)到頸部無(wú)手術(shù)瘢痕的美容效果,但是三孔腔鏡甲狀腺手術(shù)需要分離較大范圍的皮下隧道,該手術(shù)是微創(chuàng)還是巨創(chuàng)一直存在爭(zhēng)議,減少腔鏡下甲狀腺手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷及提高美容效果是外科醫(yī)師努力的方向之一。我院2010年1月~2011年12月施行經(jīng)乳暈途徑單孔腔鏡甲狀腺手術(shù)13例,取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組13例,女11例,男2例。年齡17~60歲,平均28.5歲。12例無(wú)明顯癥狀,僅表現(xiàn)為甲狀腺腫塊;1例略覺(jué)腫塊疼痛不適。甲狀腺結(jié)節(jié)直徑0.5 ~3 cm,平均1.8 cm。甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié) 9 例,局限于一側(cè)的多發(fā)結(jié)節(jié)4例。術(shù)前B超示3例甲狀腺結(jié)節(jié)為實(shí)質(zhì)性,其余10例為囊實(shí)性,甲狀腺結(jié)節(jié)邊界規(guī)整,無(wú)異常血流信號(hào),無(wú)微鈣化。術(shù)前相關(guān)檢查(包括CT)未發(fā)現(xiàn)惡性征象(如細(xì)沙樣鈣化等)。甲狀腺功能均正常。臨床診斷:甲狀腺瘤9例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4例。

    病例選擇標(biāo)準(zhǔn):甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑<3 cm,術(shù)前檢查考慮良性可能性大,除外術(shù)中冰凍病理惡性病例;患者有強(qiáng)烈的美容愿望,既往無(wú)頸部手術(shù)、放療史,無(wú)嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙及心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變史。

    1.2 方法

    1.2.1 手術(shù)器械 5 mm四方向電子腹腔鏡(日本Olympus公司,型號(hào):LTF-VP),超聲刀(美國(guó)強(qiáng)生公司,型號(hào):GEN300),無(wú)損傷皮下分離棒及普通腔鏡手術(shù)器械。

    1.2.2 手術(shù)方法 全麻。平臥位(肩背部略墊高),頭稍后仰,患者兩腿分開(kāi),術(shù)者站于兩腿之間,助手站于患者的兩側(cè),電視屏置于患者的頭側(cè)。在患側(cè)體表乳暈至頸部,標(biāo)記操作路徑(皮下隧道方向,圖1)。于患側(cè)乳暈內(nèi)上邊緣做2個(gè)5 mm的相鄰切口,切開(kāi)皮膚、皮下組織,皮下分離棒在深筋膜淺層分離出一空間,置入5 mm trocar,注入CO2氣體,壓力6~8 mm Hg。置入內(nèi)鏡,內(nèi)側(cè)小切口用于置入超聲刀分離手術(shù)空間,向上達(dá)甲狀軟骨。電凝鉤切開(kāi)頸白線,分離帶狀肌,用縫線懸吊1針穿出頸部外側(cè)皮膚向外牽引,顯露患側(cè)甲狀腺腺體,超聲刀凝固切斷甲狀腺中靜脈。根據(jù)B超、CT檢查及探查情況定位病灶,決定行甲狀腺部分切除或次全切除,術(shù)中將患側(cè)甲狀腺用縫線懸吊1~2針穿出頸部?jī)?nèi)側(cè)皮膚向內(nèi)牽引(圖2),將甲狀腺背面組織推開(kāi),超聲刀凝固,離斷甲狀腺上極或下極血管后切離甲狀腺,剩下的正常腺體一般不需要縫合。用可吸收線間斷縫合頸白線2針(縫線用推結(jié)器體外打結(jié)),切除標(biāo)本置于標(biāo)本袋中取出(最后把乳暈旁2個(gè)相鄰切口連為一體取出標(biāo)本),創(chuàng)面查無(wú)滲血,放置負(fù)壓引流管自乳暈切口引出(圖3),皮內(nèi)縫合切口皮膚,創(chuàng)面加壓包扎。

    圖1 手術(shù)分離皮瓣面積<150 cm2 圖2 懸吊縫線示意圖 圖3 引流管從乳暈切口引出

    2 結(jié)果

    13例手術(shù)均獲成功,無(wú)中轉(zhuǎn)三孔腔鏡手術(shù)或開(kāi)放手術(shù),8例行甲狀腺次全切除術(shù),5例行甲狀腺部分切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間145~205 min,平均170 min;術(shù)中出血量15~40 ml,平均25 ml;術(shù)后創(chuàng)面引流總量為80~135 ml,平均 115 ml,術(shù)后 3~4 d拔管。術(shù)后病理:7例甲狀腺腺瘤,6例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。術(shù)后未出現(xiàn)飲水嗆咳、聲音嘶啞、手足抽搐等癥狀,復(fù)查甲狀腺功能及血鈣正常。術(shù)后24 h疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS;0分為無(wú)痛,10分為最痛)[1]為1~5分,平均3.2分。13例術(shù)后3個(gè)月隨訪,無(wú)明顯胸壁創(chuàng)面疼痛、麻木,無(wú)頸胸皮膚發(fā)緊不適感,患者對(duì)美容效果評(píng)分(0分為非常不滿意,10分為非常滿意)為8~10分,平均9.5分。

    3 討論

    1996年Gagner[2]報(bào)道世界首例腔鏡甲狀旁腺切除術(shù),這是腔鏡技術(shù)首次應(yīng)用于頸部的手術(shù);1997年Hüscher等[3]報(bào)道腔鏡下甲狀腺腺葉切除術(shù);2002年仇明等[4]報(bào)道內(nèi)鏡甲狀腺腺瘤切除術(shù)。完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)的美容效果毋容置疑,但手術(shù)一般需要做三孔,皮下需要分離較大面積的隧道,胸前壁的鏡孔切口瘢痕有時(shí)會(huì)發(fā)生瘢痕增生,因此,腔鏡下甲狀腺手術(shù)是否微創(chuàng)存在較大爭(zhēng)議。Miccoli等[5]認(rèn)為完全腔鏡甲狀腺手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大,僅為美容手術(shù),不具備微創(chuàng)特點(diǎn)。但也有學(xué)者認(rèn)為胸前壁深筋膜淺層是一層疏松結(jié)締組織,血管少,分離容易,只要正確進(jìn)入這一層次建腔,這個(gè)手術(shù)并非“巨創(chuàng)”[6]。正是因?yàn)榇嬖谶@些爭(zhēng)議,我們?cè)O(shè)計(jì)了經(jīng)乳暈途徑的單孔腔鏡甲狀腺手術(shù),期待找到一種兼顧微創(chuàng)和良好美容效果的術(shù)式。單孔腔鏡技術(shù)是研究熱點(diǎn)之一,普外科主要應(yīng)用在闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)[7,8]等,主要目的是借助臍部掩蓋手術(shù)瘢痕,提高美容效果。經(jīng)乳暈途徑的單孔腔鏡甲狀腺手術(shù)除借助乳暈掩蓋手術(shù)瘢痕外,還可以減少手術(shù)中皮下分離面積,我們測(cè)算的分離面積在120~150 cm2,較三孔腔鏡甲狀腺手術(shù)明顯縮小,因此,手術(shù)創(chuàng)傷減少。2010年樊友本等[9]國(guó)內(nèi)首次報(bào)道單孔腔鏡甲狀腺手術(shù),使完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)向微創(chuàng)和美容方向邁進(jìn)了一大步。

    經(jīng)乳暈途徑的單孔腔鏡甲狀腺手術(shù)是在單孔、單通道條件下進(jìn)行,有限的手術(shù)空間,具有操作難度大、臟器牽拉困難、術(shù)野顯露受限等特點(diǎn)。我們采用四方向電子腹腔鏡,增加了操作空間,有效地避免了直線視野的問(wèn)題。術(shù)中將甲狀腺和帶狀肌應(yīng)用懸吊技術(shù)分別拉向內(nèi)、外側(cè),使單孔腔鏡手術(shù)顯露更清晰、操作更安全。另外,術(shù)中超聲刀的應(yīng)用是非常重要的,產(chǎn)生煙霧和焦痂少,熱損傷<1 mm,便于精確解剖分離、止血,止血效果確切,對(duì)甲狀腺動(dòng)靜脈可直接離斷,簡(jiǎn)化了手術(shù)操作。

    開(kāi)展單孔腔鏡甲狀腺手術(shù)會(huì)有一個(gè)學(xué)習(xí)曲線,因此,我們首先選擇直徑<3 cm的甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)、臨床征象為良性的病例,有利于提高手術(shù)的成功率、積累經(jīng)驗(yàn)、度過(guò)學(xué)習(xí)曲線,我們前3例手術(shù)的手術(shù)時(shí)間均在200 min左右,最近3例的手術(shù)時(shí)間在150 min左右。隨著手術(shù)技術(shù)的提高,可逐步放寬手術(shù)適應(yīng)證,避免過(guò)長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間和操作不當(dāng)引起的誤傷。游離皮下操作空間時(shí)要掌握正確的解剖平面,分離棒宜在皮下深筋膜淺層分離(組織疏松、血管少),避免損傷皮下小血管或真皮層,從而導(dǎo)致皮下脂肪液化、皮膚瘀斑、紅腫、繼發(fā)感染等。術(shù)中CO2的壓力十分重要,由于手術(shù)部位的特殊性,如頸部壓力過(guò)高有可能影響頸部血液回流,影響大腦中樞功能,如壓力太低則影響手術(shù)視野暴露,一般控制在6~8 mm Hg。另外,應(yīng)用超聲刀離斷甲狀腺上、

    下血管時(shí)采用先近心端預(yù)凝閉,再遠(yuǎn)心端凝斷,使血管閉合更加確切;在解剖甲狀腺背面時(shí)將其旁邊的組織推開(kāi),超聲刀頭應(yīng)朝上,緊貼甲狀腺被膜切離,避免損傷甲狀旁腺及喉返神經(jīng)。

    1 Bodian CA,F(xiàn)reedman G,Hossain S,et al.The visual analog scale for pain:clinical significance in postoperative patients.Anesthesiology,2001,95(6):1356 -1361.

    2 Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism.Br J Surg,1996,83(6):875.

    3 Hüscher CS,Chiodini S,Napolitano C,et al.Endoscopic right thyroid lobectomy.Surg Endosc,1997,11(8):877.

    4 仇 明,丁爾迅,江道振,等.頸部無(wú)瘢痕內(nèi)鏡甲狀腺腺瘤切除術(shù)一例.中華普通外科雜志,2002,17(2):127.

    5 Miccoli P,Berti P,Raffaeli M,et al.Comparison between minimally invasive video-assisted thyroidectomy and conventional thyroidectomy:a prospective randomized study.Surgery,2001,130(6):1039 -1043.

    6 陳丹磊,吳金聲,柯重偉,等.48例經(jīng)胸壁三孔入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié).腹腔鏡外科雜志,2009,14(3):184-187.

    7 Esposito C.One-trocar appendectomy in pediatric surgery.Surg Endosc,1998,12(2):177 -178.

    8 Navarra G,Pozza E,Occhionorelli S,et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy.Br J Surg,1997,84:695

    9 樊友本,郭伯敏,伍 波,等.單孔腔鏡甲狀腺手術(shù)2例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,10(6):512 -514.

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