中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)護(hù)理早期干預(yù)對腦損傷后患者單側(cè)空間忽略的療效觀察

吳櫻英，朱樂英，駱麗玲，郭秀容

（廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510304）

單側(cè)視覺空間忽略（unilateral spatial neglect，USN）是在腦損傷后經(jīng)常出現(xiàn)的一種認(rèn)知功能障礙［1］，主要是由于大腦半球的病變所導(dǎo)致空間感知能力的下降［2］，是患者對于來自大腦病損半球?qū)?cè)的刺激沒有反應(yīng)，表現(xiàn)為視覺、聽覺、運動及軀體等方面的忽略。它并不是一個單一的障礙，而是一系列癥候群的復(fù)合體，它是腦損傷后常見的并發(fā)癥之一。1918年首先由G Holmes 提出，但直到1941年R Braim 詳細(xì)報導(dǎo)了3個病例才引起學(xué)者的興趣，近年已成為神經(jīng)心理學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)界關(guān)注的課題。USN 在國外又稱為半側(cè)忽略綜合征（unilateral neglect syndrome），常認(rèn)為是神經(jīng)心理學(xué)疾病的一種，表現(xiàn)在日常生活活動方面，如閱讀、繪畫、穿衣及吃飯等各方面［3］。它不但影響患者的感覺、運動、認(rèn)知及日常生活活動，還涉及到精神、心理活動，甚至發(fā)生意外，例如墜床、摔倒及碰撞等，是長期影響康復(fù)療效的主要預(yù)后因素［4］。因此對其進(jìn)行評價與治療是十分重要的。護(hù)士作為康復(fù)治療小組的成員之一，在臨床護(hù)理工作中應(yīng)密切關(guān)注患者的日常生活行為，盡早發(fā)現(xiàn)并糾正其忽略行為，能有效提高患者的日常生活活動能力。目前我科對腦損傷左側(cè)偏癱中伴USN 患者進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，取得一定的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病源全部來自我院康復(fù)科2007年1月—2010年4月入住的腦損傷患者，總共150例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，并經(jīng)頭顱CT 或MRI檢查確診；②病情穩(wěn)定，神志清楚；③左側(cè)肢體功能障礙；④病程＜3個月；⑤年齡＜80歲，并排除大腦雙側(cè)損害、失語、檢查治療不合作及嚴(yán)重認(rèn)知障礙。對這150例患者進(jìn)行USN 評價，采用直線二等分線段、數(shù)字劃銷、填寫表盤內(nèi)時間方法。其中不同時間2次相同檢查陽性即為有忽略。共檢出忽略患者70例，其中男41例，女29例；其中腦腫瘤4例，腦外傷7例，腦梗死38例，腦出血21例。70例患者中采用忽略程度分級，評出輕度忽略8例，中度忽略11例，重度忽略51例，隨機(jī)分成對照組和康復(fù)護(hù)理干預(yù)組（康復(fù)組）各35例。2組忽略程度比較，差異無顯著性（P＞0.05），見表1。

表1 2組治療前忽略程度比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 由治療醫(yī)師對患者進(jìn)行一對一的基于Bobath 技 術(shù)的康 復(fù)，40 min／次，1次／d，5次／周，1個月為1個療程，并配合針灸、按摩、理療。治療康復(fù)護(hù)士在病房內(nèi)指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活活動能力訓(xùn)練。

1.2.2 康復(fù)組 在以上常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上加強(qiáng)以下糾正USN的康復(fù)干預(yù)，具體如下：

1.2.2.1 心理疏導(dǎo) 讓患者及其家屬充分了解單側(cè)忽略對日常生活、安全問題及康復(fù)治療效果的影響，以使患者及家屬能夠充分配合治療，并列舉成功病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，從而積極配合康復(fù)護(hù)士的訓(xùn)練。每天晨間護(hù)理1次，每次約10 min，周日休息1次，連做1個月。

1.2.2.2 中藥舒筋活絡(luò)洗劑沐足 舒筋活絡(luò)洗劑由我院制劑中心提供，主要成分：黃芪、當(dāng)歸、黨參、桃仁、紅花、川芎、蘇木、桑枝、伸筋草、雞血藤、木瓜、威靈仙、丹參、馬錢子等，有“舒筋活絡(luò)，促進(jìn)肢體循環(huán)”作用。將1 包藥倒入3000 mL 開水后冷卻到40℃左右，浸沐雙足，每次沐足30 min，1次／d，周日休息1次，治療1個月。

1.2.2.3 艾灸 選穴：百會、足三里、涌泉，從上往下灸，每日1次，每穴位10 min，1次／d，周日休息1次，治療1個月。

1.2.2.4 視覺掃描練習(xí) 在桌面寬度上放上硬幣，讓患者逐一拾起；進(jìn)行畫圖填色、拼圖等；將數(shù)字卡片陳列在前方，讓患者由右至左地讀出數(shù)字，讀正確后，將順序打亂并全移到左側(cè)，再讓患者讀；讓患者除去幾行字母中指定的字母，刪漏時讓其大聲讀出漏下的字母并再進(jìn)行刪除，閱讀時應(yīng)在忽略側(cè)做彩色的標(biāo)記或用手指指點結(jié)合視覺暗示。每日1次，周日休息1次，連做1個月。

1.2.2.5 單眼遮蔽 采用護(hù)目鏡遮蓋存在左側(cè)忽略患者的右眼，進(jìn)而提高患者對左側(cè)物體的注意程度，迫使患者將視線轉(zhuǎn)向左側(cè)。其原理可能是由于右眼的遮蓋減弱了左上丘核團(tuán)對于右上丘核團(tuán)的抑制作用。每日1次，周日休息1次，連做1個月。

1.2.2.6 日常生活活動能力訓(xùn)練 囑患者保持正確坐姿，糾正其軀干向患側(cè)或向后傾斜，預(yù)防摔倒。臥位時要保持正確的良肢位，向健側(cè)翻身時鼓勵患者用病側(cè)上肢或下肢向前探，若其沒有足夠的運動功能去完成此項動作，可讓其利用健手幫助患手。運用姿勢鏡去進(jìn)行床邊坐位、站立、坐站轉(zhuǎn)移、驅(qū)動輪椅及步行等訓(xùn)練。轉(zhuǎn)移、驅(qū)動輪椅時有患側(cè)傾斜者須及時提醒并糾正以避免跌倒，做起立及步行訓(xùn)練時應(yīng)佩戴腰帶防止跌倒。穿衣、修飾例如洗臉、刮胡須等時使用姿勢鏡，在進(jìn)食時提醒患者勿忘吃患側(cè)的食物。保持每日都訓(xùn)練，堅持1個月。

1.2.2.7 日常護(hù)理 在日常生活中從忽略側(cè)給予各種視聽刺激，使忽略側(cè)對著房間入口處，床頭柜、電視機(jī)應(yīng)偏向忽略側(cè)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)站在患者忽略側(cè)向其打招呼或交談，但生活用品、電視機(jī)等放在忽略側(cè)時需令陪護(hù)照顧的家屬不斷詢問并提示患者它們的擺放位置，在忽略側(cè)的輪椅手柄和足踏上作彩色標(biāo)記，以增強(qiáng)其關(guān)注水平。平時吃飯、飲水及與患者交談時均在忽略側(cè)。當(dāng)直接給予忽略側(cè)刺激，患者仍向右看時，則需要先從右側(cè)給予刺激再逐漸轉(zhuǎn)移到左側(cè)，即健側(cè)→忽略側(cè)。

1.2.2.8 增強(qiáng)忽略側(cè)的感覺刺激輸入 淺感覺刺激：在患者的注視下對其忽略側(cè)肢體的皮膚進(jìn)行冷覺、熱覺、觸覺的刺激，如用不同溫度的毛巾先后敷于患側(cè)，讓其用健手對患側(cè)肢體進(jìn)行撫摸、摩擦并說出所接觸部位的名稱。深感覺刺激：在患者的注視下被動活動其忽略側(cè)肢體，待有一定肌力時進(jìn)行相應(yīng)的主動活動；盡早地進(jìn)行站立訓(xùn)練及傾斜床站立，使患者可以重獲垂直感及對抗重力，促進(jìn)患側(cè)的本體感覺的輸入。每日1次，周日休息1次，連做1個月。

1.2.2.9 健康宣教 將上述方法告知患者家屬或陪護(hù)人員以協(xié)助實施，并讓他們在日常生活中時常提醒患者，提高對患側(cè)的關(guān)注程度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 療程結(jié)束后，統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS13.0 軟件。所有采集的資料為計數(shù)資料，采用χ2檢驗，設(shè)置顯著性水平P＜0.05（雙側(cè)檢驗）。

2 結(jié) 果

2.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn)［3］對USN 評價采用的是直線二等分法、數(shù)字劃銷及填寫表盤內(nèi)時間方法，以上任意1項陽性即為存在忽略。并參照石合氏報道的方法來確定忽略嚴(yán)重程度：上述各試驗均陰性者為無忽略；僅有l(wèi)項陽性者為輕度忽略，有2項陽性者為中度忽略，3項均陽性者為重度忽略。2組患者治療前后均進(jìn)行二等分線段、數(shù)字劃銷及填寫表盤內(nèi)時間等檢測。2次評定由同一位專職護(hù)士在患者入院后第2 天及治療后1個月后分別進(jìn)行。治療后對2組患者進(jìn)行綜合療效判斷，痊愈：無忽略；顯效：3項陽性試驗均改善；好轉(zhuǎn)：1項或2項改善；無效：無任何1項改善。

2.2 2組治療前后忽略程度比較 2組在進(jìn)行訓(xùn)練1月后，由專職護(hù)士進(jìn)行評定，結(jié)果顯示：經(jīng)過治療后，康復(fù)組的忽略程度明顯于輕于對照組，康復(fù)組的無忽略人數(shù)為23 人，占65.7%，而對照組的無忽略人數(shù)為10 人，僅占28.6%。2組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。經(jīng)Wilcoxon 秩和檢驗，治療前2組忽略程度無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后2組忽略程度有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 2組治療前后忽略程度比較

2.3 2組綜合療效比較 見表3。表3 顯示：康復(fù)組的綜合療效優(yōu)于常規(guī)組，經(jīng)Wilcoxon 秩和檢驗，P＜0.01。見表3。

表3 2組綜合療效比較

3 討論

單側(cè)空間忽略一般指患者腦損傷后對側(cè)空間刺激不能注意、報告、表征的一系列臨床綜合征［7］，主要以視覺忽略形式表現(xiàn)，對于身體一側(cè)的事物（大多是左側(cè)視野中的事物）不注意［4，6］。在過去很長一段時間內(nèi)，對USN的康復(fù)治療未能引起治療者足夠重視，認(rèn)為顱腦損傷后導(dǎo)致USN的患者能自然恢復(fù)。但在近10 a 中此觀點發(fā)生了改變，大量臨床觀察顯示：忽略視象在一定程度上是可逆的。同時，中醫(yī)認(rèn)識“腦損傷后，氣血不通則為偏估”，而中醫(yī)特色護(hù)理項目如沐足、艾灸等，能溫通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽，活血化瘀，促進(jìn)血液運行，能大大改善患者康復(fù)療效。因此盡早發(fā)現(xiàn)并及時介入中西醫(yī)康復(fù)護(hù)理治療USN，對患者康復(fù)療效的提高及預(yù)后的改善大有裨益［8］，同時可防止一些不必要的意外發(fā)生，并對縮短住院時間、減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均有十分重要的意義。雖然USN 會影響偏癱患者的功能預(yù)后，但只要能夠在早期進(jìn)行積極的糾正治療，可能獲得較為滿意的療效。在單側(cè)空間忽略的恢復(fù)過程中，對疾病知識的缺乏是最大的阻礙因素，故應(yīng)在提高患者主動性的基礎(chǔ)上，讓其對自己功能障礙充分認(rèn)識是非常重要的。因此康復(fù)治療第一步應(yīng)該是心理疏導(dǎo)、健康教育?？祻?fù)護(hù)理應(yīng)該從急性期便開始，使患者逐漸意識到患側(cè)肢體的存在，讓其知道并主動去糾正存在問題。同時，康復(fù)護(hù)理最重要的措施是強(qiáng)化患側(cè)，其原理是由于患者沒有根本性的感覺損傷，當(dāng)注意力被轉(zhuǎn)移至忽略側(cè)時就可能會對外界的刺激做出反應(yīng)。護(hù)士將康復(fù)護(hù)理干預(yù)貫穿于日常生活護(hù)理中，通過重復(fù)多次地練習(xí)與日常生活有密切關(guān)系的活動，使患者逐漸意識到忽略側(cè)肢體的存在。

本研究顯示：通過中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)護(hù)理的早期介入，如健康教育、日常生活指導(dǎo)及護(hù)理、艾灸、浴足、感覺整合訓(xùn)練、視覺掃描及心理護(hù)理等干預(yù)后，能夠明顯改善腦損傷后導(dǎo)致的單側(cè)視覺空間忽略的忽略程度（P＜0.05）。特別是艾灸、中藥浴足等治療手段的采用，一方面有中醫(yī)特色，患者易于接受；同時又有新鮮感，而且又是很好的深淺感覺綜合刺激，對于增加信息輸入，改善患側(cè)忽略，具有較好的效果。

目前單側(cè)空間忽略的康復(fù)護(hù)理仍是一項長期而又艱巨的任務(wù)，盡早發(fā)現(xiàn)、認(rèn)識單側(cè)空間忽略的存在，并制定相應(yīng)醫(yī)療、護(hù)理、家屬共同參與的可行的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)護(hù)理方案，同時鼓勵患者積極主動地配合康復(fù)訓(xùn)練，對腦損傷患者ADL 能力的恢復(fù)及預(yù)后具有十分重要的臨床意義。

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