球囊電極導管臨時心臟起搏的臨床觀察

朱正芳，陳 彈，張偉國，凌受毅

臨時心臟起搏在心血管疾病治療中被譽為最具有“起死回生”作用的重要技術之一[1]。臨床醫(yī)生多采用X線透視下普通電極導管臨時心臟起搏術，而很多情況下，比如患者病情緊急或不宜搬動等，導致無法在X線透視下手術，而必須進行床旁緊急心臟起搏，即非X線透視下球囊電極導管臨時心臟起搏技術。本文報道兩年來我們開展臨時心臟起搏器安裝術的體會，并對兩種方法進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 透視組（普通電極組）12例，其中男8例，女4例；年齡58歲～74歲，平均57.2歲；心律失常類型：嚴重竇性心動過緩6例，高度房室傳導阻滯3例，竇性停搏2例，Ⅰ度房室傳導阻滯合并完全性左束支傳導阻滯1例。非透視組（球囊電極組）9例，其中男6例，女3例；年齡65歲～79歲，平均59.6歲；心律失常類型：嚴重竇性心動過緩4例，竇性停搏1例，Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯1例，完全性右束支傳導阻滯合并左前分支阻滯1例，慢快綜合征2例。除2例內科急救病例外，均為外科圍術期保護性應用。

1.2 儀器設備 美敦力公司（Medtronic）5318型體外心臟起搏器1臺，普通6F PACEL臨時起搏電極導管1根（或5F PACEL球囊電極導管1根），6F動脈穿刺套管1套（由Medtronic公司生產），深圳理邦 M8A多功能心電監(jiān)護儀1臺，美國GE公司Cardioserv除顫儀1臺。

1.3 方法 兩組患者的深靜脈入路均采用左鎖骨下靜脈或右頸內靜脈，以Seldinger法穿刺，成功后置入臨時起搏電極。臨時心臟起搏在床旁嚴格心電監(jiān)護下進行，深靜脈穿刺成功后，將5F頭端略帶彎曲的球囊電極導管迅速插入外鞘管中（已經體外檢查確定球囊完好不漏氣），電極進入約20 cm時將球囊充氣1.5 mL，緩慢推進電極，電極到達部位可根據體表常規(guī)心電圖Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯QRS主波方向進行判斷：當心電圖表現為完全性左束支傳導阻滯時，說明電極頭端已經到達右心室。當Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯QRS主波向下則表示電極頭端已到達右室心尖部，而QRS波主波方向向上則表明電極頭端位于右室流出道。判斷位置良好打開臨時心臟起搏器，設置起搏器脈沖頻率為60次/min左右，輸出電流≤5 m A，起搏電壓為5 V，采用VVI方式起搏。反復測定起搏、感知功能良好，將輸出電壓調至起搏閾值的3倍～5倍，固定電極導管。X線透視下普通電極導管臨時心臟起搏，靜脈穿刺和置入動脈鞘管的方法與非透視下相同，但采用普通6F雙極電極導管，在X線透視下緩慢將電極導管插入左鎖骨下靜脈或右頸內靜脈并推送至右室心尖部，觀察心臟起搏及感知良好，以縫線固定電極導管。

2 結 果

2.1 兩組成功率、所需時間及心律失常發(fā)生率比較 兩組成功率均為100.0%，所需時間（穿刺成功至有效起搏）分別為普通電極組6 min～25 min，平均12.8 min；球囊電極組8 min～29 min，平均13.1 min。心律失常發(fā)生率分別為16.7%和11.1%。兩組差異均無統(tǒng)計學意義。詳見表1。

表1 兩種臨時心臟起搏方法比較

2.2 并發(fā)癥 普通電極組發(fā)生2例頻發(fā)室性早搏，球囊電極組1例發(fā)生短暫陣發(fā)性室性心動過速，給予調整起搏電極頭端位置心律失常即終止，兩組患者均未發(fā)生出血、血氣胸、心包填塞、血管栓塞等常見并發(fā)癥。

3 討 論

人工心臟起搏術由心臟起搏器發(fā)出脈沖電流，經過心室電極刺激心臟內膜，以設定的頻率控制并維持心率、使心功能改善。臨時心臟起搏器最常用于臨時緊急搶救及預防性應用，尤其是伴有顯著緩慢心律失常的外科患者，在圍術期保護性應用臨時心臟起搏器，可以起到預防發(fā)生嚴重緩慢心律失常或者阿斯綜合征、確保手術順利進行之目的。近年來介入心臟病學發(fā)展迅速，在X線透視引導下行臨時心臟起搏器安裝術作為一項實用技術，已經為越來越多的心血管內科醫(yī)師所掌握，并應用于臨床實踐。但在實際應用中由于條件所限或者病情危重不宜搬動，而必須開展床旁緊急臨時心臟起搏。應用球囊電極導管可實現這一目的[2]。本項研究顯示，非透視下臨時心臟起搏與透視下臨時心臟起搏比較，在起搏成功率、從完成靜脈穿刺到心室內膜起搏成功所需時間以及術中室性心律失常發(fā)生率方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義。由此可見，球囊電極導管臨時心臟起搏術尤其適用于因條件所限或者病情危重不宜搬動的患者，并且可以減少不必要的放射損傷。球囊電極導管臨時心臟起搏技術的關鍵：準確熟練地完成深靜脈穿刺術；準確熟練地將球囊電極通過三尖瓣送達右心室心尖部并成功起搏。能否準確熟練地完成深靜脈穿刺，與穿刺血管的選擇、穿刺針的進針方向、操作手法以及準確判斷是否穿刺成功等有關。左鎖骨下靜脈從穿刺點到右心室為方向基本一致的自然弧形，而且到右心室的距離短，電極導管容易操縱，借助起搏電極導管頭端的自然弧度和球囊漂浮順利到達右心室，可作為心臟臨時起搏的首選路徑[3]，但左鎖骨下靜脈穿刺技術要求比較高，如果術者穿刺技術不夠嫻熟，容易導致血氣胸、局部出血、血腫等并發(fā)癥，一旦出現上述并發(fā)癥，由于不易壓迫止血可能導致嚴重后果。球囊電極導管與普通電極導管比較，其最大區(qū)別是頭端有一充氣球囊，因此在推送電極過程中可以適時將球囊充氣，使電極順血流方向漂浮通過三尖瓣進入右心室。準確掌握球囊充放氣的時機以及電極到達位置的判斷是成功的關鍵。推進電極要緩慢，以免電極打圈或進入下腔靜脈。特別是普通電極導管較粗硬，操作不當可造成心肌損傷甚至心臟穿孔[4]。另外，當電極導管通過三尖瓣或接觸刺激右室流出道時，可能會引起室性早搏或短陣室速，一般經及時調整電極導管位置可很快消失，術中嚴格的心電監(jiān)護十分重要，可以及時發(fā)現異常并進行處置。由此可見，球囊電極導管臨時心臟起搏技術，具有床旁、快速、微創(chuàng)、不受環(huán)境條件限制等優(yōu)點，是一項安全、有效、可行的臨時心臟起搏方法。

[1] 郭繼鴻.積極開展床旁漂浮電極導管心臟臨時起搏術[J].中華心律失常雜志，2003（7）：7.

[2] 唐曉寧，姜紅梅，靳麗華，等.30例漂浮電極導管臨時心臟起搏結果分析[J].中華心律失常雜志，2007（7）：62.

[3] 李宜富，羅林杰，石丹，等.經左鎖骨下靜脈床旁緊急臨時起搏33例[J].中國心臟起搏與電生理雜志，2003，17：14－15.

[4] 陳新，孫瑞龍，王方正.臨床心電生理學和心臟起搏[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：813.