前房?jī)?nèi)麻醉在小瞳孔白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中的應(yīng)用

金杰　趙成和

[摘要] 目的 探討利多卡因前房?jī)?nèi)麻醉在小瞳孔白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中的麻醉效果。 方法對(duì)雙眼小瞳孔白內(nèi)障患者42例行超聲乳化手術(shù)，1眼采用0.4%鹽酸奧布卡因表面麻醉聯(lián)合1%利多卡因前房?jī)?nèi)麻醉，另1眼采用單純表面麻醉進(jìn)行對(duì)照。并觀察兩組術(shù)中感覺(jué)和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 兩組術(shù)中不適感覺(jué)發(fā)生率比較有明顯差異（P ＜ 0.05），術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 結(jié)論在小瞳孔白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中應(yīng)用前房?jī)?nèi)麻醉，可增加麻醉效果，利于手術(shù)操作，是簡(jiǎn)單、安全、有效的方法。

[關(guān)鍵詞] 前房?jī)?nèi)麻醉；小瞳孔白內(nèi)障；超聲乳化

[中圖分類號(hào)] R779.66[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）29-0143-02

隨著白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的完善，麻醉方法也日趨簡(jiǎn)單。許多眼科醫(yī)生在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中以表面麻醉為常規(guī)麻醉方法，但表面麻醉也有其缺點(diǎn)，部分患者在手術(shù)過(guò)程中仍有不適感，在小瞳孔白內(nèi)障手術(shù)中其缺點(diǎn)更為突出。因此，我院對(duì)此類患者進(jìn)行表面麻醉加前房?jī)?nèi)麻醉，以取得更佳的麻醉效果。本文現(xiàn)將自2010年5月~2011年5月對(duì)42例雙眼小瞳孔白內(nèi)障患者應(yīng)用聯(lián)合麻醉的結(jié)果總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取術(shù)前術(shù)中雙眼瞳孔不能散大的42例患者進(jìn)行觀察，其中男17例，女25例；年齡36～87歲，平均65.82歲，所有患者明確診斷為白內(nèi)障，其中陳舊性葡萄膜炎12例，抗青光眼術(shù)后7例，糖尿病性白內(nèi)障18例，高齡瞳孔括約肌硬化5例。術(shù)前視力：光感～0.3，晶體核硬度按LOCSⅡ分級(jí)法：Ⅱ級(jí)核8眼、Ⅲ級(jí)核41眼、Ⅳ級(jí)核31眼、Ⅴ級(jí)核4眼。所有患者散瞳后瞳孔均＜4.0 mm，部分患者的瞳孔有不同程度后粘連或膜閉。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前用0.4%鹽酸奧布卡因表面麻醉3次，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，植入折疊晶體者（13例）在11點(diǎn)處做透明角膜緣3.2 mm切口，植入PMMA硬性晶體者（29例）做角膜緣后1 mm直線形角鞏膜隧道切口，2點(diǎn)位角膜緣做1 mm側(cè)切口，前房注入1%不含防腐劑的利多卡因0.5 mL（對(duì)照組無(wú)此操作），待10 s后，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑置換利多卡因，對(duì)無(wú)虹膜粘連者瞳孔即可擴(kuò)瞳；對(duì)輕度后粘連者做鈍性分離；對(duì)瞳孔緣有環(huán)形機(jī)化物者，用撕囊鑷撕去機(jī)化物，然后用兩個(gè)器械在兩個(gè)互相垂直方向擴(kuò)張瞳孔，再注入黏彈劑，使瞳孔擴(kuò)大至4.5 mm，前囊膜連續(xù)環(huán)行撕囊，直徑達(dá)5.0～5.5 mm，充分水分離和水分層，先在瞳孔區(qū)將超乳頭深埋入晶體核，并加大負(fù)壓吸住晶體，同時(shí)用輔助鉤協(xié)同完成囊袋內(nèi)手法劈核，核分成幾個(gè)小塊后，逐一乳化吸出，然后用I/A清除殘留皮質(zhì)，前房及囊袋內(nèi)注入黏彈劑，角鞏膜切口者將切口擴(kuò)大至5.5～6.0 mm，人工晶體植入到囊袋內(nèi)，沖洗黏彈劑，切口不縫合。結(jié)膜下注射利多卡因和地塞米松混合液0.5 mL。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用χ2檢驗(yàn)，P ＜ 0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)中感覺(jué)：在超聲乳化和人工晶體植入過(guò)程中，眼內(nèi)麻醉組40眼（95.2%）無(wú)不適感，2眼（4.8%）輕度壓力感；對(duì)照組29眼（69.0%）無(wú)不適感，8眼（19.0%）輕度壓力感，5眼（11.9%）中度壓力感。兩組術(shù)中感覺(jué)比較見(jiàn)表1。術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥：前房?jī)?nèi)麻醉組術(shù)中后囊破裂4眼（9.5%），對(duì)照組3眼（7.1%）；術(shù)后角膜水腫較重的前者為5眼（11.9%），后者5眼（11.9%）。兩組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。術(shù)后視力：1周矯正視力≥0.5者37眼（44%），≥0.1者76眼（90.4%）。影響術(shù)后視力的主要原因是視神經(jīng)萎縮、黃斑病變、糖尿病性視網(wǎng)膜病變及玻璃體混濁等。

表1兩組術(shù)中感覺(jué)比較

3 討論

麻醉是白內(nèi)障術(shù)前的重要準(zhǔn)備工作。近年來(lái)，隨著顯微手術(shù)技巧的提高和手術(shù)時(shí)間的縮短，麻醉方式也經(jīng)過(guò)了從注射性局部麻醉向表面麻醉過(guò)度。白內(nèi)障超聲乳化需麻醉結(jié)膜、鞏膜、角膜、虹膜及睫狀體。表面麻醉效果迅速，可以多次給藥，麻醉維持時(shí)間為15～20 min，已基本能滿足在大瞳孔下超聲乳化術(shù)麻醉要求，但單純表面麻醉不能充分麻醉虹膜及睫狀體，部分患者術(shù)中仍感到疼痛和不適感。所以有人嘗試進(jìn)行前房?jī)?nèi)麻醉，即將麻醉藥注入前房?jī)?nèi)，取得了滿意的效果。最先Gills在白內(nèi)障手術(shù)中使用1%利多卡因注入前房?jī)?nèi)達(dá)到止痛效果[1]，為減少利多卡因?qū)ρ蹆?nèi)角膜內(nèi)皮毒性，最初采用1%利多卡因0.01 mL前房?jī)?nèi)注射，以后逐漸加到0.1 mL，而今常規(guī)應(yīng)用1%利多卡因0.5 mL前房?jī)?nèi)注射完成白內(nèi)障手術(shù)2萬(wàn)余例，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥及眼部毒性，術(shù)后視力與用球周麻醉完全一樣，并觀察到患者術(shù)中對(duì)顯微鏡強(qiáng)光耐受性大為提高。有人研究用1%利多卡因前房?jī)?nèi)注射，其藥物濃度將比表麻高100倍，從而使鎮(zhèn)痛效果明顯增高[2]。Annen等證實(shí)用前房?jī)?nèi)麻醉的患者，術(shù)后1～2 h內(nèi)疼痛感完全消失，從而無(wú)須在術(shù)前術(shù)后口服鎮(zhèn)痛藥[3]。

一般認(rèn)為瞳孔無(wú)法散大超過(guò)4.5 mm時(shí)，即會(huì)對(duì)白內(nèi)障手術(shù)的安全性構(gòu)成威脅[4]。瞳孔不能散大的常見(jiàn)原因有葡萄膜炎瞳孔后粘連、長(zhǎng)期縮瞳治療所致的瞳孔括約肌攣縮硬化、濾過(guò)性手術(shù)等內(nèi)眼手術(shù)及外傷后虹膜后粘連、糖尿病患者自主性瞳孔病變等[5]。對(duì)這些眼內(nèi)條件比較復(fù)雜的小瞳孔白內(nèi)障患者，要施行超聲乳化手術(shù)，其難度是可想而知的。因此小瞳孔白內(nèi)障曾經(jīng)是超聲乳化手術(shù)的相對(duì)禁忌證。小瞳孔白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的難度在于可視范圍小、眼底紅光反射不良、操作空間小、操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等。并且在手術(shù)過(guò)程中繁瑣的操作對(duì)虹膜睫狀體的刺激重、眼內(nèi)壓升高、人工晶體植入等因素都會(huì)引起患者的不適感和疼痛。從而影響患者的情緒及跟術(shù)者的配合，對(duì)手術(shù)增加難度。我院對(duì)小瞳孔白內(nèi)障應(yīng)用表面麻醉聯(lián)合前房?jī)?nèi)麻醉，認(rèn)為在表面麻醉的基礎(chǔ)上利多卡因前房?jī)?nèi)麻醉后具有效果顯著、起效快、操作簡(jiǎn)單、毒副作用小等特點(diǎn)。另外，利多卡因有輕度的抗膽堿作用，注入前房后作用于虹膜，阻斷瞳孔擴(kuò)約肌上的抗膽堿能受體，導(dǎo)致瞳孔散大[6]。因此在小瞳孔白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中聯(lián)合麻醉優(yōu)越于單純表面麻醉，大部分患者術(shù)中未訴任何不適感。由于麻醉效果的增強(qiáng)，術(shù)中虹膜對(duì)于器械、乳化頭進(jìn)入前房，灌注開(kāi)始眼內(nèi)壓增高及人工晶體植入等刺激的耐受性增加，使前房始終處于較穩(wěn)定狀態(tài)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者對(duì)顯微鏡強(qiáng)光的耐受性大大提高，眼球隨意運(yùn)動(dòng)減少，能更好地配合術(shù)者，從而降低了術(shù)中后囊破裂、瞳孔緣咬傷、前房出血、玻璃體脫出等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上，前房?jī)?nèi)麻醉是小瞳孔白內(nèi)障手術(shù)安全有效的麻醉方法，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2012-05-23）