屏障切除術(shù)治療軟組織肉瘤

張如明

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃與軟組織外科，上海 200032

軟組織肉瘤的治療雖已取得一些進(jìn)展，但以手術(shù)為主、放化療為輔的治療原則并沒有發(fā)生改變［1］。近年來，許多學(xué)者在外科切緣方面開展了諸多研究，提出了多種切緣標(biāo)準(zhǔn)。Simon等［2］對廣泛切除術(shù)(皮下-LG肉瘤)的切緣確定為：3～5 cm的皮膚、皮下組織和深筋膜，1～2 cm的下方肌肉。許多教材推薦采用2～3 cm的立體切緣［3］。治療性切除的目的是完整切除腫瘤、活檢道及周圍1～2 cm正常組織，從而獲得陰性切緣［4］。廣泛切除術(shù)無明確定義，但多數(shù)認(rèn)為切除致密筋膜層或1 cm正常組織是足夠的［5］。NCCN-2011年四肢和軀干軟組織肉瘤指南推薦：ⅠA/B期切緣，＞1.0 cm或筋膜平面；≤1.0 cm可考慮放療［6］。上述文獻(xiàn)論述的切緣包含了從1～5 cm的多種距離，然而多遠(yuǎn)的距離才是最理想的選擇呢？Noria等［7］報(bào)道65例軟組織肉瘤，35%切緣陽性。Zagars等［8］對666例肉眼腫瘤切除后的病例進(jìn)行臨床病理學(xué)特征等相關(guān)內(nèi)容的再分析，其中295例作了瘤床再切除，發(fā)現(xiàn)有殘余腫瘤的136例，占46%，包括73例肉眼可見腫瘤；其余沒有進(jìn)行再切除的371例，經(jīng)過數(shù)年隨訪，確定為陰性的僅117例，陽性的47例，其余207例不確定，確切陰性的僅占41%。Randall等［9］對104例非腫瘤中心送檢的肉瘤切除后標(biāo)本，進(jìn)行了組織學(xué)和切緣的進(jìn)一步復(fù)查，發(fā)現(xiàn)在切除和廣泛切除的病例中82%切緣陽性。這種隨意用距離來確定的切緣, 總陽性率在45%～67%。

以距離來確定切緣由來雖久，但卻不適合外科醫(yī)生在術(shù)中應(yīng)用。假設(shè)切緣是測量出來的，如何確定0點(diǎn)的位置？是假包膜？是反應(yīng)帶？還是反應(yīng)帶與正常組織的交界？假設(shè)反應(yīng)帶與正常組織交界是0點(diǎn)，那么術(shù)中肉眼能否辨認(rèn)這一界限？在一個不規(guī)則瘤體的多維面上該如何連貫操作？一般認(rèn)為肉瘤惡性度越高，反應(yīng)帶越薄，是否惡性度越高切緣越小呢？ 以上問題都無法獲得統(tǒng)一的答案。以距離比對切緣是術(shù)后對病理標(biāo)本研究的結(jié)果，屬回顧性研究。把這種經(jīng)驗(yàn)變成前瞻性的術(shù)中指導(dǎo)，缺乏操作性。此外，軟組織肉瘤有其自身的生長規(guī)律，以距離確定切緣的寬度，不能反映出動態(tài)的腫瘤對機(jī)體浸潤和機(jī)體對腫瘤的抵擋。在臨床實(shí)踐中應(yīng)該尋找容易辨別、易操作的切緣術(shù)。經(jīng)過20多年的摸索、總結(jié)和不斷完善，筆者提出了屏障切除術(shù)的原則，本文重點(diǎn)介紹這種術(shù)式。

1 軟組織肉瘤的生物學(xué)行為

遺傳學(xué)的基因突變可導(dǎo)致肉瘤的形成，繼而以一個實(shí)體腫瘤的形式，離心性生長。由于肉瘤的作用，在其周圍產(chǎn)生反應(yīng)帶。反應(yīng)帶與良性腫瘤的包膜完全不同，其成分是被壓縮了的肉瘤細(xì)胞和炎性反應(yīng)的纖維血管組織。反應(yīng)帶的厚度因腫瘤組織學(xué)的類型和惡性程度不同而各異，惡性程度越高，反應(yīng)帶越薄，有的甚至殘缺不全。反應(yīng)帶越完整，可能對腫瘤的約束越有效。

肉瘤細(xì)胞穿過假包膜在同一個解剖間室內(nèi)形成轉(zhuǎn)移，稱為“跳躍性轉(zhuǎn)移”，屬于局限性的微轉(zhuǎn)移，但肉瘤細(xì)胞并未進(jìn)入血循環(huán)，仍屬局部損害［10］。衛(wèi)星結(jié)節(jié)和跳躍性結(jié)節(jié)不同，一般認(rèn)為衛(wèi)星結(jié)節(jié)位于反應(yīng)帶內(nèi)，距肉瘤外2～2.5 cm內(nèi)的瘤灶，稱為衛(wèi)星結(jié)節(jié)(圖1)。

肉瘤的另一個生物特性是“尊重”解剖邊緣。Shmookler等［11］用“respect”一詞來形容肉瘤與解剖邊緣的關(guān)系。 當(dāng)腫瘤的擴(kuò)增遇到解剖性障礙時，如主要的筋膜結(jié)構(gòu)、皮質(zhì)骨和關(guān)節(jié)軟骨等，短期內(nèi)并不破壞這些屏障結(jié)構(gòu)。肉瘤的這種特性和癌形成了鮮明的對比(圖2、3)。

肉瘤形成后，若無其他因素的影響，肉瘤細(xì)胞增殖致使瘤體增大。由于其與邊緣的親善特性，只能選擇一條低阻力的途徑生長，沿著無障礙方向行進(jìn)(肢體長軸、肌內(nèi)、組織間隙或某些疏松平面)。在相對的時段內(nèi)，致密的結(jié)締組織對肉瘤生長的約束作用相當(dāng)強(qiáng)，如圖3所示：纖維肉瘤的體積已非常大，但仍未突破外周的筋膜和內(nèi)周的骨膜。上述特性成為設(shè)計(jì)屏障切除手術(shù)方式的重要依據(jù)。

圖1 原發(fā)肉瘤和跳躍性病灶［10］Fig.1 Primary sarcoma and to skip lesion

圖2 胃腺癌股中間肌轉(zhuǎn)移并于早期侵犯骨膜Fig.2 Gastric adenocarcinoma matastasis to vastus intermedius muscle, prophase infiltrating periosteum

主瘤體與衛(wèi)星結(jié)節(jié)、跳躍性轉(zhuǎn)移灶之間存在著距離，后者的出現(xiàn)需要一段時間，但這個時間的長短很難明確，只有發(fā)現(xiàn)了后者，才能測出兩者的距離。一般認(rèn)為后者應(yīng)在距主瘤體2 cm以內(nèi)，發(fā)生在肌束內(nèi)的肉瘤距離可能更遠(yuǎn)一些。這提示我們，治療性切除的安全性切緣在無屏障結(jié)構(gòu)的部位可用距離替代，但這種情況一般僅出現(xiàn)在闊肌內(nèi)直徑較小的肉瘤切除。以距離為屏障，一概的等距離的切緣忽略了肉瘤易向低阻力區(qū)生長的特性。但仍應(yīng)堅(jiān)持屏障理念，依照橫紋肌纖維的縱、橫走行設(shè)計(jì)切緣。

圖3 股外側(cè)肌和股中間肌的纖維肉瘤Fig.3 Fibrosarcoma of vastus lateralis and vastus intermedius muscles

在外科治療中，腫瘤切除追求的宗旨是局部根治，防止復(fù)發(fā)。外科術(shù)式的設(shè)計(jì)必須要充分考慮和遵循肉瘤生長的方式，理論上應(yīng)達(dá)到陰性切緣。不能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的，要制定周密的術(shù)后補(bǔ)救方法，如無可靠補(bǔ)救措施時應(yīng)考慮截肢。影像學(xué)、組織學(xué)、臨床表現(xiàn)和循證醫(yī)學(xué)都證實(shí)，致密的結(jié)締組織對肉瘤的屏障作用是確實(shí)存在的。這些組織包括：軟骨、皮質(zhì)骨、骨膜、腱膜、肌肉的起止點(diǎn)、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、筋膜等。在無屏障的部位，筆者常采用3～5 cm切緣，即在肌纖維的橫向選擇3 cm，縱向選擇5 cm。

2 屏障切除術(shù)

作者在多年的肉瘤外科治療實(shí)踐中，參考了間室切除術(shù)和廣泛切除術(shù)的合理性，提出了屏障切除術(shù)，并用于臨床，取得了很好的療效。屏障切除術(shù)是在能阻擋肉瘤生長或能改變?nèi)饬錾L方向的致密結(jié)締組織外，對肉瘤實(shí)行大塊切除。切除的組織除了肉瘤之外，還包括骨、軟骨、神經(jīng)、血管、肌肉、筋膜和皮膚等。腫瘤切除后，相應(yīng)給予組織和結(jié)構(gòu)的修復(fù)重建，即能控制肉瘤的復(fù)發(fā)，又能恢復(fù)良好的功能［12］。由于肉瘤的生物學(xué)特性復(fù)雜，治療非常棘手，對專科醫(yī)生提出了更高的要求，需要掌握多項(xiàng)、多部位的修復(fù)重建技術(shù)，不能一味地依賴整形外科的后續(xù)治療。

軟組織肉瘤生物特性包括沿低張力區(qū)生長，在相當(dāng)?shù)臅r段內(nèi)可被致密的結(jié)締組織所阻擋和封閉，跳躍性轉(zhuǎn)移灶在相對的時間內(nèi)仍維持在解剖間室內(nèi)，沿肢體長軸的生長速度超過橫軸。這些基本特點(diǎn)構(gòu)成了屏障切除術(shù)的理論基礎(chǔ)，術(shù)后測量這種術(shù)式切除的標(biāo)本，切緣從<1 mm(筋膜、骨膜)，到>10 cm(肌肉起-止點(diǎn)的切除)。

切緣的確定方法是在肉瘤的多維接觸面上確定具有屏障作用的組織，這些組織的外緣即為切緣。在無屏障作用組織結(jié)構(gòu)的部位，以3～5 cm為安全距離，安全距離之外即切緣。整個周徑切緣連接，就形成了理論上安全的陰性切緣。

屏障切除術(shù)與Malawer廣泛切除術(shù)的切緣比較提示，屏障切除術(shù)的切除范圍介于廣泛切除術(shù)和根治性切除術(shù)之間(圖4、5)。比廣泛切除術(shù)多切除的組織，也是切除跳躍性轉(zhuǎn)移灶可能到達(dá)的部位。而廣泛切除術(shù)所保留的組織，就肌束而言其實(shí)已喪失了功能，即使近段仍有功能也無法向遠(yuǎn)端傳導(dǎo)。

圖4 根治性、廣泛性切除術(shù)范圍［10］Fig.4 Range of radicalwide excision

對于一些復(fù)發(fā)或較晚期的患者，由于無法在肉瘤周圍找到屏障或提供安全距離，對此類患者可作部分屏障切除術(shù)；不具備條件的部位盡量估計(jì)切除范圍(邊緣或囊內(nèi)切除)。對于切除不充分的部位，可用軟組織滅活，內(nèi)、外照射等方法彌補(bǔ)。盡量減少復(fù)發(fā)的可能性，減少對補(bǔ)救措施的依賴程度。資料統(tǒng)計(jì)時，可記為部分的屏障切除術(shù)，或邊緣、囊內(nèi)切除術(shù)，總之要以最接近肉瘤的切緣為準(zhǔn)。筆者認(rèn)為，應(yīng)避免無根據(jù)的縮小切緣，防止肉瘤的復(fù)發(fā)［13］。

圖5 屏障切除術(shù)的范圍［10］Fig.5 Range of barrier excision

3 屏障切除術(shù)的必備條件

肉瘤切除后會遺留一些正常組織和功能的損毀，可用修復(fù)重建的方法彌補(bǔ)。然而，這是個系統(tǒng)工程，需要統(tǒng)籌規(guī)劃設(shè)計(jì)和實(shí)施。目前CT在縣級醫(yī)院基本普及，是術(shù)前診斷、手術(shù)方案設(shè)計(jì)的主要依據(jù)；MRI能提供更為詳盡的軟組織資料，對骨的評價(jià)也接近分子水平；DSA對評價(jià)血管意義重要；病理組織學(xué)是術(shù)前確定診斷，術(shù)中、術(shù)后評價(jià)切緣必不可少的手段。

骨軟組織腫瘤?？漆t(yī)生(腫瘤外科＋骨科＋修復(fù)重建外科)要通曉現(xiàn)代影像的解剖結(jié)構(gòu)，擁有精、熟的術(shù)中局部解剖辨識能力，如此才能達(dá)到在影像學(xué)上設(shè)計(jì)的切緣，術(shù)中精確執(zhí)行。多方位的修復(fù)重建技術(shù)，需多科協(xié)作；精心的?？谱o(hù)理，能有效地幫助功能康復(fù)，保證治療計(jì)劃的最終完成。

4 對屏障切除術(shù)的療效評價(jià)

2007年，筆者對81例軟組織肉瘤復(fù)發(fā)患者應(yīng)用屏障切除術(shù)再治療的情況進(jìn)行了臨床分析和療效評價(jià)，全部患者均經(jīng)1次以上組織學(xué)診斷而確診［14］。MTS(1986)外科分期以ⅡB為主［15］。81例隨訪時間平均30個月，局部復(fù)發(fā)13例，占16%，13例復(fù)發(fā)時間平均為22個月(前次手術(shù)平均為5個月)。復(fù)發(fā)率明顯下降，復(fù)發(fā)間隔期也明顯延長，功能重建后的優(yōu)良率為87.5%，進(jìn)一步證實(shí)屏障切除術(shù)對于降低復(fù)發(fā)率是有效的。

5 腫瘤的切除和修復(fù)重建相輔相成

2001年以來，筆者提出了軟組織肉瘤現(xiàn)代外科治療的概念［16］。核心內(nèi)容是在屏障切除的基礎(chǔ)上，對損毀的正常組織和功能進(jìn)行修復(fù)重建。這個修復(fù)重建不單是創(chuàng)面的覆蓋，而應(yīng)包括4項(xiàng)內(nèi)容。①循環(huán)重建：是指主要供血血管受累，需要部分或節(jié)段切除后選擇端對端吻合、血管移植等方法重建循環(huán)。②支撐重建：需要骨和關(guān)節(jié)切除后選擇自體骨、異體骨、人工假體和(或)其他人工材料修復(fù)缺損的支架重建。③肌力平衡和關(guān)節(jié)固定：大量的動力肌肉切除之后，肌力需要平衡調(diào)配或某些關(guān)節(jié)的固定，以維持直立行走和前臂功能的最大發(fā)揮。④創(chuàng)面覆蓋：無法直接縫合的創(chuàng)面，可以利用各種皮膚的成型，皮瓣、肌皮瓣的移植和轉(zhuǎn)位等方法一期閉合創(chuàng)面。上述4項(xiàng)基本技術(shù)要求骨軟組織腫瘤專業(yè)的醫(yī)生必須掌握，并靈活運(yùn)用，相關(guān)部門也應(yīng)制定措施，注重培養(yǎng)。修復(fù)重建技術(shù)保證了切除的到位，而屏障切除的低復(fù)發(fā)率，也支撐了修復(fù)后功能的長久使用。從我國目前情況看，切除腫瘤和修復(fù)重建分家的模式存在一定的不足，因而培養(yǎng)技術(shù)全面的?？漆t(yī)生可能更現(xiàn)實(shí)。

總之，屏障切除術(shù)能達(dá)到理論切緣和實(shí)際切緣多是陰性，局部復(fù)發(fā)率明顯低于傳統(tǒng)的廣泛切除術(shù)，同時切除的正常組織少于根治性切除術(shù)。本方法隨機(jī)性更大，適應(yīng)證更寬，操作性更強(qiáng)，更適合臨床應(yīng)用。貫徹現(xiàn)代外科治療的原則，提高?？漆t(yī)生的技術(shù)范疇，使復(fù)發(fā)率大幅下降，而最大限度保留術(shù)后功能。

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