2009－2011年我院抗菌藥物使用情況與革蘭陰性菌耐藥性分析

鄧玉琴，霍丹，朱長太，吳婷婷（.蘇州大學(xué)附屬常州腫瘤醫(yī)院藥劑科，江蘇常州3000；.蘇州大學(xué)附屬常州腫瘤醫(yī)院檢驗科，江蘇 常州 3000）

近年來，抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，使得細(xì)菌耐藥性成為臨床治療的棘手問題。因此，根據(jù)病原菌檢查和藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物，有效控制感染具有重要意義。本文根據(jù)我院2009－2011年抗菌藥物使用情況與對應(yīng)年度分離出的革蘭陰性菌耐藥性的變遷，回顧性分析抗菌藥物使用頻率與細(xì)菌耐藥性之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抗菌藥物的消耗數(shù)據(jù)來自我院2009－2011年的藥庫支出，并確定各類藥的約定日劑量（DDD）以及用藥頻度（DDDs），然后分類匯總。試驗用菌株來源于我院2009－2011年門診以及住院患者送檢的痰、血液、尿液、傷口、引流液等標(biāo)本。

1.2 方法

采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的DDD法分析各種抗菌藥物的DDDs。DDD值為成人每日的平均用藥量，各種藥物的DDD值根據(jù)《中國藥典》（2010年版）二部以及《新編藥物學(xué)》（第17版）中成人常用日劑量[1]。DDDs＝某抗菌藥物年消耗量/該藥的DDD值，DDDs越大，說明該藥的使用頻率越高。

藥敏試驗采用最低抑菌濃度（MIC）法。試驗方法與結(jié)果判定按2008年美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。大腸埃希菌（ATCC 25922）、銅綠假單胞菌（ATCC 27856）、肺炎克雷伯菌（ATCC 700603）等標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株由江蘇省臨床檢驗中心提供，細(xì)菌培養(yǎng)鑒定按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行。主要儀器為全自動VITEK鑒定儀，主要試劑為GNI+、GPI、ANI、GNS-143、GPS-119、血瓊脂、巧克力平板、MH瓊脂及鑒定微量管，由法國生物梅里埃公司及杭州天和微生物試劑有限公司提供。藥敏結(jié)果利用WHONET軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物的DDDs

2009－2011年我院門診及住院患者中各類抗菌藥物的DDDs及其構(gòu)成比見表1。

表1 2009－2011年抗菌藥物的DDDs及其構(gòu)成比Tab 1 DDDs and constitute ratio of antimicrobials during 2009－2011

3年中，頭孢菌素類的DDDs一直居第1位。2011年與2009年比較，DDDs的增幅分別為青霉素類及其復(fù)合制劑21.4%、頭孢菌素類6.1%、氨基糖苷類119.3%、碳青霉烯類35.3%。氟喹諾酮類的DDDs逐年降低。碳青霉烯類主要代表藥為亞胺培南，2009－2011年的DDDs分別為175.50、200.00、237.50。

2.2 病原菌分布

2009－2011年3 988例送檢樣本中共分離出病原菌1 307株，其中革蘭陰性菌783株，占59.9%；革蘭陽性球菌362株，占27.7%；真菌162株，占12.4%。分離率較高的革蘭陰性菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、奇異變形桿菌、陰溝腸桿菌，分布情況見表2。

2.3 革蘭陰性菌總體耐藥情況

革蘭陰性菌多重耐藥率較高。2009－2011年共檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌329株，其中209株大腸埃希菌有117株產(chǎn)ESBLs，120株肺炎克雷伯菌有26株產(chǎn)ESBLs。我院大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs陽性率高于肺炎克雷伯菌。2009－2011年革蘭陰性菌總體產(chǎn)ESBLs陽性率分別為37.0%、47.0%、58.0%。

2009－2011年分離的革蘭陰性菌對氨芐西林耐藥率最高；對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星較敏感，耐藥率在6.0%～13.5%之間；對亞胺培南、美羅培南敏感性較高，耐藥率在1.9%～5.2%之間，總體耐藥情況見表3。

表2 2009－2011年革蘭陰性菌分布Tab 2 Distribution of Gram-negative bacteria isolated from our hospitalduring 2009－2011

2.4 主要革蘭陰性菌耐藥性變遷

2009－2011年我院分離的主要革蘭陰性菌耐藥性變遷見表4。

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌、陰溝腸桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星較敏感，尤其對亞胺培南保持了較高的敏感性。銅綠假單胞菌除了對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南敏感外，對頭孢他啶的耐藥率不斷上升，達(dá)17.9%。鮑曼不動桿菌僅對亞胺培南保持較高的敏感性，對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較高，對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率也呈上升趨勢。2009年大腸埃希菌對左氧氟沙星的耐藥率達(dá)75.9%。

3 討論

3.1 抗菌藥物使用頻率與耐藥性

我院抗菌藥物3年來總DDDs的增幅為17.8%，常用抗菌藥物各年的DDDs變化不一。由表1可見，氨基糖苷類、碳青霉烯類的DDDs逐年增加，氟喹諾酮類的DDDs逐年降低，青霉素類及其復(fù)合制劑、頭孢菌素類等的DDDs在2009－2010年逐年上升。2011年我院貫徹衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2004年）及衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號文件，對臨床應(yīng)用抗菌藥物采取了一些干預(yù)措施后，青霉素類及其復(fù)合制劑與頭孢菌素類等的DDDs呈明顯下降態(tài)勢。但3年來，頭孢菌素類的DDDs一直占主導(dǎo)地位，分別為44.39%、51.18%、48.48%，明顯高出文獻(xiàn)[2]。由表3可見，隨著頭孢菌素類抗生素DDDs的增加，細(xì)菌總體耐藥率不斷提高。同時，調(diào)查發(fā)現(xiàn)我院第3代頭孢菌素類使用量較大，細(xì)菌耐藥率也因此日趨嚴(yán)重。由表4可見，銅綠假單胞菌對頭孢他啶的耐藥率由2009年的16.2%上升到2010年的17.9%；2011年鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率竟達(dá)21.2%，對其他頭孢菌素類抗生素表現(xiàn)多重耐藥；鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率不斷上升，最高分別為54.6%、14.0%。碳青霉烯類抗生素在我院為特殊使用抗菌藥物，雖然細(xì)菌對碳青霉烯類有較高的敏感率，對疑有多重耐藥的醫(yī)院感染可作為首選用藥，但隨著碳青霉烯類使用頻率的不斷增加，細(xì)菌耐藥率也在上升，如鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率從2009年的2.9%上升到2011年的14.7%。因此臨床上應(yīng)限制第3代頭孢菌素類、哌拉西林/他唑巴坦以及碳青霉烯類的使用，特別要嚴(yán)格限制碳青霉烯類的使用率，以保持其較高的敏感率。氟喹諾酮類由于其抗菌機制獨特、抗菌譜較寬、使用方便，臨床一度廣泛應(yīng)用。我院調(diào)查顯示2009－2011年隨著其使用頻率的減少，耐藥率逐年降低。因此主要革蘭陰性菌的耐藥性與抗菌藥物的使用頻率存在一定因果關(guān)系，與文獻(xiàn)報道一致[3]。

表3 2009－2011年革蘭陰性菌總體耐藥情況Tab 3 Drug resistanceof Gram-negativebacteria in our hospitalduring 2009－2011

表4 2009－2011年主要革蘭陰性菌耐藥性變遷Tab 4 Variance of drug resistance ofmain Gram-negative bacteria during 2009－2011

3.2 病原菌對抗菌藥物的耐藥性

由表4可見，我院分離的主要革蘭陰性菌對氨芐西林高度耐藥，耐藥率在59.3%～100%之間。大腸埃希菌多重耐藥嚴(yán)重，僅對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南等敏感，對其他抗菌藥物多為耐藥，本次調(diào)查提示多重耐藥的大腸埃希菌可選擇的藥物不多[4]。肺炎克雷伯菌多重耐藥發(fā)生率明顯較大腸埃希菌低，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南均敏感。銅綠假單胞菌對第3代頭孢菌素的耐藥率在上升。鮑曼不動桿菌多重耐藥嚴(yán)重。奇異變形桿菌、陰溝腸桿菌對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南均敏感，其中對亞胺培南的敏感率為100%。

3.3 合理使用抗菌藥物

耐藥性的發(fā)展取決于多種因素。第一，細(xì)菌可以通過自身突變、可傳遞質(zhì)粒及整合子水平轉(zhuǎn)移[5～7]等途徑而獲得耐藥性；第二，細(xì)菌耐藥率的升高與抗菌藥物的大量使用有關(guān)。因此應(yīng)加強細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測，加強隔離措施，減少交叉感染和多重耐藥菌株的擴(kuò)散。同時，提高臨床醫(yī)師對感染性疾病做致病菌檢查以及藥敏試驗的重要性的認(rèn)識，協(xié)助醫(yī)師根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理應(yīng)用抗菌藥物，達(dá)到抗菌藥物使用的有效、經(jīng)濟(jì)、合理。

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