急性ST段抬高性心肌梗死心肺復(fù)蘇術(shù)后溶栓療效與安全性分析

胡艾芳

心肺復(fù)蘇術(shù)（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是針對(duì)心臟驟停（cardiac arrest，CA）的搶救措施［1］。據(jù)報(bào)道院外心臟驟停的發(fā)生者有86%的患者接受了CPR，17%～49%［2］的患者恢復(fù)了自主循環(huán)，在CPR后存活的患者中，80%都經(jīng)歷了不同時(shí)間的昏迷，其中40%的患者進(jìn)入了持續(xù)植物狀態(tài)，而后者80%的患者［3］在1年內(nèi)死亡。因此，探討如何進(jìn)一步提高心臟驟?；颊逤PR成功后的生存率是迫在眉睫的任務(wù)。近年來(lái)，隨著對(duì)心臟驟停病因?qū)W和復(fù)蘇過(guò)程中病理生理學(xué)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，溶栓療法逐漸引起人們的重視。CPR后行溶栓治療的益處與溶栓治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，一直是人們爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。現(xiàn)將我院2005年—2012年CPR后急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者溶栓情況進(jìn)行分析，進(jìn)一步探討其療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2005年1月—2012年3月在我院經(jīng)CPR成功救治的STEMI伴心臟驟停的患者68例，根據(jù)是否進(jìn)行溶栓治療將68例患者分為兩組。溶栓組30例，男24例，女6例；年齡38歲～75歲，平均63.5歲；梗死部位：廣泛前壁12例，前間壁5例，下壁4例，下壁加正后壁3例，下壁加正后壁、右室6例；平均心肺復(fù)蘇時(shí)間為（11.0±3.8）min。對(duì)照組38例，男30例，女8例；年齡39歲～75歲，平均62.5歲；梗死部位：廣泛前壁15例，前間壁6例，下壁8例，下壁加正后壁4例，下壁加正后壁、右室5例；平均心肺復(fù)蘇時(shí)間為（10.9±4.0）min。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 所有入選病例發(fā)病時(shí)間均＜12h；均實(shí)施胸外按壓和（或）電除顫等心肺復(fù)蘇術(shù)，復(fù)蘇時(shí)間＜15min；符合《內(nèi)科學(xué)》STEMI溶栓治療的適應(yīng)證的第1條并除外禁忌證［4］；符合第7版《內(nèi)科學(xué)》STEMI溶栓治療再通的間接判斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.3 方法 心臟驟停發(fā)生后立即進(jìn)行常規(guī)CPR。兩組患者在心肺復(fù)蘇成功后均常規(guī)治療。此基礎(chǔ)上，溶栓組給予尿激酶15×105U～20×105U加入生理鹽水100mL中，在30min內(nèi)靜脈注射，溶栓后低分子肝素鈣6 000U，12h1次，皮下注射，抗凝5d～7d，如發(fā)現(xiàn)患者有出血情況則立即停用低分子肝素鈣。溶栓前檢查血常規(guī)＋血型、凝血功能、心肌損傷標(biāo)記物、血糖。溶栓后24h內(nèi)每2h檢測(cè)心肌損傷標(biāo)記物1次，2d～6d每日復(fù)查1次。溶栓前、溶栓即刻及溶栓后3h內(nèi)每半小時(shí)記錄心電圖1次，以后每2h記錄1次，24h后改為每日記錄心電圖2次，連續(xù)7d。對(duì)照組每日記錄心電圖及心肌損傷標(biāo)記物2次，共7d。兩組患者均給予持續(xù)重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、生命體征監(jiān)測(cè)等）3d，定期行血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血及凝血酶原時(shí)間檢測(cè)，并定期行心臟彩超檢查。

1.4 觀察指標(biāo) 自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間；冠狀動(dòng)脈再通率；心力衰竭率；24h存活率；死亡率；血?dú)庑亍⒛X出血及上消化道大出血發(fā)生率；一般出血率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0軟件行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

溶栓組梗死血管再通23例，再通率為76.7%；對(duì)照組梗死血管再通6例，再通率為15.8%。兩組血管再通率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療組發(fā)生牙齦出血1例，黑便1例，鼻鈕1例，一般出血率為10%，對(duì)照組發(fā)生皮膚瘀斑1例，一般出血率為2.6%。兩組均無(wú)嚴(yán)重出血。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組療效指標(biāo)比較

3 討 論

STEMI并發(fā)CA，是急診科及心血管內(nèi)科醫(yī)師遇到的非常棘手的問(wèn)題，需要迅速實(shí)施緊急救治，包括電除顫在內(nèi)的CPR是可行又多數(shù)有效的搶救措施。CPR復(fù)蘇成功后是否實(shí)施靜脈溶栓，由于擔(dān)心胸骨骨折、肋骨骨折而引起嚴(yán)重胸內(nèi)大出血一直存在較大爭(zhēng)議，且其療效和安全性仍存在疑問(wèn)。本文結(jié)果顯示STEMI并發(fā)CA心肺復(fù)蘇成功的患者給予尿激酶靜脈溶栓治療，其血管再通率達(dá)76.7%，明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），溶栓組患者的心力衰竭發(fā)生率及死亡率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明靜脈溶栓能明顯降低STEMI心肺復(fù)蘇后患者的死亡率，提高其生存質(zhì)量，改善其預(yù)后。在嚴(yán)重出血方面，本文溶栓組患者未出現(xiàn)1例胸內(nèi)出血、顱內(nèi)出血、消化道大出血，說(shuō)明此療法是相對(duì)安全的，適用于不具備急診PCI的基層醫(yī)院。

目前，對(duì)心臟驟停的早期干預(yù)主要是立即進(jìn)行CPR。研究表明心臟驟停和CPR都會(huì)導(dǎo)致血液凝固途徑的瞬間激活，而內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)卻不能得到相同程度的活化，凝血-纖溶系統(tǒng)之間失平衡導(dǎo)致廣泛的微血栓形成，所以在心臟驟停患者的微循環(huán)中都有纖維蛋白復(fù)合物和微血栓存在［5］。本文選擇病例患者年齡相對(duì)較輕，發(fā)病及復(fù)蘇時(shí)間較短，患者CA后行CPR成功后，及時(shí)給予尿激酶溶栓及低分子肝素鈣抗凝治療，短時(shí)間使血栓部分溶解，使冠狀動(dòng)脈再通，心肌組織和細(xì)胞短時(shí)間再次得到充足血供，減少了細(xì)胞急性缺血壞死，改善了微循環(huán)。不建議對(duì)長(zhǎng)時(shí)間心外按壓的患者進(jìn)行溶栓治療，以免增加心臟破裂和大出血的危險(xiǎn)。

［1］ Guibert JJ.The world health report 2002-reducing risks，promoting healthy life［J］.Educ Health（Abingdon），2003，16（2）：230.

［2］ Kliegel A，Losert H，Sterz F，et al.Cold simple intrave-nous infusions preceding special endovascular cooling for faster induction of mild hypothermia after cardiac arrest a feasibility study［J］.Resuscitation，2005，64（3）：347-551.

［3］ Madl C，Kramer L，Domanovits H，et al.Improved out-come prediction in unconscious cardiac arrest survivors with sensory evoked potentials compared with clinical assessment［J］.Crit Care Med，2000，28（3）：721-726.

［4］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：294-295.

［5］ 李欣，廖曉星，荊小莉，等.心肺復(fù)蘇過(guò)程中進(jìn)行溶栓治療的Meta分析［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，8：653.