圍絕經(jīng)期女性皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病的危險(xiǎn)因素分析

張華軍，趙 航，劉瑩露，徐天舒

皮層下動(dòng)脈硬化性腦病（subcortical arteriosclerotic encephalopathy，SAE）又稱Binswanger病，是大腦半球深部小動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上形成的皮質(zhì)下白質(zhì)慢性或亞急性缺血，為腦白質(zhì)彌漫性血管源性脫髓鞘性腦病。其臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛，表情淡漠、妄想、輕度神經(jīng)錯(cuò)亂，記憶力減退，肢體無力、麻木，步態(tài)不穩(wěn)等。SAE作為血管性癡呆的主要病理類型，早期表現(xiàn)常隱匿。由于早期臨床表現(xiàn)無特異性，單靠臨床診斷較為困難。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)，特別是磁共振成像技術(shù)的不斷發(fā)展及廣泛應(yīng)用，SAE檢出率逐漸增加。

圍絕經(jīng)期是女性由成熟逐漸過渡到老年的一段轉(zhuǎn)折時(shí)期，由于內(nèi)分泌改變出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂及神經(jīng)心理癥狀，如頭暈、頭痛，表情淡漠、記憶力減退、肢體麻木等不適。中醫(yī)普遍認(rèn)為圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)病病機(jī)為腎氣漸衰，天癸將竭，沖任脈虧虛，精血不足，陰陽平衡失調(diào)所致。因此分析圍絕經(jīng)期女性SAE的危險(xiǎn)因素，并從中西醫(yī)結(jié)合角度予以臨床指導(dǎo)和干預(yù)，對降低血管性癡呆發(fā)病率具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月—2011年6月180例的我院中醫(yī)科和針灸科門診的圍絕經(jīng)期女性患者，參考圍絕經(jīng)期綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：年齡40歲～60歲的婦女；癥狀除月經(jīng)失調(diào)外，具有烘熱汗出典型癥狀，或伴有煩躁易怒、心悸失眠、情志異常、記憶力減退、血壓波動(dòng)、腰腿酸痛等；內(nèi)分泌激素檢測：血清雌二醇水平下降，促卵泡生成素，促黃體生成素水平上升。

180例患者均行頭顱MRI檢查，參考MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］分為正常組和SAE組。180例圍絕經(jīng)期患者中12例脫落，SAE組79例，年齡47歲～61歲（54.2歲±10.1歲）；正常組89例，年齡45歲～65歲（53.7歲±9.3歲）。兩組患者年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

MRI的T2加權(quán)像表現(xiàn)為雙側(cè)側(cè)腦室旁及半卵圓中心區(qū)白質(zhì)內(nèi)點(diǎn)片狀或斑片狀高信號，同時(shí)可伴有基底節(jié)區(qū)、皮層下及深部白質(zhì)區(qū)斑點(diǎn)狀高信號及腦萎縮改變；T1加權(quán)像表現(xiàn)為等信號或低信號，無占位效應(yīng)，不強(qiáng)化。需排除正常顱壓腦積水、多發(fā)性硬化、Alzheimer病等白質(zhì)變性疾病。

1.2 危險(xiǎn)因素的確定 患者進(jìn)行血糖、血清膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）測定。詳細(xì)詢問每一個(gè)患者的既往史，并根據(jù)各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步明確其危險(xiǎn)因素。本研究列入觀察的危險(xiǎn)因素有年齡、高血壓病、血脂、糖尿病、卒中病史。

1.3 頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT） 在頸動(dòng)脈長軸切面，測量部位為頸動(dòng)脈分叉下1cm處動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度，避開斑塊。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清雌二醇、促卵泡生成素、促黃體生成素比較SAE組、正常組血清雌二醇分別為（113.4±25.7）pmol／L、（116.7±24.3）pmol／L；促卵泡生成素分別為（60.8±15.3）mIU／mL、（58.2±13.8）mIU／mL；促黃體生成素分別為（43.9±15.7）mIU／mL、（42.3±13.3）mIU／mL。兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組高血壓病、糖尿病發(fā)病率比較 SAE組高血壓病、糖尿病發(fā)病率明顯高于正常組（P＜0.05），卒中史無顯著差異。詳見表1。

表1 兩組危險(xiǎn)因素分析 例（%）

2.3 兩組血脂水平比較 與正常組相比，SAE組LDL-C明顯增高，SAE組頸動(dòng)脈IMT明顯增厚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而TC、HDL-C和TG兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表2 兩組血脂、IMT比較（x±s）mmol／L

3 討 論

圍絕經(jīng)期綜合征是指女性絕經(jīng)前后由于性激素減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀，以自主神經(jīng)功能紊亂、代謝障礙為主的一系列癥候群。圍絕經(jīng)期出現(xiàn)的各種各樣癥狀，較為典型的如月經(jīng)紊亂、血管舒縮癥狀、泌尿生殖器官萎縮癥狀等，有些以非絕經(jīng)特有的，如抑郁、緊張、頭暈、頭痛、睡眠障礙、乏力、背痛等。SAE早期常因臨床癥狀不典型，被忽視。本研究選取圍絕經(jīng)期女性SAE患者的平均年齡均較輕，SAE早期臨床表現(xiàn)不典型，依靠頭顱MRI來篩選。

SAE作為一種脫髓鞘改變的老年性腦血管疾病，資料表明高齡［2］是SAE獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，曹化等［3］研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加，重度患者SAE也隨之增多。本研究中兩組患者年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，排除了因年齡所致的組間誤差；同時(shí)兩組患者在性激素水平上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示圍絕經(jīng)期女性的性激素水平與SAE無相關(guān)性。

田玉玲等［4］研究認(rèn)為高血壓是SAE發(fā)病十分密切的危險(xiǎn)因素，曹化等［3］研究發(fā)現(xiàn)高血壓是SAE的主要病因；陳小紅［5］認(rèn)為長期高血壓是SAE的主要危險(xiǎn)因素之一。本研究發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期女性的SAE組高血壓病發(fā)病率增高，也提示兩者存在相關(guān)性。其病理機(jī)制為慢性高血壓導(dǎo)致顱內(nèi)小動(dòng)脈及深穿支動(dòng)脈內(nèi)壁增厚和玻璃樣變性，引起深部腦組織梗死和白質(zhì)異常的同時(shí)，毛細(xì)血管及小動(dòng)脈的血漿滲透壓增加，導(dǎo)致局部腦組織水腫，造成膠質(zhì)細(xì)胞增生及髓鞘脫失，加重了白質(zhì)病變。

曹化等［3］研究發(fā)現(xiàn)高血糖是SAE的高危險(xiǎn)致病因素；糖尿病［6］是影響SAE的主要因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究也得出相似結(jié)論。分析原因?yàn)樘悄虿』颊唧w內(nèi)糖脂代謝紊亂，引起微血管病變和血液流變學(xué)改變，促進(jìn)腦動(dòng)脈硬化及腦白質(zhì)變性。

田玉玲等［7］認(rèn)為中風(fēng)病史是SAE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；研究［4］提示卒中病程每增加一個(gè)等級，患SAE的危險(xiǎn)性增加21倍；分析原因?yàn)樽渲泻竽X組織結(jié)構(gòu)的變化引發(fā)腦組織功能下降，并逐漸發(fā)展為SAE。本研究發(fā)現(xiàn)卒中史不是SAE的危險(xiǎn)因素，分析可能原因?yàn)楸狙芯繉ο笙祰^經(jīng)期女性，發(fā)病前體內(nèi)雌激素仍然發(fā)揮腦保護(hù)作用，卒中發(fā)生率較少。

血脂異常作為可控血管危險(xiǎn)因素，降低低密度脂蛋白水平被認(rèn)為是治療動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究發(fā)現(xiàn)血SAE組的低密度脂蛋白高于正常組提示低密度脂蛋白是圍絕經(jīng)期女性SAE的危險(xiǎn)因素，提示此類特殊人群的血脂異常符合普通人群。一項(xiàng)研究［4］認(rèn)為血脂異常史為危險(xiǎn)因素，未將血脂異常進(jìn)行細(xì)化。

頸動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦血管病重要的危險(xiǎn)因素之一，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚被認(rèn)為是早期頸動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志。本研究發(fā)現(xiàn)SAE組頸動(dòng)脈IMT顯著增厚，符合相關(guān)研究的結(jié)論。如楊焰等［8］發(fā)現(xiàn)SAE組IMT較正常組增厚；田玉玲等［4］研究發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄程度是SAE的危險(xiǎn)因素；石雁等［9］發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈中重度狹窄較對照組增高。分析原因?yàn)轭i動(dòng)脈作為腦動(dòng)脈的上游血管，是腦供血的主要通道之一。頸動(dòng)脈粥樣硬化所致IMT增厚和頸動(dòng)脈狹窄甚至閉塞可引起腦血流動(dòng)力學(xué)改變，腦長期低灌注造成腦白質(zhì)損害。中、重度腦白質(zhì)損害導(dǎo)致患者認(rèn)知障礙，甚至癡呆。研究也提示SAE作為早期認(rèn)知功能障礙的主要疾病之一與頸動(dòng)脈粥樣硬化存在相關(guān)性［10］。

激素替代療法作為圍絕經(jīng)期女性的替代治療，曾一度被認(rèn)為可以降低心腦血管事件的發(fā)生率。但近年研究發(fā)現(xiàn)激素替代療法增加卒中，尤其是缺血性卒中［11，12］的風(fēng)險(xiǎn)。2011年Lobo提出口服和靜脈雌激素療法均可以增加缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對于年輕的患者［13］。

通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)［14］，補(bǔ)益腎精法針刺能改善圍絕經(jīng)期綜合征癥狀的同時(shí)，可有效提高雌二醇水平及高密度脂蛋白膽固醇水平，降低促卵泡生成素、促黃體生成素、低密度脂蛋白膽固醇水平。采用針?biāo)幗Y(jié)合治療皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，可提高智能評分，明顯改善血液流變學(xué)指標(biāo)，增加腦血流［15］。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)針刺可以調(diào)整圍絕經(jīng)期大鼠血清雌二醇［16］，起到類似雌激素樣作用，而避免增加缺血性卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。故對于此類圍絕經(jīng)期SAE患者，在積極干預(yù)危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，針刺治療無疑可減少激素替代療法增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)，可以得到進(jìn)一步的開展。

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