CA125、超聲檢查及惡性風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RMI）對(duì)絕經(jīng)后婦女卵巢腫瘤的診斷價(jià)值

梁 爽 任蕓蕓 李笑天

（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦產(chǎn)科 上海 200011）

卵巢癌在婦科惡性腫瘤中發(fā)病率居第3位，死亡率則居首位，且絕大多數(shù)患者發(fā)病年齡＞40歲，并隨著年齡的增長(zhǎng)呈遞增趨勢(shì)。由于其起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故缺少早期診斷方法。因此，卵巢腫瘤尤其是絕經(jīng)后婦女卵巢腫瘤已成為威脅婦女生命健康的重要危險(xiǎn)因素。

目前，關(guān)于卵巢腫瘤的早期診斷及術(shù)前評(píng)估包括超聲檢查、血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物CA125的檢測(cè)。近年來(lái)，有學(xué)者提出由絕經(jīng)狀態(tài)評(píng)分、超聲檢查評(píng)分和血清CA125測(cè)定值組成的簡(jiǎn)單回歸方程——惡性風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（risk of malignancy index，RMI）。已有研究表明[1］，RMI對(duì)卵巢腫瘤的臨床診斷性能優(yōu)于單項(xiàng)超聲檢查及CA125。但對(duì)于卵巢腫瘤，尤其絕經(jīng)后婦女的卵巢腫瘤仍沒(méi)有一種良好的臨床診斷手段。本文將就CA125、超聲檢查、RMI－3及 RMI－4對(duì)于絕經(jīng)后婦女卵巢腫瘤的臨床診斷性能進(jìn)行研究，探討一種較為理想的預(yù)測(cè)指標(biāo)，以鑒別卵巢腫瘤的良惡性，提高診斷性能。

資料和方法

研究對(duì)象 2008年1月至2010年2月本院病房手術(shù)治療的絕經(jīng)后卵巢腫瘤患者186例。所有患者術(shù)前均接受過(guò)腹部或經(jīng)陰道超聲檢查，5例患者未接受血清CA125檢測(cè)（未進(jìn)入與CA125有關(guān)的統(tǒng)計(jì)）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）閉經(jīng)≥1年或年齡超過(guò)50歲的子宮切除術(shù)史者；（2）原發(fā)性腫瘤；（3）未進(jìn)行放、化療；（4）無(wú)其他惡性腫瘤；（5）術(shù)后均經(jīng)病理學(xué)檢查確診。臨床分期按FIGO標(biāo)準(zhǔn)，組織學(xué)分類(lèi)按WHO標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后病理證實(shí)良病變95例，包括：漿液性瘤18例、黏液性瘤25例、勃勒納瘤4例、黏液性瘤伴漿液性瘤1例、畸胎瘤30例、甲狀腺腫1例、卵泡膜纖維瘤5例、卵泡膜細(xì)胞瘤3例、纖維瘤7例、肌腺瘤1例。惡性病變91例，包括：漿液性癌66例、子宮內(nèi)膜樣癌6例、透明細(xì)胞癌3例、黑色素細(xì)胞瘤1例，橫紋肌肉瘤1例，絨癌1例，浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞瘤1例，顆粒細(xì)胞瘤2例、癌肉瘤2例。交界性腫瘤8例。由于交界性腫瘤具有低度惡性潛能，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均需高度警惕，因此根據(jù)參考文獻(xiàn)[2］將其歸為惡性組（表1）。

表1 絕經(jīng)后婦女卵巢腫瘤的臨床特征Tab1 Clinical features of ovarian cancer in postmenopausal women （）

表1 絕經(jīng)后婦女卵巢腫瘤的臨床特征Tab1 Clinical features of ovarian cancer in postmenopausal women （）

研究方法 血清CA125的檢測(cè)采用化學(xué)發(fā)光法。CA125＞35 kU／L定義為陽(yáng)性。超聲檢查包括5項(xiàng)指標(biāo)：（1）病灶實(shí)質(zhì)性。（2）是否雙側(cè)。（3）有無(wú)多房結(jié)構(gòu)。（4）有無(wú)腹水。（5）有無(wú)轉(zhuǎn)移灶。每項(xiàng)為1分進(jìn)行評(píng)分，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)之和為其形態(tài)學(xué)總分，同時(shí)記錄腫塊最長(zhǎng)徑。超聲評(píng)分≥2分定義為陽(yáng)性。RMI的計(jì)算方法：RMI－3＝U×M×CA125（U為超聲評(píng)分，M為月經(jīng)狀態(tài)評(píng)分）：（1）超聲得分≤1時(shí)，U＝1；超聲得分≧2時(shí)，U＝3。（2）M＝3。（3）血清CA125數(shù)值直接代入公式。RMI－4＝U×M×CA125×S：（1）超聲得分≤1時(shí)，U＝1；超聲得分≧2時(shí)，U＝4。（2）M＝4。（3）血清CA125數(shù)值直接代入公式。（4）腫塊最長(zhǎng)徑＜7 cm時(shí)，S＝1；腫塊最長(zhǎng)徑≧7 cm時(shí)，S＝2。界值確定：根據(jù)文獻(xiàn)[3］，RMI－3以 200為界值，RMI－4以450為界值。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

各指標(biāo)與病理檢查結(jié)果關(guān)系 CA125、超聲評(píng)分、RMI－3、RMI－4對(duì)卵巢腫瘤良惡性的檢出率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＝0.00，表2）。

表2 各指標(biāo)與病理檢查結(jié)果關(guān)系Tab2 The relationship between indicators and pathological results [n （%）］

各指標(biāo)對(duì)卵巢腫塊診斷性能的ROC曲線CA125、超聲評(píng)分、RMI－3、RMI－4的 ROC曲線下面積分別為：0.94、0.71、0.93、0.91（圖1）。

圖1 4種指標(biāo)的ROC曲線Fig1 ROC curves of 4index

各指標(biāo)對(duì)卵巢腫塊良惡性診斷性能的比較CA125、超聲評(píng)分與 RMI－3、RMI－4的敏感性、特異性和YI 4種指標(biāo)對(duì)卵巢腫瘤良惡性的診斷效能兩兩相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.00，表3）。

表3 各指標(biāo)對(duì)卵巢腫塊良惡性診斷性能的比較Tab3 Performance of index in the diagnosis of benign and malignant ovarian tumors

各指標(biāo)對(duì)不同病理類(lèi)型卵巢腫瘤的誤診率及漏診率 在所有惡性病變中，CA125造成的8例假陰性病例中，上皮性癌3例，交界性癌4例，橫紋肌肉瘤1例。超聲評(píng)分造成的41例假陰性病例中，上皮性癌占30例，黑色素細(xì)胞瘤1例，浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞瘤1例，絨癌1例，顆粒細(xì)胞瘤1例，橫紋肌肉瘤1例，交界性腫瘤6例。RMI－3造成的14例假陰性病例中，上皮性癌9例，交界性腫瘤4例，橫紋肌肉瘤1例。RMI－4造成的10例假陰性病例中，上皮性癌9例，橫紋肌肉瘤1例（表4）。在所有良性病變中，各指標(biāo)對(duì)良性性索間質(zhì)腫瘤的誤診率最高（表5）。

表4 各指標(biāo)對(duì)不同病理類(lèi)型卵巢惡性腫瘤的漏診率Tab4 The rate of missed diagnosis of different pathological malignant adnexal mass using the 4index [n（%）］

表5 各指標(biāo)對(duì)不同病例病理類(lèi)型良性腫塊的誤診率Tab5 The rate of misdiagnosis of different pathological malignant adnexal mass using the 4index [n（%）］

討 論

Jacobs等[4］在1990年首次提出了結(jié)合絕經(jīng)狀態(tài)、超聲檢查和血清CA125的惡性風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)1（RMI－1）評(píng)分系統(tǒng)，后經(jīng)2次改良，在1999年發(fā)展為 RMI－3評(píng)分系統(tǒng)[5］。2009年 Yamamoto等[4］在原有基礎(chǔ)上加入了腫塊最長(zhǎng)直徑最為第四項(xiàng)指標(biāo)，提出了RMI－4。RMI克服了單一因素所致的假陽(yáng)性和假陰性，提高了對(duì)卵巢惡性腫瘤術(shù)前診斷的特異性與敏感性，為卵巢腫物的診斷提供了另一新的方法。國(guó)外文獻(xiàn)[6－7］報(bào)道，通過(guò)RMI判斷附件腫塊良惡性的敏感性為71%～85%、特異性為83%～91%，本研究 RMI－3及RMI－4的敏感性、特異性及YI指數(shù)分別為83.7%、96.8%、0.81和84.9%、93.7%、0.78，與國(guó)外研究基本一致。本組資料顯示，良惡性組間RMI－3及RMI－4的檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其敏感性大于單項(xiàng)超聲評(píng)分，但小于CA125，這與國(guó)外報(bào)道[1］RMI的診斷效能優(yōu)于單項(xiàng)指標(biāo)不一致。分析其中原因：其一，本組資料入選病例均為絕經(jīng)后卵巢腫瘤，該人群中惡性上皮性腫瘤發(fā)病率較高。且在分析樣本構(gòu)成時(shí)筆者發(fā)現(xiàn)，本組資料中漿液性惡性腫瘤占卵巢惡性腫瘤的比例較高，為72.5%，與李艷娜等[8］報(bào)道一致。上皮惡性腫瘤血清CA125水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)較非上皮惡性腫瘤和交界性腫瘤高，尤其是漿液性惡性腫瘤。因此，在絕經(jīng)后婦女卵巢腫瘤的鑒別方面，由于惡性漿液性腫瘤的特殊性，CA125的重要性是否更大，值得進(jìn)一步研究探討。其二，RMI在統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本身的某些局限性和評(píng)分系統(tǒng)中各指標(biāo)的不足，可能導(dǎo)致CA125單項(xiàng)指標(biāo)在絕經(jīng)后婦女卵巢腫瘤的重要性被超聲評(píng)分等減弱，進(jìn)一步導(dǎo)致RMI整體預(yù)測(cè)能力降低。本組資料顯示，CA125造成的8例假陰性病例中上皮性癌3例；RMI－3造成的14例假陰性病例中，上皮性癌9例；RMI－4造成的10例假陰性病例中，上皮性癌9例。提示2種RMI漏診率最高的為上皮性腫瘤，而CA125對(duì)上皮性腫瘤的漏診率則相對(duì)較低。這也證明了可能由于RMI的設(shè)計(jì)上未充分重視CA125的重要性，導(dǎo)致了2種RMI對(duì)上皮性腫瘤的漏診率偏高。因此，RMI可以在原來(lái)設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上適當(dāng)調(diào)整各部分比例或者增加新的有意義的腫瘤標(biāo)記物，并結(jié)合臨床內(nèi)分泌特征及遺傳、環(huán)境易感因素等方面去改進(jìn)計(jì)算方法，且有必要擴(kuò)大樣本進(jìn)一步比較。

2種RMI在臨床應(yīng)用時(shí)存在一定的假陽(yáng)性率。本研究發(fā)現(xiàn)，2種RMI在推薦界值下，對(duì)卵巢良性腫瘤發(fā)生假陽(yáng)性的最主要原因是性索間質(zhì)腫瘤，這部分病例多數(shù)發(fā)生囊性變，超聲表現(xiàn)為多房囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，致超聲評(píng)分升高，進(jìn)一步導(dǎo)致RMI假陽(yáng)性。提示當(dāng)超聲表現(xiàn)為多房囊實(shí)性結(jié)構(gòu)時(shí)，要結(jié)合CA 125等指標(biāo)，鑒別良性性索間質(zhì)腫瘤與惡性腫瘤。

總之，鑒于絕經(jīng)后卵巢腫瘤CA125的特殊性，有必要重新評(píng)估其在RMI中的重要性。RMI尚有一定的改良空間，可納入新的元素，并擴(kuò)大樣本進(jìn)一步比較，以提高其對(duì)絕經(jīng)后卵巢腫瘤的診斷性能。

[1]Leelahakorn S，Tangjitgamol S，Manusiri－Vithaya S.Comparison of ultrasound score，CA125，menopausal status，and risk of malignancy index in differentiating between benign and borderline or malignant ovarian tumors[J］.J Med Assoc Thai，2005，88 （Suppl 2）：S22－S30.

[2]Ulusoy S，Akbayir O，Numanoglu C，et al.The risk of malignancy index in discrimination of adnexal masses[J］.Int J Gynaecol Obstet，2007，96（3）：186－191.

[3]Yamamoto Y，Yamada R，Oguri H，et al.Comparison of four malignancy risk indices in the preoperative evaluation of patients with pelvic masses[J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2009，144（2）：163－167.

[4]Jacobs I，Oram D，F(xiàn)airbanks J，et al.A risk of malignancy index incorporating CA125，ultrasound and menopausal status for the accurate preoperative diagnosis of ovarian cancer[J］.Br J Obstet Gynaecol，1990，97（10）：922－929.

[5]Tingulstad S，Hagen B，Skjeldestad FE，et al.The risk－ofmalignancy index to evaluate potential ovarian cancers in local hospitals[J］.Obstet Gynecol，1999，93（3）：448－452.

[6]Geomini P，Kruitwagen R，Bremer GL，et al.The accuracy of risk scores in predicting ovarian malignancy：a systematic review[J］.Obstet Gynecol，2009，113（2 Pt 1）：384－394.

[7]Enakpene CA，Omigbodun AO，Goecke TW，et al.Preoperative evaluation and triage of women with suspicious adnexal masses using risk of malignancy index[J］.J Obstet Gynaecol Res，2009，35（1）：131－138.

[8]李艷娜，張軍，李斌.148例絕經(jīng)后卵巢腫瘤的臨床分析[J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2009；23（6）：560－562.