胰腺疾病中影響超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢（EUS－FNA）診斷能力的潛在因素

張軼群 李全林 姚禮慶 周平紅 陳世耀 徐美東 馬麗黎 陳巍峰

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心 上海 200032）

由于胰腺位于腹膜后，位置較深并且毗鄰血管，周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此，胰腺疾病的定性、定位診斷及鑒別診斷比較困難。隨著超聲內(nèi)鏡技術(shù)（endoscopic ultrasonography，EUS）在臨床的推廣應(yīng)用，胰腺疾病已成為EUS最常應(yīng)用的范疇。近年來(lái)，EUS引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢（EUS－guided fine needle aspiration，EUS－FNA）已成為一種行之有效的細(xì)胞／組織學(xué)診斷工具，而其首要適應(yīng)證即為胰腺病變的診斷和良惡性鑒別。相較于傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查手段（如CT、MRI等），EUS－FNA可獲得明確的病理學(xué)證據(jù)，對(duì)疾病診斷及鑒別診斷的特異度很高[1－3］。但由于受病變部位、穿刺器械及操作者經(jīng)驗(yàn)等多方面因素的限制，在胰腺疾病診斷中，明確病理學(xué)診斷的成功率多波動(dòng)于70%～80%[4－7］。進(jìn)一步探尋影響EUS－FNA診斷能力的因素將大大提高其在胰腺疾病診斷中的臨床價(jià)值。本研究立足于此，前瞻性地評(píng)價(jià)了EUS－FNA在胰腺疾病診斷中的價(jià)值，并著重對(duì)影響其診斷能力的潛在因素進(jìn)行了分析。

資料和方法

臨床資料 2010年9月至2011年8月期間，經(jīng)影像學(xué)檢查（CT或MRI）診斷為胰腺疾病而就診于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心，年齡18周歲以上，擬行EUS－FNA的患者連續(xù)性地納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：凝血功能障礙（INR＞1.5，PTT＞50s，血小板＜50×1012／L）、既往6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)急性胰腺炎、中等量以上腹水、全身癥狀衰弱或合并其他嚴(yán)重疾病者。共有44例患者納入本研究。詳細(xì)記錄患者的年齡、性別、病變位置、病變大小、穿刺次數(shù)，評(píng)價(jià)是否獲取足夠樣本供細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)診斷、穿刺相關(guān)并發(fā)癥及臨床療效等。病灶部位被分為胰頭部和胰體尾部?jī)纱箢?，胰頸部和鉤突部病灶納入胰頭部。

設(shè)備 操作內(nèi)鏡包括GF－UCT240電子凸面線陣掃描型EUS及GF－UE260電子環(huán)形掃描型EUS（日本Olympus Medical Systems公司）。FNA穿刺針為Olympus NA－200H－8022型22GEUS穿刺針。

活檢方法 所有擬接受EUS－FNA的患者均按照統(tǒng)一的流程操作。術(shù)前常規(guī)禁食4～6h，均采用丙泊酚靜脈麻醉，術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征。檢查中，首先進(jìn)行普通胃鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)原發(fā)性胃十二指腸腫瘤或胰腺腫瘤侵犯胃十二指腸或區(qū)域性門(mén)脈高壓等不應(yīng)行EUS－FNA。環(huán)掃型EUS探查病變及其周圍鄰近臟器，觀察病變大小、形態(tài)、位置與周圍血管及臟器關(guān)系等；隨后更換線陣型EUS，選擇最佳穿刺部位及路徑行FNA。經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔插入穿刺針，將穿刺針連同針芯準(zhǔn)確刺入病變內(nèi)，接20mL負(fù)壓注射器，于病變內(nèi)快速提插抽吸5～15次。如1次穿刺獲取的組織標(biāo)本量較少，則更換穿刺點(diǎn)重新穿刺1～2次。將穿刺標(biāo)本置于細(xì)胞液基保存并立即送細(xì)胞學(xué)檢查；若獲取組織條，則置于4%甲醛固定液中送組織病理學(xué)檢查。

結(jié) 果

一般資料 44例擬行EUS－FNA進(jìn)行診斷的患者，男性28例，女性16例，年齡35～76歲，平均（55.9±10.4）歲。影像學(xué)檢查（CT或 MRI）顯示41例為胰腺占位病變，考慮惡性腫瘤，包括16例病灶位于胰頭部（包括鉤突部3例，頭部9例，頸部4例），25例病灶位于胰體尾部 （包括體部15例，體尾部8例，尾部2例），病灶的平均最大直徑為（44.7±18.2）mm，EUS顯示31例為不均勻回聲的實(shí)質(zhì)性占位，10例為囊實(shí)性占位。另有3例彌漫性胰腺病變患者，1例臨床診斷為慢性胰腺炎，2例診斷為自身免疫性胰腺炎（表1）。

表1 臨床基本資料及胰腺病變穿刺、病理診斷情況Tab1 Evaluation of pancreatic diseases by EUS－FNA：characteristics of patients and lesions （n＝44）

EUS－FNA的有效性評(píng)價(jià) 44例患者中，2例患者因病灶周圍血管豐富，無(wú)法避開(kāi)血管故未進(jìn)行穿刺。42例患者成功實(shí)行 EUS－FNA（95.5%，42／44），共行94次穿刺（每例2～4次），其中31例獲得肉眼可見(jiàn)的組織條。42例穿刺樣本中，9例進(jìn)行了單純細(xì)胞學(xué)診斷，2例進(jìn)行了單純組織病理學(xué)診斷，剩余的31例均進(jìn)行了細(xì)胞和組織病理學(xué)診斷。

采用意向性分析（intention－to－diagnose）發(fā)現(xiàn)，34例（77.3%，34／44）穿刺抽吸出的樣本足夠用于細(xì)胞或組織病理學(xué)診斷。包括27例樣本足夠進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷（67.5%，27／40），19例樣本足夠進(jìn)行組織病理學(xué)診斷（57.6%，19／33）。31例患者獲得明確的細(xì)胞或組織病理學(xué)惡性腫瘤依據(jù)（細(xì)胞學(xué)診斷13例，組織病理學(xué)診斷6例，細(xì)胞和組織病理學(xué)診斷12例），其中29例為胰腺原發(fā)性腫瘤，2例為轉(zhuǎn)移性癌；3例彌漫性胰腺病變，細(xì)胞或組織病理學(xué)顯示大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，符合慢性炎癥。圖1為1例經(jīng)EUS－FNA細(xì)胞和組織病理學(xué)確診的胰體癌。

EUS－FNA的安全性評(píng)價(jià) 42例成功進(jìn)行穿刺患者中，2例于穿刺中發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血 （4.8%，2／42），通過(guò)APC及止血夾處理好轉(zhuǎn)。所有患者術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)發(fā)熱、感染、穿孔、胰腺炎或腫瘤在穿刺路徑種植轉(zhuǎn)移等其他并發(fā)癥。

圖1 1例胰腺占位的EUS－FNAFig1 EUS－FNA for a pancreatic mass

影響EUS－FNA診斷能力的潛在因素

影響穿刺成功率的因素 胰頭部16例，其中2例因病灶周圍血管豐富，無(wú)法避開(kāi)血管故未行穿刺；胰體尾部25例和彌漫性胰腺病變3例，均成功進(jìn)行了穿刺。與胰體尾部相比，胰頭部穿刺成功率可能較低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher’s exact test，P＝0.106）。2例未進(jìn)行穿刺的病灶直徑分別為42 mm和23mm，與穿刺成功病例相比，并無(wú)明顯差異。

影響穿刺樣本明確病理學(xué)診斷獲得的因素 如表2所示，穿刺抽吸出的樣本足夠用于細(xì)胞或組織病理學(xué)診斷的34例樣本中，胰頭部14例，胰體尾部17例，3例為彌漫性胰腺病變。胰頭部與胰體尾部相比，病灶穿刺樣本病理學(xué)診斷的成功率并無(wú)顯著差異（F＝1.093，P＝0.296）。

表2 影響穿刺樣本明確病理學(xué)診斷獲得的潛在因素Tab2 Potential factors associated with percentage of classifying pathologic diagnosis （n）

獲得明確病理學(xué)診斷的31例占位性病變，病灶平均直徑為（44.6±17.2）mm；與未獲得明確病理學(xué)診斷的10例占位性病變（45.0±22.5）mm相比，兩者病灶大小的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.059，P＝0.953）。

10例囊實(shí)性占位中，8例獲得明確病理學(xué)診斷；31例實(shí)質(zhì)性占位，23例獲得明確病理學(xué)診斷。兩者相比，病理學(xué)診斷成功率無(wú)差異（F＝0.000，P＝1.000）。

獲得肉眼可見(jiàn)組織樣本的31例中，30例獲得明確的細(xì)胞或組織病理學(xué)依據(jù)（96.8%，30／31）；未獲得肉眼可見(jiàn)組織樣本的其余11例中，4例獲得明確的細(xì)胞或組織病理學(xué)依據(jù)（36.4%，4／11）。兩者相比，獲得肉眼可見(jiàn)組織樣本病例的病理學(xué)診斷成功率明顯較高（F＝15.498，P＝0.000）。

討 論

EUS－FNA是指在EUS實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，通過(guò)內(nèi)鏡活檢管道插入專用穿刺細(xì)針，刺入病灶后在負(fù)壓吸引下，穿刺抽吸出病變細(xì)胞或組織進(jìn)行病理學(xué)檢驗(yàn)。EUS排除了腹壁脂肪、腸腔氣體等因素對(duì)圖像質(zhì)量的影響，采用較高的超聲頻率以最近的距離對(duì)胰腺組織進(jìn)行掃描，多角度實(shí)時(shí)觀察病灶，同時(shí)可結(jié)合彩色多普勒超聲，對(duì)病灶的診察更加準(zhǔn)確全面，優(yōu)于CT、MRI，更加經(jīng)濟(jì)。胰腺病變一般依靠病灶密度、周圍淋巴結(jié)是否腫大和血管是否受侵犯等影像學(xué)間接征象來(lái)判斷其良惡性，而EUS－FNA通過(guò)對(duì)病變穿刺取得的細(xì)胞和組織進(jìn)行病理學(xué)研究，來(lái)確定病變的性質(zhì)和組織來(lái)源，特異性和準(zhǔn)確性明顯提高。因此，在胰腺疾病的診斷中，EUS－FNA具有明顯的優(yōu)勢(shì)[1－3］。

本研究中，在擬通過(guò)EUS－FNA進(jìn)行診斷并最終成功進(jìn)行FNA的42例患者共行94次穿刺（每例2～4次），所獲取的42例穿刺樣本均進(jìn)行了細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查。意向性分析結(jié)果顯示，34例患者（77.3%，34／44）獲得明確的細(xì)胞或組織病理學(xué)診斷依據(jù)?？梢?jiàn)，EUS－FNA在胰腺疾病的診斷中是有效的。但是，仍有約1／4的EUS－FNA樣本并不足以提供準(zhǔn)確的細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)診斷。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，病灶的位置、大小與穿刺樣本病理學(xué)診斷的成功率并無(wú)明顯關(guān)系；而穿刺過(guò)程中獲得肉眼可見(jiàn)組織樣本病例的病理學(xué)診斷成功率明顯高于未獲得者（P＝0.000）。與本研究結(jié)果相似，F(xiàn)rossard等[4］報(bào)道，對(duì)胰腺占位進(jìn)行穿刺抽吸加活檢的127例患者中，98例可獲得明確細(xì)胞學(xué)診斷（77%）。而在僅進(jìn)行單純負(fù)壓抽吸而不進(jìn)行穿刺活檢的研究中，由于所獲取的細(xì)胞量不足，明確病理學(xué)診斷的成功率分別僅有13%、35%和31%[5－7］。可見(jiàn)，明確的細(xì)胞或組織病理學(xué)診斷的獲得在很大程度上依賴于獲取的樣本中細(xì)胞或病變組織的量。在安全的前提下，如何獲取更多的組織量用于病理學(xué)評(píng)估至關(guān)重要。實(shí)時(shí)細(xì)胞學(xué)診斷能指導(dǎo)內(nèi)鏡醫(yī)師有的放矢地進(jìn)行操作，有效減少穿刺次數(shù)，提高穿刺陽(yáng)性率和診斷準(zhǔn)確率[8］。穿刺針的選擇也會(huì)影響到獲取組織的量。在穿刺針直徑的選擇上，較小直徑的穿刺針，可能獲得組織細(xì)條的陽(yáng)性率較低，過(guò)小的組織無(wú)疑增加了診斷的風(fēng)險(xiǎn)和難度。Sakamto等[9］對(duì)比了25G、22G穿刺針與19G切割針在EUS－FNA診斷胰腺實(shí)質(zhì)性腫瘤中的效能，發(fā)現(xiàn)19G切割針在胰頭／鉤突部無(wú)法正常出針；但對(duì)于穿刺成功的患者，25G穿刺針的組織學(xué)診斷率（45.8%）則顯著低于22G穿刺針（78.9%）和19G切割針（83.3%）。Song等[10］同樣發(fā)現(xiàn)19G穿刺針診斷準(zhǔn)確率高于22G穿刺針，原因在于19G穿刺針可獲得較多的組織樣本。當(dāng)然，亦有研究提示，22G和25G針的穿刺診斷率并無(wú)明顯差異[11－13］，但22G穿刺引起胰腺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)可能更小[14］。此外，進(jìn)一步發(fā)展新的技術(shù)手段來(lái)減少病理學(xué)評(píng)估所學(xué)的組織量也存在重要意義。其中更為敏感的分子生物學(xué)標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)會(huì)對(duì)胰腺疾病的診斷和鑒別診斷帶來(lái)重大影響[15］。

EUS－FNA的安全性較高，總體說(shuō)來(lái)其并發(fā)癥的發(fā)生率約為1%，而死亡率約為0.02%[16］，與CT或體表超聲引導(dǎo)下的穿刺相似。常見(jiàn)的并發(fā)癥主要包括胰腺炎、疼痛、出血、發(fā)熱、感染、穿孔及腫瘤細(xì)胞針道種植等。一般不嚴(yán)重，能通過(guò)保守治療或手術(shù)治愈。我們進(jìn)行的42例FNA中，僅2例患者于穿刺時(shí)發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血 （4.8%，2／42），通過(guò) APC及止血夾處理好轉(zhuǎn)?？梢?jiàn)，EUS－FNA在胰腺疾病的診斷中是安全的。

總之，通過(guò)我們的前瞻性研究顯示，在胰腺疾病的診斷、鑒別診斷中，EUS－FNA具有良好的安全性、有效性和重要的臨床價(jià)值。如何在安全的前提下，獲取更多更優(yōu)的組織量用于病理學(xué)評(píng)估是提高EUS－FNA診斷能力的關(guān)鍵。由于本研究樣本量較小，尚需要更大規(guī)模、多中心、前瞻性的研究來(lái)進(jìn)一步探討影響EUS－FNA診斷能力的因素，以提高其診斷效能。

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