皮膚汗腺癌臨床診治分析

李濤 吳偉 * 金谷 孫才興 孟旭莉

浙江省腫瘤醫(yī)院骨和軟組織腫瘤外科，* 病理科，浙江 杭州 310022

皮膚汗腺癌是一種臨床少見(jiàn)的皮膚惡性腫瘤，由于病例數(shù)均較少，其診斷、治療及預(yù)后等還尚不明確。本研究對(duì)2001年2月—2012年5月期間浙江省腫瘤醫(yī)院骨和軟組織腫瘤外科收治的33 例皮膚汗腺癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，討論其臨床病理特征、治療及預(yù)后等。

1 資料和方法

1.1 一般資料

對(duì)2000年2月—2012年5月浙江省腫瘤醫(yī)院收治的33例皮膚汗腺癌患者進(jìn)行回顧性分析。起始入組39例，經(jīng)病理復(fù)習(xí)排除6例后共33例。入組患者年齡29～82歲，中位年齡62歲，男性18例，女性15例，發(fā)病部位為頭面部12例，腋下4例，上肢4例，會(huì)陰部7例，下肢2例，肩部1例，背部1例，腹股溝區(qū)1例，臀部1例 (表1)。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組33例患者中，大多數(shù)患者的腫瘤最常見(jiàn)表現(xiàn)為無(wú)痛性的腫塊，紅色或多種顏色，到診斷時(shí)病史為2個(gè)月至40年，隨著腫塊的增大多出現(xiàn)破潰，會(huì)陰部的病變也以瘙癢或局部潰破為主要癥狀。

1.3 治療情況

32例患者行手術(shù)治療，行切緣2～5 cm的廣泛切除，術(shù)后切口不能直接縫合予植皮的患者有10例，局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的有2例。13例患者行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。3例患者行術(shù)后放療(50～60 Gy)，2例術(shù)后化療，其中1例因肺和骨轉(zhuǎn)移行化療，1例為多次術(shù)后復(fù)發(fā)并出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行化療。化療方案主要是以異環(huán)磷酰胺、表柔比星、氮烯咪胺為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案(表1)。

表1 33例汗腺癌的臨床特點(diǎn)Tab.1 Clinicopathological characteristics of 33 patients with HCC-EHPM

1.4 病理診斷

所有病例均經(jīng)浙江省腫瘤醫(yī)院病理科確診，組織學(xué)特征是乳頭狀、實(shí)性或彌漫性生長(zhǎng)的腫瘤細(xì)胞集中于真皮深層，并常累及皮下脂肪(圖1A)；可類(lèi)似于乳腺導(dǎo)管癌，出現(xiàn)粉刺狀壞死(圖1B)；瘤細(xì)胞異型，細(xì)胞質(zhì)豐富、嗜伊紅，細(xì)胞核圓形或卵圓形，可見(jiàn)明顯核仁(圖1C)及核分裂(圖1D)；腫瘤分化差時(shí)，細(xì)胞間無(wú)粘附性，類(lèi)似組織細(xì)胞，呈單個(gè)分布，并可混雜較多炎癥細(xì)胞(圖1E)，浸潤(rùn)范圍廣時(shí)可見(jiàn)周?chē)窠?jīng)侵犯(圖1F)；部分病例表皮可以出現(xiàn)播散型Paget樣網(wǎng)狀細(xì)胞增生病的特點(diǎn)。

1.5 隨訪(fǎng)

通過(guò)門(mén)診、信件及電話(huà)隨訪(fǎng)。生存時(shí)間定義為診斷之日至末次隨訪(fǎng)或死亡時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)，生存率計(jì)算采用Kaplan-Meier，生存比較采用Logrank檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

在13例行淋巴結(jié)清掃的患者中，9例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(69.2%)，其中大部分就診時(shí)臨床上已有腫大淋巴結(jié)，初次治療未行淋巴結(jié)清掃術(shù)患者有2例在隨訪(fǎng)期間出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2 局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況

本組中6例出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間為3～57個(gè)月，中位時(shí)間為19個(gè)月。1例就診時(shí)即發(fā)生肺和骨轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后13個(gè)月出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后3年出現(xiàn)復(fù)發(fā)并伴肝轉(zhuǎn)移。

2.3 生存率分析

截至隨訪(fǎng)至2012年5月，全組31例患者獲得隨訪(fǎng)，2例失防，隨訪(fǎng)6～73個(gè)月，中位隨訪(fǎng)38個(gè)月。

本組患者5年總生存率為70.0%，無(wú)復(fù)發(fā)生存率為57.0%，原發(fā)腫瘤高分化組與低分化組的生存率分別為78.9%和69.2%(P=0.028，圖2)，無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為73.7%和53.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002，圖3)。因只有部分病例行淋巴結(jié)清掃術(shù)，故未對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況進(jìn)行比較。

圖1 汗腺癌組織學(xué)特點(diǎn)Fig.1 Histopathological features of HC of sweat gland carcinoma

圖2 原發(fā)腫瘤高分化組和低分化組生存率曲線(xiàn)圖Fig.2 Overall survival curves of different differentiated primary tumor

圖3 高分化組和低分化組無(wú)復(fù)發(fā)生存率生存率曲線(xiàn)圖Fig.3 Relapse free survival curves of different differentiated primary tumor

3 討 論

汗腺癌是一種少見(jiàn)的皮膚附件惡性腫瘤，易發(fā)生于多種部位，最常見(jiàn)于面部、腋窩和上肢，多發(fā)生于中老年人，50～70歲為發(fā)病高峰［1-3］。此外，該病缺乏大宗研究報(bào)道，病理研究報(bào)道較多，而臨床研究相對(duì)較少。該病臨床表現(xiàn)多為皮下無(wú)痛性生長(zhǎng)緩慢的單發(fā)腫塊，呈紅色或多種顏色。腫瘤部位出現(xiàn)的潰瘍少見(jiàn)［4］。本研究報(bào)道的腫瘤增大后多出現(xiàn)破潰，與報(bào)道相似［4］。

手術(shù)治療是汗腺癌的首選治療，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為切緣距原發(fā)灶應(yīng)在2 cm以上，切除的邊緣組織需要進(jìn)行病理診斷或者術(shù)中需對(duì)切緣送冰凍檢查以提高切除的徹底性。因原發(fā)灶切除后不能直接縫合，可給予植皮及局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。Wick等［1］報(bào)道，盡管經(jīng)過(guò)廣泛的切除，約80%的汗腺癌患者仍會(huì)出現(xiàn)1次或多次的局部復(fù)發(fā)，約56%的患者有多次復(fù)發(fā)病史，但復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)相關(guān)性。

汗腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，區(qū)域淋巴結(jié)的清掃仍有爭(zhēng)議，El-Domeiri等［5］報(bào)道的39例汗腺癌患者中，19例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，28例在原發(fā)灶切除術(shù)后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)與原發(fā)灶的級(jí)別有一定的關(guān)系，提示應(yīng)考慮在原發(fā)灶診斷時(shí)區(qū)域淋巴結(jié)的情況，在低級(jí)別的病變切除區(qū)域淋巴結(jié)對(duì)生存率有無(wú)改變。Chamberlain等［6］認(rèn)為，目前沒(méi)有明確的證據(jù)表明淋巴結(jié)清掃有效。Wong等［7］認(rèn)為，如果臨床有可觸及的腫大淋巴結(jié)，建議行淋巴結(jié)清掃術(shù)。Morris等［4］報(bào)道，淋巴結(jié)清掃應(yīng)考慮原發(fā)病灶的分化程度和淋巴結(jié)受累的情況。本研究中，低分化的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也較高。筆者認(rèn)為，在沒(méi)有前哨淋巴結(jié)活檢條件的單位，可行B超、CT、PET/CT、B超下細(xì)針穿刺等手段提高淋巴結(jié)的檢出率，再結(jié)合原發(fā)灶的分化程度來(lái)決定是否行淋巴結(jié)清掃術(shù)。但以上檢查會(huì)遺漏亞臨床病灶。Delgado等［8］對(duì)6例汗腺癌患者進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，結(jié)果顯示，4例患者前哨淋巴結(jié)為陽(yáng)性，其中1例發(fā)生于頸部的汗腺癌有雙側(cè)的前哨淋巴結(jié)均為陽(yáng)性，因此認(rèn)為前哨淋巴結(jié)活檢在高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的汗腺癌中是一個(gè)有用的分期工具。

放化療治療汗腺癌的報(bào)道較少，雖然缺乏臨床隨機(jī)研究的報(bào)道，但目前認(rèn)為放化療對(duì)汗腺癌的療效不佳。Harari等［9］對(duì)淋巴結(jié)陰性而切緣陽(yáng)性的患者進(jìn)行術(shù)后放療，3年后無(wú)復(fù)發(fā)，對(duì)2例局部復(fù)發(fā)的病例的原發(fā)灶予以70 Gy和區(qū)域淋巴結(jié)予以50 Gy的治療。雖然1例出現(xiàn)完全緩解，但另1例疾病未得到控制并死亡。Yugueros等［10］報(bào)道，對(duì)2例分化差的汗腺癌行術(shù)后輔助放療，無(wú)局部復(fù)發(fā)，對(duì)5例術(shù)后復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行放療，有3例患者死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

汗腺癌化療的療效和具體的有效藥物目前尚不明確，也多為個(gè)例報(bào)道，Morris等［4］報(bào)道，對(duì)1例有轉(zhuǎn)移性的汗腺癌患者行環(huán)磷酰胺+5-FU+氮烯咪胺的化療，結(jié)果無(wú)效。Mertens等［11］對(duì)1例有廣泛汗腺癌的患者行環(huán)磷酰胺+順鉑+氮烯咪胺的化療，維持完全緩解達(dá)1年。Gutermuth等［12］對(duì)1例67歲伴有局部復(fù)發(fā)和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行紫杉醇結(jié)合干擾素治療。經(jīng)治療腫瘤稍有縮小。本組中有1例患者因肺和骨轉(zhuǎn)移行化療，另有1例因多次術(shù)后復(fù)發(fā)并出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行化療?；煼桨笧楫惌h(huán)磷酰胺、表柔比星、氮烯咪胺為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，但均未獲得部分緩解的結(jié)果。Schroder等［13］報(bào)道，部分汗腺癌雌激素受體(estrogen receptor，ER)為陽(yáng)性，對(duì)1例64歲ER陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移性汗腺癌的女性患者行他莫昔芬治療，完全緩解達(dá)3年。

文獻(xiàn)報(bào)道汗腺癌的預(yù)后主要與就診時(shí)原發(fā)病灶的分化程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的狀況有關(guān)，分化差的汗腺癌預(yù)后差［14］。El-Domeiri等［5］報(bào)道淋巴結(jié)陰性和淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者10年生存率分別為9%和56%。本組中原發(fā)腫瘤高分化的患者的生存率和無(wú)復(fù)發(fā)生存率均優(yōu)于低分化患者，因此在治療過(guò)程中對(duì)分化差的汗腺癌的侵襲性要有充分的準(zhǔn)備，以便能夠更好地治療該疾病。

［1］ WICK M R, GOELLNER J R, WOLFE J T 3rd. Adnexal carcinomas of the skin. Ⅰ. Eccrine carcinomas［J］. Cancer,1985, 56(5): 1147-1162.

［2］ HOU J L, WU L Y, ZHANG H T, et al. Clinicopathologic characteristics of 12 patients with vulvar sweat gland carcinoma［J］. Int J Gynecol Cancer, 2010, 20(5): 874-878.

［3］ KIM Y M, KIM J W, OH D E. A case of histiocytoid variant eccrine sweat gland carcinoma of the orbit［J］. Korean J Ophthalmol, 2011, 25(1): 54-56.

［4］ MORRIS D M, SANUSI I D, LANEHART W H. Carcinoma of eccrine sweat gland: experience with chemotherapy, autopsy findings in a patient with metastatic eccrine carcinoma, and a review of the literature［J］. J Surg Oncol, 1986, 31(1): 26-30.

［5］ EL-DOMEIRI A A, BRASFIELD R D, HUVOS A G, et al.Sweat gland carcinoma: a clinico-pathologic study of 83 patients［J］. Ann Surg, 1971, 173(2): 270-274.

［6］ CHAMBERLAIN R S, HUBER K, WHITE J C, et al. Apocrine gland carcinoma of the axilla［J］. Am J Clin Oncol, 1999,22(2): 131-135.

［7］ WONG T Y, SUSTER S, NOGITA T, et al. Clear cell eccrine carcinomas of the skin. A clinicopathologic study of nine patients［J］. Cancer, 1994, 73(6): 1631-1643.

［8］ DELGADO R, KRAUS D, COIT D, et al. Sentinel lymph node analysis in patients with sweat gland carcinoma［J］. Cancer,2003, 97(9): 2279-2284.

［9］ HARARI P M, SHIMM D S, BANGERT J L, et al. The role of radiotherapy in the treatment of malignant sweat gland neoplasms［J］. Cancer, 1990, 65(8): 1737-1740.

［10］ YUGUEROS P, KANE W J, GOELLNER J R. Sweat gland carcinoma: a clinicopathologic analysis of an expanded series in a single institution ［J］. Plast Reconstr Surg, 1998,102(3): 705-710.

［11］ MERTENS W C, SHUM D T, GILCHRIST J A.Adenocarcinoma of the eccrine sweat gland: response to both combination chemotherapy and local field irradiation［J］.Euro J Cancer, 1996, 32(2): 372-373.

［12］ GUTERMUTH J, AUDRING H, VOIT C, et al. Antitumor activity of paclitaxel and interferon-alpha in a case of metastatic eccrine porocarcinoma［J］. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2004, 18(4): 477-479.

［13］ SCHRODER U, DRIES V, KLUSSMANN J P, et al. Successful adjuvant tamoxifen therapy for estrogen receptor-positive metastasizing sweat gland adenocarcinoma: need for a clinical trial［J］. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2004, 113(3 Pt 1): 242-2444.

［14］ HALL J, KNEE G A, HERN R P, et al. Sweat-gland tumors: A clinical review of cases in one center over 20 years［J］. Clin Oncol, 2006, 18(4): 351-359.