在社區(qū)人群中早期篩查糖尿病方法的研究1）

蔡 松，趙 新，郭 磊，張 京，王 燕，王 輝

全球糖尿病形勢嚴(yán)峻，2008年全球糖尿病患病人口已達(dá)2.5億，我國作為糖尿病第二大國，2010年最新統(tǒng)計(jì)的糖尿病患病率已達(dá)9.7%，糖尿病已經(jīng)成為嚴(yán)重危害人類健康的重要非傳染性疾病之一，其患病率和死亡率均呈持續(xù)增長趨勢［1］。糖尿病早期無特異性癥狀，在臨床確診前有9年～12年（平均10.5年）潛隱期［1］，如何早期診斷和干預(yù)是目前防治糖尿病的重點(diǎn)和難點(diǎn)，有研究報(bào)道早期的篩查可以使糖尿病的確診時(shí)間提前5年［2］。目前糖尿病篩查有一步法正規(guī)糖耐量試驗(yàn)篩查、臨床選擇性篩查、社區(qū)主動(dòng)篩查三種形式，第一種方法最精確，但耗時(shí)耗力不適合實(shí)際操作已經(jīng)不被推薦；第二種方法是被動(dòng)篩查，進(jìn)入門診經(jīng)過醫(yī)生的評價(jià)決定是否進(jìn)行篩查，雖然陽性率高，但就診的患者大多數(shù)已經(jīng)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥為時(shí)已晚［2］；第三種社區(qū)主動(dòng)篩查，社區(qū)人口相對固定，病例資料完整，便于篩查和后期管控，但是篩查的方法并不統(tǒng)一，大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道以測空腹血糖為篩查高危人群的主要依據(jù)，近期也有一些通過高危因素量表進(jìn)行篩查，具體做法是在社區(qū)人群中篩選出有糖尿病高危因素者，然后再將高危人群行糖耐量試驗(yàn)進(jìn)行診斷，這種方法可操作性強(qiáng)，陽性率高，但目前高危因素量表國內(nèi)無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，人群篩查結(jié)果陽性率和新發(fā)糖尿病檢出率差異較大，社區(qū)篩查無章可循。本文希望通過此項(xiàng)研究，尋找更適合社區(qū)特色的簡單易行的糖尿病篩查方法，以期更好地發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系在慢病管理中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象 分別在北京市東城區(qū)、朝陽區(qū)采取整群抽樣的方法選取2個(gè)社區(qū)大于30歲的常住居民1 267例，通過社區(qū)宣傳和入戶發(fā)放調(diào)查表的形式，除外已經(jīng)確診的糖尿病、糖調(diào)節(jié)受損患者，除外急性病發(fā)作、長期應(yīng)用激素類藥物、慢性肝病、腎病以及心功能不全患者等，以及不能配合調(diào)查的人員。確定研究對象為1 000例，男484例，女516例；年齡30歲～72歲（45.0歲±13.6歲）；合并高血壓107例，心腦血管疾病53例。

1.2 方法 所有研究對象在空腹8h后，于次日清晨08：00測空腹毛細(xì)血管血糖。同時(shí)按照統(tǒng)一制定的表格進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問及體格檢查，表格內(nèi)容包括：個(gè)人基本信息；是否合并高血壓、心腦血管病、脂肪肝、脂代謝異常；糖尿病家族史；運(yùn)動(dòng)習(xí)慣；久坐習(xí)慣，測身高、體重、腰圍，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）等，病史以可以提供醫(yī)院的檢查結(jié)果和用藥記錄為依據(jù)。本研究分別以糖尿病家族史合并腹型肥胖、空腹血糖≥6.1mmol／L兩個(gè)條件作為入選為高危人群的標(biāo)準(zhǔn)。兩組高危人群確定后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做正規(guī)葡萄糖耐量試驗(yàn)，比較糖尿病家族史合并腹型肥胖組和空腹血糖異常組糖尿病及糖耐量異常的檢出率。兩種方法入選的高危個(gè)體有12例空腹血糖異常同時(shí)合并糖尿病家族史和腹型肥胖，共有4例未能到醫(yī)院做糖耐量試驗(yàn)，在社區(qū)行100g饅頭餐試驗(yàn)，測毛細(xì)血管血糖，結(jié)果也納入試驗(yàn)數(shù)據(jù)中。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病家族史指直系親屬中有患2型糖尿?。═2DM）者。腰圍的測量方法為自然呼吸下腋中線肋弓下緣與髂脊上緣中點(diǎn)的周徑。良好運(yùn)動(dòng)習(xí)慣：每周運(yùn)動(dòng)5d，每次大于30min，中等強(qiáng)度。久坐的習(xí)慣：每日坐位工作大于5h。腹型肥胖的標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥24kg／m2伴腰圍男性≥90cm，女性≥85cm者［3］。根據(jù)WHO1999年標(biāo)準(zhǔn)診斷為2型糖尿病，糖耐量低減（IGT）、空腹血糖受損（IFG）以及糖耐量低減合并空腹血糖受損者（IGT＋I(xiàn)FG）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn)，兩種方法的比較用Kappa檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩種方法糖尿病及糖耐量異常檢出率的比較 從確定的研究對象1 000例中，通過腹型肥胖合并糖尿病家族史（A組）這一標(biāo)準(zhǔn)篩查出糖尿病高危個(gè)體74例（7.4%），通過空腹毛細(xì)血管血糖≥6.1mmol／L（B組）篩查出的糖尿病高危個(gè)體49例（4.9%），同時(shí)具有腹型肥胖、糖尿病家族史及空腹血糖異常（C組）的糖尿病高危個(gè)體12例（1.2%），3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些糖尿病高危個(gè)體通過糖耐量試驗(yàn)確診為糖尿病的分別占篩選出高危人群的18.9%、6.1%、50.0%，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。確診為糖耐量異常者分別占50.0%、44.9%、33.3%，其中IGT和IFG的檢出率，B組與A組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，糖耐量試驗(yàn)正常者3組分別為32.4%、47.0%、8.3%，B組糖耐量試驗(yàn)正常率最高。詳見表1。

表1 兩種方法糖尿病及糖耐量異常檢出率的比較 例（%）

2.2 兩種篩查方法其他疾病檢出率 本組研究對象合并高血壓病占10.7%，合并心腦血管病占5.3%，合并脂代謝異常占20.5%，合并脂肪肝占12.2%，有良好運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的只占25.6%，有久坐習(xí)慣的占30.2%。其中糖尿病家族史合并腹型肥胖者組高血壓的患病率為24.4%，心腦血管病患病率7.0%，脂代謝異常患病率74.4%，脂肪肝患病率45.3%，有良好運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的占10.5%，有久坐習(xí)慣的占46.5%，這組人群脂肪肝和脂代謝異常率明顯升高，運(yùn)動(dòng)及生活習(xí)慣更差。

2.3 兩種篩查方法的進(jìn)一步評價(jià)（見表2） 與先測空腹血糖再做OGTT的方法相比，應(yīng)用腹型肥胖合并糖尿病家族史為標(biāo)準(zhǔn)的篩查在糖尿病和IFG的診斷上敏感度尚可，診斷IGT的敏感性較低，Kappa檢驗(yàn)值對糖尿病的檢出一致性0.51。

表2 Kappa檢驗(yàn)值對糖尿病的檢出一致性 %

3 討 論

近年來隨著糖尿病的危害逐漸為人們所認(rèn)識以及糖尿病患病率的快速攀升，糖尿病篩查工作在全國廣泛開展，但篩查方式各不相同，有通過測空腹血糖或餐后2h血糖的篩查，也有人嘗試應(yīng)用糖化血紅蛋白來篩查糖尿病，陽性率各不相同［4］，總體來說均需投入較大的人力和物力，以及一定的醫(yī)療條件支持，不適合在社區(qū)長期推廣。美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）于1997年正式認(rèn)定并推薦進(jìn)行糖尿病篩查，但不主張以全人群為基礎(chǔ)的篩查策略，建議采用選擇性的高危人群的篩查策略［5］，即通過高危因素量表和積分篩查糖尿病，但不同量表納入的危險(xiǎn)因素和積分不盡相同。除了糖耐量低減被認(rèn)為是最重要的糖尿病危險(xiǎn)因素以外，糖尿病的高危因素還包括糖尿病家族史、腹型肥胖、年齡大于45歲、經(jīng)濟(jì)收入及受教育水平、生活習(xí)慣、合并高血壓、合并脂代謝異常、合并脂肪肝、巨大兒生育史等［6］，在社區(qū)進(jìn)行篩查如何選擇既敏感又容易獲得的危險(xiǎn)因素指標(biāo)是關(guān)鍵，希望尋找一種經(jīng)濟(jì)節(jié)省、無創(chuàng)性、資料容易獲得，不侵犯個(gè)人隱私，同時(shí)又比較敏感的指標(biāo)，在社區(qū)中較易收集到的數(shù)據(jù)是BMI、腰圍、家族史，年齡等，近年來的多項(xiàng)研究顯示腹型肥胖及糖尿病家族史是除了糖耐量異常以外最敏感的兩個(gè)指標(biāo)［7，8］，而且容易在社區(qū)獲得數(shù)據(jù)，所以本研究以糖尿病家族史合并腹型肥胖作為糖尿病高危人群的入選標(biāo)準(zhǔn)，從篩查結(jié)果看糖尿病陽性率高于傳統(tǒng)的應(yīng)用空腹血糖篩查糖尿病的方法。Kappa檢驗(yàn)的結(jié)果看兩種方法的一致性并不理想，如果僅以空腹血糖兩步法進(jìn)行篩查，漏診率較高，所以建議在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展以腹型肥胖合并糖尿病家族史為目標(biāo)的篩查，在有條件的情況下加入空腹血糖為參考值可以增加陽性率，從簡單的條件入手，既節(jié)省資源又陽性率高，更有利北京市居民長期管理糖尿病及其整個(gè)家庭的成員，從而更好地預(yù)防和延緩糖尿病的發(fā)生和發(fā)展。

本研究發(fā)現(xiàn)腹型肥胖合并糖尿病家族史組在脂代謝異常，脂肪肝，高血壓的患病率上高于對照組，生活及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣更差，IGT是糖尿病最重要的危險(xiǎn)因素，在這一時(shí)期已經(jīng)有較高的糖尿病大血管并發(fā)癥的患病率，防治糖尿病及其大血管并發(fā)癥發(fā)生的最早措施應(yīng)從篩查IGT開始，有研究證明，早期從飲食和運(yùn)動(dòng)上干預(yù)IGT，可以使糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減少30%～50%［9］，而應(yīng)用腹型肥胖合并糖尿病家族史的高危因素篩查法對IGT的檢出比較敏感，適合在社區(qū)中開展。

另外本研究的局限性是沒有與糖尿病篩查的金標(biāo)準(zhǔn)一步法糖耐量試驗(yàn)的方法進(jìn)行比較，因?yàn)閷?shí)際操作困難，所以只與最常用的空腹血糖兩步法進(jìn)行了比較。關(guān)于人群應(yīng)用一步法糖耐量試驗(yàn)篩查新診斷糖尿病的檢出率的數(shù)據(jù)較少，只有局部的小規(guī)模報(bào)道，如金楠等［10］研究結(jié)果顯示，北京市居民沒有糖尿病史的調(diào)查對象在75g OGTT后被確診為糖尿病、IFG、IGT者分別占全體受試對象的5.14%、1.35%、9.84%，高于本研究的人群檢出率2%、1.0%、3.5%的結(jié)果。說明本研究方法還會(huì)漏診一部分糖尿病及糖調(diào)節(jié)異?；颊?，所以在危險(xiǎn)因素項(xiàng)目的選擇上還需進(jìn)一步探討，通過研究尋找更佳有效的篩查方案。

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