我院活血祛瘀中藥注射劑用藥合理性分析

宋小駿，潘海娟，倪江洪（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院藥品科，南京 210002）

中藥注射液是傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代生產工藝相結合的產物，中藥注射劑除具有注射劑共有的優(yōu)點外，還可以彌補傳統(tǒng)中藥見效慢的缺點，且在一定程度上保留了中醫(yī)藥特色，在醫(yī)療實踐中發(fā)揮著重要作用。近年來，隨著現(xiàn)代制藥技術的進步，中藥注射劑在傳統(tǒng)劑型的基礎上有了迅速的發(fā)展，拓寬了中成藥的臨床應用領域，受到了醫(yī)師和患者的青睞。目前，中藥注射劑年銷售額已超過200億元，年使用4億人次，已成為臨床疾病治療的獨特手段[1]。但我國中藥注射劑在臨床使用中卻存在著較為嚴重的不合理現(xiàn)象，以致影響療效，甚至造成不良后果[2]。本文對我院常用于治療心腦血管疾病的8種活血祛瘀中藥注射劑的合理應用情況進行回顧性分析及臨床觀察，以期為臨床合理使用中藥注射劑提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過我院合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS）收集舒血寧注射液、燈盞細辛注射液、注射用血栓通、丹紅注射液、紅花黃色素氯化鈉注射液、醒腦靜注射液、大株紅景天注射液、心脈隆注射液共8種中藥注射劑的出院病歷各100份，共800例；在院病歷各20份，共160例為原始資料。兩組合計960例，其中男性629例，女性331例，男女比例為1.90∶1.00；年齡最大者102歲，最小者5歲3個月，平均年齡為60.77歲。

1.2 方法

對800份出院病歷中藥物的用法用量、溶媒選擇、溶媒用量，用藥配伍、聯(lián)合用藥等采用回顧性分析，對在院160例患者的藥物靜脈滴注速度及藥物不良反應進行臨床觀察，以藥品說明書及衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布的《中藥注射劑臨床使用基本原則》（以下簡稱《基本原則》）為依據(jù)，采用2003年版的Excel表格進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學分析。

2 結果與分析

2.1 回顧性分析結果

2.1.1 用法用量 8種中藥注射劑給藥途徑均按照規(guī)定采用靜脈滴注。但存在不同情況的超劑量用藥，總的超劑量用藥占8%，詳見表1。

2.1.2 溶媒 溶媒選擇錯誤比例最高占52%，詳見表2（表中NS為0.9%氯化鈉；GS為5%葡萄糖；果糖NS為果糖氯化鈉；GNS為葡萄糖氯化鈉。＊表示說明書規(guī)定的溶媒）。

除紅花黃色素氯化鈉注射液是生產廠家配制好的溶液，故不存在溶媒選擇問題外，其余均存在溶媒選擇錯誤問題。另外，藥物的濃度是由給藥劑量和溶媒用量共同決定的，8種藥物中有6種藥物存在溶媒量過少，即超濃度使用問題，其中以心脈隆注射液最為嚴重，詳見表3。

表2 8種中藥注射劑溶媒選擇情況Tab 2 Solvent selection of 8 kinds of TCM injection

表3 8種中藥注射劑超濃度配制情況Tab 3 Preparation of excessive concentration of 8 kinds of TCM injection

表4 8種中藥注射劑配伍用藥情況Tab 4 Combination of 8 kinds of TCM injection

表5 8種中藥注射劑靜脈滴注速度情況Tab 5 Dripping speed of 8 kinds of TCM injection

2.1.3 配伍用藥 有6種藥物存在配伍用藥現(xiàn)象，總的混配比例占24%。燈盞細辛注射液多與注射用環(huán)磷腺苷葡胺、瓜蔞皮注射液、注射用左卡尼汀、單硝酸異山梨酯注射液、注射用磷酸肌酸鈉、注射用三磷酸腺苷/氯化鎂、多種微量元素注射液、注射用血栓通、丹參酮ⅡA注射液配伍使用；注射用血栓通多與燈盞細辛注射液、注射用左卡尼汀、注射用門冬酸鉀鎂配伍使用；丹紅注射液多與環(huán)磷腺苷葡胺注射液、瓜蔞皮注射液、注射用左卡尼汀、單硝酸異山梨酯注射液、注射用磷酸肌酸鈉、注射用三磷酸腺苷/氯化鎂、氯化鉀注射液、注射用門冬酸鉀鎂、丹參酮ⅡA注射液、大株紅景天注射液配伍使用；大株紅景天注射液多與注射用環(huán)磷腺苷葡胺、瓜蔞皮注射液、單硝酸異山梨酯注射液、注射用磷酸肌酸鈉、注射用三磷酸腺苷/氯化鎂、注射用門冬酸鉀鎂、丹參酮ⅡA注射液配伍使用；醒腦靜注射液的1例配伍是與氯化鉀注射液混合配制；心脈隆注射液的2例配伍均是與胰島素注射液配伍使用。8種中藥注射劑配伍用藥情況見表4。

2.1.4 適應證 8種中藥注射劑主要用于治療冠心病、心絞痛、心肌梗死、肺心病、腦栓塞、腦出血、骨科術后等病癥，無超說明書規(guī)定的適應證使用。

2.2 臨床調查結果

2.2.1 滴速 8種注射劑均有滴注速度過快現(xiàn)象，160例中占43%，詳見表5（表中＊表示說明書規(guī)定的滴速）。滴注速度按照說明書要求判定，若說明書無明確規(guī)定，則按滴速不高于60滴/min計。觀察中發(fā)現(xiàn)滴速最快達183滴/min，并且超過100滴/min的有10例。

2.2.2 不良反應 說明書中提到不良反應涉及的種類和癥狀有：皮膚及神經系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)，過敏性休克、發(fā)熱、面部潮紅等。觀察的160例患者未見上述不良反應出現(xiàn)。

3 討論

中藥注射劑已成為繼抗菌藥后，不良反應發(fā)生率最高的藥物品種[3]。本次調查發(fā)現(xiàn)，不合理用藥現(xiàn)象主要有超劑量用藥（占8%）、超濃度用藥（占22%）、配伍用藥（占24%）、滴速過快（占43%）、溶媒選擇錯誤（占52%）。

3.1 不合理用藥的人員因素

不合理用藥的人員因素有以下幾種：（1）認識不足。醫(yī)護人員對中藥注射劑的理化性質及生產工藝不了解，認為中藥作用弱并且無毒副作用，因此用法用量存在隨意性。（2）使用前未詳細閱讀說明書，只按照習慣選擇溶媒品種和體積。（3）醫(yī)師多考慮患者病情，而未考慮藥物對患者的不利影響，例如，對糖尿病患者選用葡萄糖注射劑；對心功能不全患者只注意要控制輸入的液體量，未注意藥物濃度過高帶來的不安全因素。（4）護理人員為了盡快結束該班次的護理工作，忽略了中藥注射劑的滴注速度過快可能造成不良反應的發(fā)生。（5）患者未與醫(yī)護人員溝通自行調快滴速。（6）說明書中未注明該藥應該單獨配制或藥物相互作用的警示。

3.2 不合理用藥的藥物因素

不合理用藥的藥物因素有多種：（1）理化性質：中藥注射劑本身成分就十分復雜，多含酶、苷、多肽、多糖、鞣質、色素、黏液、樹脂、揮發(fā)油、角質蛋白等大分子物質，這些大分子物質一旦進入血液，作為抗原與人類血清蛋白的結合物有高度致敏活性，易導致變態(tài)反應[4]。（2）生產工藝：中藥注射劑生產工藝中添加有增溶劑、助溶劑、穩(wěn)定劑等附加劑，故更易受pH值、貯藏時間和溫度等因素的影響。（3）溶媒的影響：若溶媒選擇不當，與中藥注射劑混合后的pH改變會導致不溶性微粒增加。輸液中的不溶性微粒侵入機體可引起肉芽腫和肺氣腫，造成供氧不足，引起靜脈炎、局部組織血栓和壞死，造成過敏反應、熱原反應及腫瘤樣反應，具有很大的危害性[5]。（4）濃度的影響：中藥注射劑的濃度與微粒呈正比，微粒數(shù)隨藥物濃度而變化。若微粒數(shù)超標，尤其是不溶性微粒過多會造成局部血管堵塞、靜脈炎、熱原樣反應等不良反應。（5）輸注速度：輸液時滴注速度過快，致使細菌內毒素檢查合格的藥品在單位時間內注入人體內的內毒素量可能超過閾值，對體質虛弱者或敏感患者可能引起輸液反應[6]。（6）超量用藥：藥物的不良反應與用藥劑量有關，本文調查的患者平均年齡為60.77歲，老年人生理和臟器功能減退、藥物排泄速度減慢易造成藥物蓄積，故老年人生理和臟器功能減退、藥物排泄速度減慢易造成藥物蓄積，故老年患者超劑量使用更易造成安全隱患。

3.3 促進合理用藥的措施

首先，應加強藥-醫(yī)溝通，尤其是臨床藥師應當與臨床醫(yī)師有著良好的溝通，有責任宣傳正確用藥的知識。中藥注射劑的臨床使用以《基本原則》為依據(jù)，用前認真閱讀說明書，因為藥品說明書是指導醫(yī)師用藥的法律依據(jù)，醫(yī)師應當按照藥品說明書推薦的功能主治辨證施治，使用的劑量、調配要求和療程應當遵循《基本原則》和說明書規(guī)定；醫(yī)師在為患者制定藥物治療方案時，臨床藥師應當對藥物的用法用量提出合理化建議，對年老體弱、有肝腎損害的患者以及兒童、孕婦、過敏體質者等特殊人群進行慎用提醒；藥師對已開出的不合理醫(yī)囑應當進行干預，督促其修改錯誤醫(yī)囑；藥學查房時應注意詢問患者用藥后的反應，對發(fā)生的藥品不良反應必須及時收集、上報和反饋，當好醫(yī)師參謀，促進合理用藥。

其次，要增強藥-護合作，臨床藥師應該重視護理人員執(zhí)行醫(yī)囑過程的監(jiān)測。中藥注射劑在配液時就應注意藥液配制的順序、加藥方法，尤其是注射用無菌粉末應注意先將藥物充分溶解后，再加入輸液中；根據(jù)藥物的藥理特性和理化性質合理安排輸液順序，互相有理化反應的藥液在換瓶時應用適當溶媒沖管，或在兩種藥物間輸注液體，如葡萄糖、氯化鈉注射液等[7]。在使用中要注意藥物性狀變化，藥液若出現(xiàn)渾濁、結晶、沉淀、變色、漏氣等情況時應禁止使用；按照《基本原則》或說明書要求嚴格控制滴注速度，對首次用藥者開始滴速宜慢，觀察10 min后無反應再適當調整，對過敏體質者應在使用過程中密切觀察其用藥反應，特別是靜脈滴注用藥30 min內，以避免發(fā)生嚴重過敏反應。在執(zhí)行醫(yī)囑時要仔細復核，有疑問要及時向醫(yī)師提出。如果患者出現(xiàn)瘙癢、顏面充血、水腫或皮疹，特別是出現(xiàn)呼吸困難、心悸、胸悶、哮喘或嗆咳等癥狀時，應立即停藥并及時給予脫敏治療。

隨著現(xiàn)代制藥技術及設備的更新與發(fā)展，中藥注射劑的臨床應用越來越廣泛。然而，藥物的不合理應用問題已經波及整個中藥行業(yè)，其不良反應的發(fā)生已嚴重危及患者的健康和生命安全，中醫(yī)藥事業(yè)的生存與發(fā)展受到了前所未有的威脅。如何在充分發(fā)揮中藥注射劑自身優(yōu)勢的前提下合理用藥是事關中藥注射劑發(fā)展前途，乃至整個中醫(yī)藥現(xiàn)代化進程的一個重大課題。所以，我國的醫(yī)療機構應同心協(xié)力，做到合理使用中藥注射劑，將中藥注射劑這一品種發(fā)揚光大。

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