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    腦靜脈及靜脈竇血栓形成后再通的研究現(xiàn)狀

    2021-04-17 09:58:58范雅操綜述王守森審校
    臨床神經(jīng)外科雜志 2021年8期
    關(guān)鍵詞:乙狀通率抗凝

    范雅操綜述 王守森審校

    腦靜脈及靜脈竇血栓形成(cerebral vein and dual sinus thrombosis,CVST)以局灶性腦水腫、靜脈性腦梗死、癲癇發(fā)作和顱內(nèi)壓增高為主要表現(xiàn)[1]。既往文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率在(0.2~0.5)/10 萬(wàn)人年[2],但近期文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)(1.32~1.57)/10萬(wàn)人年[3]。這種差異可能是診斷技術(shù)進(jìn)步的結(jié)果。研究表明,50%的CVST預(yù)后不良[4]。早診斷、早治療,多數(shù)CVST預(yù)后良好[5,6]。目前認(rèn)為,血栓再通程度是一種預(yù)后指標(biāo)[7]。本文就CVST后再通的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

    1 CVST后再通狀態(tài)的確定

    根據(jù)Qureshi[8]提出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),血管再通的程度分為:Ⅰ級(jí),一個(gè)或多個(gè)閉塞的靜脈竇發(fā)生部分再通,側(cè)支血流得到改善;Ⅱ級(jí),一個(gè)靜脈竇完全再通,而其他靜脈竇仍閉塞;Ⅲ級(jí),所有閉塞的靜脈竇完全再通。Strupp 等[9]根據(jù)MRI/MRA 將再通狀態(tài)分為:完全再通,腦靜脈系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)不間斷的血流,且不考慮靜脈竇壁是否還粘附有一些小的殘余血栓;部分再通,發(fā)現(xiàn)血栓較為廣泛,伴連續(xù)血流的小型中斷或管腔的狹窄;無(wú)再通,血流徹底中斷。Erwin等[7]根據(jù)影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)分為:無(wú)再通,血流信號(hào)持續(xù)中斷;部分再通,管腔狹窄>50%;完全再通,先前受累的靜脈竇出現(xiàn)不間斷的血流信號(hào),管腔狹窄<50%。

    2 抗凝治療與CVST后再通的關(guān)系

    閉塞血管的早期再通與缺血性腦動(dòng)脈性卒中長(zhǎng)期預(yù)后相關(guān),是溶栓治療的基礎(chǔ)。大多數(shù)CVST發(fā)病最初幾小時(shí)內(nèi)不太可能自發(fā)再通。另外,MRI 研究顯示腦靜脈性梗死與動(dòng)脈性梗死不同,晚期血管再通影響臨床結(jié)果[10]??鼓委熓荂VST 治療的主要手段,明顯改善臨床預(yù)后,可能與預(yù)防血栓進(jìn)展、恢復(fù)靜脈順行引流、使腦組織免受永久性損傷或減少其他靜脈血栓形成事件的風(fēng)險(xiǎn)等有關(guān)[11]。目前的標(biāo)準(zhǔn)療法是使用普通肝素或低分子量肝素進(jìn)行抗凝治療??鼓委熅S持的最佳時(shí)間尚不明確,相關(guān)指南建議:如果CVST 發(fā)病與其短暫性危險(xiǎn)因素有關(guān),則抗凝治療時(shí)間應(yīng)在3~6 個(gè)月;如果是特發(fā)性CVST,則治療需持續(xù)6~12個(gè)月;如果伴有嚴(yán)重的血栓形成傾向或是血栓復(fù)發(fā)的病人,則應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。目前,相關(guān)指南通常根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)來(lái)規(guī)劃CVST的抗凝治療,而不是根據(jù)其再通狀態(tài)[12]。

    3 CVST后再通與時(shí)間的關(guān)系

    多數(shù)CVST 可出現(xiàn)部分再通。Sousa 等[13]納入818 例CVST 的薈萃分析顯示,總體再通率為85%,完全再通率為49%,部分再通率為35%;在最初的9個(gè)月,再通率隨時(shí)間的推移而上升,從33%增加到>80%;約3/4 的病人在最初3 個(gè)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)再通。Herweh 等[14]在89 例CVST 隨訪中,發(fā)現(xiàn)57.6%的病人完全再通,29.3%部分再通,13.1%無(wú)再通;部分再通的中位時(shí)間為4個(gè)月,完全再通的中位時(shí)間為6個(gè)月;再通常發(fā)生在前6 個(gè)月,也可以延續(xù)到第12 個(gè)月,甚至在12個(gè)月后偶爾出現(xiàn)。Gazioglu等[15]觀察到48.5%的病人發(fā)生完全再通,45.2%的部分再通,而6 個(gè)月隨訪期間僅6.5%未再通。Arauz 等[10]首次提出累積再通率的概念,在CVST發(fā)病后3~12個(gè)月,完全再通率明顯增加(32.4%增加至72.9%),再通在發(fā)病后1年內(nèi)是一個(gè)相對(duì)動(dòng)態(tài)的過(guò)程。

    4 靜脈竇的再通率

    多數(shù)CVST同時(shí)累及多個(gè)靜脈竇,最常發(fā)生血栓的是上矢狀竇、橫竇和乙狀竇。Sassi 等[5]對(duì)160 例CVST進(jìn)行回顧性研究,發(fā)現(xiàn)最常見(jiàn)的血栓形成部位是上矢狀竇(65%)和橫竇(60.5%),71.2%的病人存在多個(gè)靜脈竇血栓。Baumgartner等[16]報(bào)道,橫竇、乙狀竇和上矢狀竇最常發(fā)生血栓(分別為85%,73%和48%),63.3%的病人存在1 個(gè)以上的靜脈竇受累;血栓形成后4 個(gè)月,94%的上矢狀竇、80%的直竇、58%的橫竇和41%的乙狀竇發(fā)生再通。不同靜脈竇的再通率存在顯著差異,上矢狀竇和直竇血栓再通率明顯高于橫竇和乙狀竇血栓再通率[7]。影響靜脈竇再通率結(jié)論可靠性的因素:首先,接受檢查的病人數(shù)量較少;第二,沒(méi)有通過(guò)其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行修正,因?yàn)槎鄶?shù)病人不止一條腦靜脈竇發(fā)生血栓;第三,尚不清楚多種腦靜脈血栓同時(shí)存在時(shí),是如何影響再通的,例如孤立性橫竇血栓,與合并同側(cè)乙狀竇和直竇血栓形成的橫竇血栓,其再通率是否一致?

    5 CVST后再通的影響因素

    Putaala 等[17]對(duì)CVST 的易栓性危險(xiǎn)因素與再通相關(guān)性的分析顯示,與再通不良相關(guān)因素有男性、年齡≥37 歲、缺乏明確的CVST 危險(xiǎn)因素;而女性、<37歲和至少有一種明確CVST危險(xiǎn)因素的病人,更常發(fā)生完全再通。如果能確定一個(gè)CVST危險(xiǎn)因素(特別是性別特異性危險(xiǎn)因素),則可更好地消除潛在誘因,從而促使血管再通,以獲得更好的預(yù)后。Coutinho等[18]分析性別差異與再通的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)具有性別特異性的危險(xiǎn)因素的女性,比其他病人預(yù)后要好,可能是因?yàn)檫@類病人的再通率更高,而無(wú)再通的病人可能是因?yàn)榇嬖谖粗奈kU(xiǎn)因素(如遺傳因素),導(dǎo)致血栓形成,具有更強(qiáng)的耐藥性而不易再通。Herweh 等[14]發(fā)現(xiàn),上矢狀竇血栓形成與再通率顯著相關(guān);絕經(jīng)后接受激素替代治療或因行體外受精而接受激素療法的女性,再通率較低。Gazioglu等[15]發(fā)現(xiàn),女性完全再通率較高。而同時(shí)發(fā)生多個(gè)靜脈竇血栓形成的病人,其完全再通率較低,這可能與血栓負(fù)荷增加,導(dǎo)致完全再通延遲有關(guān)。Sousa等[13]對(duì)靜脈竇血栓再通相關(guān)的薈萃分析顯示,上矢狀竇血栓和女性,更容易發(fā)生CVST 再通,而多發(fā)靜脈竇血栓形成、激素治療、年齡較大和缺乏明確的CVST危險(xiǎn)因素的病人,血管再通發(fā)生率較低。

    6 CVST后再通與預(yù)后的關(guān)系

    血管再通與CVST 預(yù)后的關(guān)系不太明顯。有研究認(rèn)為,再通程度與預(yù)后之間沒(méi)有關(guān)系[9,15,17]。另有研究認(rèn)為,成功再通與良好臨床預(yù)后存在顯著相關(guān)性[7,10,13]。Erwin 等[7]報(bào)道,沒(méi)有再通的病人更常發(fā)生持續(xù)性神經(jīng)功能障礙,更易出現(xiàn)殘留癥狀,主要表現(xiàn)為頭痛。Arauz 等[10]報(bào)道,與沒(méi)有再通的病人相比,完全再通的病人具有更好的功能預(yù)后,再通狀態(tài)與長(zhǎng)期頭痛、長(zhǎng)期癲癇發(fā)作或長(zhǎng)期局灶性缺陷無(wú)顯著相關(guān)性。造成這種差異的原因可能是相對(duì)較小的樣本量、較短的隨訪時(shí)間以及總體良好的預(yù)后,限制了再通對(duì)臨床病程影響的評(píng)估。大多數(shù)CVST 研究的中位隨訪時(shí)間通常小于1年。Sousa 等[13]分析375例CVST的5項(xiàng)研究,發(fā)現(xiàn)無(wú)再通的本與已經(jīng)再通的病人相比,總體復(fù)發(fā)率更高(3.4%vs.0.9%)。Kenet等[19]發(fā)現(xiàn),兒童CVST再通影響復(fù)發(fā)的概率。

    7 CVST再通的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

    目前,CVST 再通的動(dòng)物模型甚少。R?ttger 等[20]在大鼠上矢狀竇局部應(yīng)用40%氯化鐵溶液浸泡的濾紙條,成功誘導(dǎo)可逆性上矢狀竇血栓形成動(dòng)物模型;結(jié)果發(fā)現(xiàn),大鼠上矢狀竇平均閉塞率為95.12%,術(shù)后1 d再通率為33.33%,術(shù)后2 d再通率為50.0%,術(shù)后7 d 再通率為58.54%。這種再通是自發(fā)生成的,無(wú)法通過(guò)實(shí)驗(yàn)操作控制速率,術(shù)后短時(shí)間內(nèi)較高的血栓再通率限制了對(duì)慢性靜脈竇血栓及損傷腦實(shí)質(zhì)病理生理學(xué)過(guò)程的研究。湯恒心等[21]利用上矢狀竇夾閉及可吸收縫線結(jié)扎的方法誘導(dǎo)靜脈竇血栓形成,繼而用注射器向竇腔內(nèi)注射尿激酶及置入微導(dǎo)絲反復(fù)通過(guò)上矢狀竇栓塞部分,創(chuàng)建靜脈竇血栓再通模型,該模型可阻斷上矢狀竇血流3~4周,允許進(jìn)行溶栓、抗凝治療,較好地模擬了臨床靜脈竇血栓形成的病程變化。Mu 等[22]用40%氯化鐵溶液誘導(dǎo)大鼠腦靜脈竇血栓形成模型,在血栓形成后6 h將神經(jīng)介入微絲插入上矢狀竇,行機(jī)械血栓切除術(shù),發(fā)現(xiàn)快速再通可導(dǎo)致腦損傷,加重HMGB1和RAGE等炎癥因子導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)。Wang 等[23]通過(guò)在大鼠上矢狀竇插入自制的線栓誘導(dǎo)急性上矢狀竇閉塞,建立模擬上矢狀竇栓塞的大鼠模型,閉塞持續(xù)時(shí)間可由線栓精確調(diào)節(jié),該模型為進(jìn)一步闡明CVST的病理生理提供了一個(gè)穩(wěn)定、可靠的平臺(tái)。靜脈竇血栓再通的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究相對(duì)匱乏,設(shè)計(jì)一個(gè)能夠較為準(zhǔn)確反映人類疾病演變過(guò)程且操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性高、用途廣泛的靜脈竇血栓再通模型,仍是未來(lái)研究方向。

    綜上所述,CVST 再通程度是一種預(yù)后評(píng)估指標(biāo),再通常發(fā)生在最初幾個(gè)月內(nèi);上矢狀竇和直竇的血栓比橫竇和乙狀竇的血栓可能更容易再通。上矢狀竇血栓和女性病人再通率較高。目前,CVST再通相關(guān)研究仍然較少,仍需要多中心、大樣本量的前瞻性研究進(jìn)一步分析。

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