統(tǒng)籌我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的幾點思考

張懷雷 張群麗

摘要:當前我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障在城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源擁有量、醫(yī)療保障等方面差距依然很大。要改變醫(yī)療保障的二元結(jié)構(gòu),必須完善我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度,逐步消除我國城鄉(xiāng)在醫(yī)療保障方面存在的差距。文章以我國城鄉(xiāng)“二元化”醫(yī)療保障制度為研究對象,以建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度為目標,結(jié)合我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的實際情況,分析了我國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度存在的問題,在此基礎(chǔ)上,提出了實現(xiàn)我國醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)整合的目標構(gòu)想及措施建議。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保障;二元結(jié)構(gòu); 財政支出

中圖分類號:F123.16[文獻標識碼]A文章編號: 1673-0461(2012)09-0061-05

一、我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)狀

醫(yī)療衛(wèi)生保障作為一種社會制度,其產(chǎn)生和發(fā)展取決于它所依賴的經(jīng)濟基礎(chǔ)和政治制度。中國特殊的歷史背景、經(jīng)濟基礎(chǔ)和政治制度決定了醫(yī)療保障制度的建立和發(fā)展有其自身的特殊性。改革開放以來,在進行市場經(jīng)濟改革中,由于國有和集體企業(yè)改制,以國有和集體企事業(yè)單位為主體的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度陷于崩潰;而廣大農(nóng)村,由于集體經(jīng)濟衰落,使建立在集體經(jīng)濟基礎(chǔ)上的農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度也陷于衰亡。加之,隨著后來的醫(yī)療制度實行市場化改革,醫(yī)療費用暴漲,看病貴,看不起病的問題愈來愈凸顯,廣大人民群眾怨聲載道。這個問題引起了黨和政府的高度關(guān)注。從90年代末期開始,我國逐步建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度(1998年)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(2003年)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度(2007年開始試點)。到2009年9月末,全國新農(nóng)合參加總?cè)藬?shù)為8.33億,參合率為94%;參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險兩項合計為3.63億人,比上一年新增4,478萬人。衛(wèi)生部的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明:2009年我國衛(wèi)生總費用為16,118.8億元,人均衛(wèi)生費用約1,192.2元,衛(wèi)生總費用約占GDP總額的4.96%。全國衛(wèi)生總費用比2008年增長了10.9%;衛(wèi)生費用總額占GDP的比重比2008年增長0.13%。①城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生狀況得到極大改善,到2008年末,改水受益農(nóng)村人口數(shù)累計為8.9億人,占農(nóng)村總?cè)丝诒戎貫?3.6%;飲用自來水的農(nóng)村人口有6.2億,普及率為65.5%;農(nóng)村家庭使用衛(wèi)生廁所為1.5億戶,普及率為59.7%。醫(yī)療服務(wù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)得到鞏固和加強,至2009年11月,通過中央醫(yī)改資金安排的基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)資金累計為200億元,有力援助了986個縣級醫(yī)院(包括中醫(yī)院)、3,549個中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及1,154個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè);此外還累計撥付基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)備購置補助資金為17.3億元。

取得這些成績固然令人驚喜,然而在取得這些成績的背后,我們必須清醒地看到我國的基本醫(yī)療衛(wèi)生保障體系還存在很多問題,形勢仍然相當嚴峻,尤其在城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源擁有量、醫(yī)療保障等方面差距依然很大。

(一)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源差距

1978年以來,雖然我國衛(wèi)生資源總量在不斷增加,但是城鄉(xiāng)差距卻逐步加劇,城鄉(xiāng)矛盾日益凸顯。具體表現(xiàn)在衛(wèi)生經(jīng)費總額、衛(wèi)生人員和衛(wèi)生設(shè)施等方面的差距:

1.衛(wèi)生經(jīng)費差距

從1990年到2008年,我國衛(wèi)生費用總額由747.37億元上升到14,534.8億元,上升了17.4倍。在衛(wèi)生費用總額構(gòu)成中,從1990年到2008年,政府預算衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出分別從25.1%和39.2%降為24.7%和34.9%,然而個人衛(wèi)生支出從35.7%升至40.4%。②由此判斷,我國衛(wèi)生費用總額的增長,主要是個人衛(wèi)生支出的拉動,這必然會加劇相對貧困的農(nóng)村人口的“看病難、看病貴”問題。而將分城鄉(xiāng)分開來看,我們從圖1可以看出,城鄉(xiāng)衛(wèi)生費用由1990年的幾乎接近,但是到2007年城市衛(wèi)生費用高至8,754.53億元,農(nóng)村衛(wèi)生費用卻僅為2,534.95億元,還不足城市的1/3。若剔除人口數(shù)量因素的影響,則城鄉(xiāng)人均衛(wèi)生費用差距更為顯著。從圖1可以看出,自1990至2007年,城市人均衛(wèi)生費用上升9.3倍,而農(nóng)村為9.0倍,到2007年我國城市人均衛(wèi)生費用是農(nóng)村人均衛(wèi)生費用的4.3倍。 2.衛(wèi)生人員差距

到2009年末,全國衛(wèi)生人員總額為731萬人,其中:城市衛(wèi)生人員數(shù)641萬人,而鄉(xiāng)村醫(yī)生與衛(wèi)生員數(shù)僅為90萬人。同2008年相比,衛(wèi)生人員總數(shù)增加24萬人,增長了3.9%;然而鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員竟然減少3萬人!③由此可以看出,近年來城市的衛(wèi)生人員數(shù)在不斷增長,而農(nóng)村衛(wèi)生人員數(shù)在逐步減少。如果按市縣區(qū)分 ,我國2008年市級每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為5.58,縣級每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為2.21(見表2)。若按農(nóng)業(yè)與非農(nóng)業(yè)人口來區(qū)分,則其差距更為明顯。2008年農(nóng)業(yè)每千人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)僅為1.22,遠遠低于市級的每千人口衛(wèi)生院人員數(shù)5.58。若再加上鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員,平均農(nóng)業(yè)每千人口鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員為1.06個,兩者的數(shù)據(jù)之和也僅為2.28個,仍然不到城市的一半。以上僅從人員數(shù)量上加以比較,若再考慮衛(wèi)生人員的技術(shù)水平,則城鄉(xiāng)之間的衛(wèi)生人員實際差距會更大。

3.衛(wèi)生設(shè)施差距

城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療衛(wèi)生資源不僅表現(xiàn)在衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量差距上,城鄉(xiāng)間的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施差距更大。僅從每千人口醫(yī)院和衛(wèi)生院的床位數(shù)(見表3)可以發(fā)現(xiàn):城市占據(jù)的醫(yī)療資源遠遠優(yōu)于農(nóng)村地區(qū)。

(二)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等構(gòu)成我國當前的基本醫(yī)療保障體系。目前城市居民參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的占44.2%、參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的占12.5%、無社會醫(yī)療保險的占28.1%;而農(nóng)村居民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的占89.7%、無社會醫(yī)療保險的占7.5%。④顯然,隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的不斷推廣與普及,新農(nóng)合參保人口在不斷增加、參保率也在逐年上升。到2009年9月末,全國開展新農(nóng)合的縣(市、區(qū))為2,716個,新農(nóng)合參保人口為8.33億人,參合率為94%,已經(jīng)接近實現(xiàn)新農(nóng)合基本覆蓋全國農(nóng)村居民的預定目標。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相比,其在籌資標準、保障水平以及報銷程序等方面,尚存在很大差距(參見表4)?？梢哉f,新農(nóng)合一定程度上減輕了農(nóng)民就醫(yī)負擔,緩解了農(nóng)村“看病貴,看病難,看不起病”的問題。因為新農(nóng)合是以大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療互助互濟制度,門診、跌打損傷等不在保險范圍之內(nèi),所以農(nóng)民從新農(nóng)合中實際受益是有限的,且參加新農(nóng)合的登記、理賠等程序非常繁瑣,增加了投保人很多不必要的麻煩,農(nóng)民的滿意度較低,以致一些農(nóng)民還是看不起病,住不起院。

二、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生存在問題的原因

(一)財政體制改革不完善

上世紀80年代財政體制重新劃分了中央和省級財政的利益,中央財政要求省級財政遵循收支 “自求平衡”的原則,省級財政支出受其收入規(guī)模的限制,中央財政不承擔對地方財政支出責任,中央財政對地方財政缺口不再兜底。隨后“財政承包制”又允許地方財政從增收的收入中提留一定比例,歸地方財政自主支配。顯然,我國分權(quán)化特征的財政體制改革促使地方各級財政從中央財政主導的財政體系中分離出來,成為自收自支的財政獨立主體(閻坤,張立承,2003)。上世紀90年代的分稅制財政體制改革重新確定了中央和地方的事權(quán)和財權(quán),重新使財權(quán)相對集中,但是事權(quán)并未與之發(fā)生相應(yīng)改變。分稅制改革雖然界定了中央與地方收入分配關(guān)系,卻沒有明確界定省以下各級政府的分配關(guān)系,由于地方各級政府的權(quán)利不對稱,省市級財政必然會產(chǎn)生將事權(quán)責任層層下放到基層政府的沖動。由于縣鄉(xiāng)兩級財政處于最低層,下級財政的支出責任由上級政府決定,一些本不該由縣鄉(xiāng)政府承擔的職能,也轉(zhuǎn)移給了縣鄉(xiāng)基層政府,造成公共產(chǎn)品提供的財權(quán)與事權(quán)不對稱現(xiàn)象。我國基層財政承擔了越來越多的諸如農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生、農(nóng)村義務(wù)教育等支出責任,中國有70%公共支出責任由地方政府(省、市、縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn))承擔,其中55%以上的公共支出又有省級以下的基層政府承擔(黃佩華,2003)。一些諸如公共衛(wèi)生環(huán)境、流行病和地方病預防等全國性的公共產(chǎn)品的支出責任絕大部分主要由縣、鄉(xiāng)政府以及村承擔,這與國際上通常由中央(聯(lián)邦)政府和省(州)級政府為主負擔教育和醫(yī)療衛(wèi)生支出的制度安排恰恰相反。

(二)在公共政策上農(nóng)民的影響力缺失

根據(jù)公共選擇理論,在整個政策決策過程中,政府以受托人身份代理公民進行公共政策選擇。農(nóng)民雖然作為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的受益人,但其影響政府決策的能力有限,只是政府單方面的選擇,因此我國農(nóng)村醫(yī)療制度的制定不是政府與農(nóng)民之間的公共選擇,農(nóng)民也沒有適當?shù)那腊凑兆陨硪庠高M行公共選擇。雖然農(nóng)民占全國人口比重為70%,是個龐大的利益群體,但是農(nóng)民缺乏必要的政治談判能力。這是由于一個利益集團政治能量的大小,不僅取決于它的規(guī)模的大小,而更多的是取決于它的組織水平上的高低。在現(xiàn)行的政治體制下,農(nóng)民是一個缺乏組織的分散性群體,缺乏話語權(quán),沒有擁有同其它社會利益集團平等的對話能力,顯然在權(quán)力資源的配置中處于絕對弱勢的地位。在農(nóng)村,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生、農(nóng)民教育等都存在得不到充分保障的問題,都與農(nóng)民弱勢地位相關(guān)。

(三)醫(yī)療改革的“過度市場化”

1985年國務(wù)院審批通過的《衛(wèi)生部關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》是我國醫(yī)療衛(wèi)生市場化改革標志性的文件,報告提出“開闊衛(wèi)生事業(yè)的路子,多方集資,把衛(wèi)生工作搞好”。此后,財政部、衛(wèi)生部等五部委在1988年發(fā)布了《關(guān)于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題的意見》,進一步明確了大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場化改革的具體方針措施。到2000年,國務(wù)院辦公廳又發(fā)布了《改革衛(wèi)生工作體制的指導意見》,該文件首次將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)分為兩類:第一類是營利性機構(gòu),實行企業(yè)模式管理,對其醫(yī)療服務(wù)價格放開;第二類是非營利性機構(gòu),以實現(xiàn)社會公益性目標為主。醫(yī)療機構(gòu)被國家明確區(qū)分為營利性與非營利性之后,部分“熱錢”隨之進入醫(yī)療服務(wù)市場。以營利性為目標的民營醫(yī)院也隨之誕生,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)內(nèi)部一場較大規(guī)模的“市場化”改革逐步拉開帷幕。同其他領(lǐng)域經(jīng)濟改革步伐相比較,農(nóng)村衛(wèi)生體制改革相對滯后,但在市場化下幾乎所有的醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)都轉(zhuǎn)型為以服務(wù)換取收入的組織單位從而獨,包括公共衛(wèi)生機構(gòu)防疫站等。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)上的過度市場化改革,使得一些本應(yīng)由政府應(yīng)該承擔的責任被市場調(diào)節(jié)所取代,其實質(zhì)是政府想借助市場的力量來解決醫(yī)療衛(wèi)生籌資和成本控制等問題。醫(yī)療服務(wù)民營化趨勢在農(nóng)村更為明顯,據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計,到1998年為止,全國已有50%左右的村級衛(wèi)生室成為了個體醫(yī)療點,有些衛(wèi)生室表面上是承包給農(nóng)村衛(wèi)生員,其實村民委員會對其并不管理,其本質(zhì)與個體醫(yī)療點并無差別。自上世紀90年代初期以來,江浙等部分地區(qū)進行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行了產(chǎn)權(quán)改革試點,主要是采取股份制、租賃承包、托管經(jīng)營等方式,也有些地區(qū)將其有償轉(zhuǎn)讓給民間資本,拍賣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院國有資產(chǎn),易地盤活國有資本,使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由集體所有轉(zhuǎn)化為私人或個人所有。毋庸置疑,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)普遍私有化條件下,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)為追求自身經(jīng)濟利益的最大化,通過市場途徑謀取利益是其必然選擇。

三、促進城鄉(xiāng)衛(wèi)生均衡發(fā)展的幾點建議

2008年我國政府提出了要努力實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。然而,我國城鄉(xiāng)之間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距過大時不爭的事實,不僅造成城鄉(xiāng)居民的健康存在很大差異,也帶來大量社會問題,例如全社會的不公平感持續(xù)增加、生活滿意度持續(xù)下降等。這些非但嚴重阻礙了我國經(jīng)濟的持續(xù)快速增長,也會嚴重危及社會安定和諧和國家的長治久安。顯然,促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化建設(shè),應(yīng)當成為政府下一步亟待解決的難題。

(一)彌補醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的市場失靈

1.制定傾向于農(nóng)村的公共衛(wèi)生政策

目前,地方政府是提供農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的主體, 由于其財力有限導致農(nóng)村公共衛(wèi)生經(jīng)費缺失。根據(jù)經(jīng)濟學促進社會公平和滿足公民基本生活需要的原則,基礎(chǔ)性的公共衛(wèi)生服務(wù)屬于全國性公共產(chǎn)品,應(yīng)該由中央政府提供。公共衛(wèi)生服務(wù)的外部性明顯且成本效益高,提供公共衛(wèi)生服務(wù)是政府無法回避的責任。當前,衛(wèi)生人員素質(zhì)偏低的現(xiàn)象普遍存在于我國廣大農(nóng)村,一些窮困地區(qū)和邊遠山區(qū)甚至存在衛(wèi)生人員缺乏的問題。在我國農(nóng)村,衛(wèi)生人員素質(zhì)普遍較低,衛(wèi)生人員極度缺乏問題在偏遠地區(qū)還長期存在。政府要下大力氣改變專業(yè)衛(wèi)生人員下農(nóng)村從事醫(yī)療服務(wù)積極性不高,而導致絕大多數(shù)農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)人員缺乏的局面,就需要采取一定的強制性措施和靈活的激勵機制。根據(jù)外國的相關(guān)經(jīng)驗借鑒:在通過政府資助下的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)的學生,在其完成學業(yè)之后,必須在一段時間內(nèi)服務(wù)于農(nóng)村地區(qū),同時國家還可以采用提供優(yōu)惠工資待遇、減免助學貸款制度、為其免費提供繼續(xù)教育、提供安家補貼等優(yōu)惠或激勵措施,用以促進醫(yī)療衛(wèi)生人員到農(nóng)村去。

2.克服農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生中的“道德風險” 和“逆向選擇”

至今在我國廣大農(nóng)村地區(qū),衛(wèi)生醫(yī)療保障制度還是很不完善,部分原因就是“逆向選擇”的存在。在新農(nóng)合的建立過程中存在這樣的現(xiàn)象,部分健康居民不愿意參加,愿意參加的大都是體弱多病年老居民,這種“逆向選擇”的存在造成合作醫(yī)療籌資難、負擔重,使合作醫(yī)療很難發(fā)揮其應(yīng)有的保障作用?！暗赖嘛L險”還存在于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。當存在第三方付費的情況下,醫(yī)生通常會做大檢查、開大藥方,增加許多不必要的開支,導致醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費。因此,需要政府進行科學測算,制定合理的補償標準和補償范圍,在超出標準的情況下,讓患者承擔更多費用,以約束患者行為,提高資源的利用效率。

(二)政府加大衛(wèi)生投入,優(yōu)化財政支出結(jié)構(gòu)

改革開放以來,我國的衛(wèi)生總費用在絕對數(shù)量上是逐年增加,然而這種增加趨勢主要拉動因素是依靠個人衛(wèi)生支出的大幅度增加,政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重遠低于個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重。與我國相反,發(fā)達國家的衛(wèi)生總費用占GDP的比重和政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重都比較高。因此,為城鄉(xiāng)提供均等化的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),就必須優(yōu)化現(xiàn)行的財政支出結(jié)構(gòu),加大政府衛(wèi)生支出。只有財政衛(wèi)生支出傾斜向農(nóng)村才能改變基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)城鄉(xiāng)差距的現(xiàn)狀。從公平與效率的原則來看,政府衛(wèi)生支出應(yīng)該加大對農(nóng)村地區(qū)的投入,用以幫助農(nóng)民這一弱勢群體擺脫因病致貧或因貧致病的局面。主要體現(xiàn)在兩個方面:一方面,向所有公民提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療是政府的義務(wù)和責任,從而使所有公民享有均等化基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),符合公平原則。另一方面,由于農(nóng)村居民在數(shù)量上占有優(yōu)勢且醫(yī)療服務(wù)水平遠低于城市居民所享有醫(yī)療水平,按照邊際效應(yīng)遞減規(guī)律,農(nóng)民獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所產(chǎn)生的邊際效用顯然遠大于城市居民,所以財政增加對農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出,是符合經(jīng)濟學效率原則。此外,從可能性角度來看,隨著我國經(jīng)濟的高速增長,我國財政收入規(guī)模逐年大幅度提高,使我國具備充足的財力來保障實現(xiàn)“每人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化服務(wù)”, 顯然加大對農(nóng)村地區(qū)財政支持就是解決這一問題關(guān)鍵。因此,中央政府可以考慮每年從財政支出中增撥一筆資金,專項用于支持農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)。實現(xiàn)公共服務(wù)均等化是政府間財政轉(zhuǎn)移支付制度的基本目標,主要通過調(diào)節(jié)政府間的財權(quán)和事權(quán)關(guān)系、平衡地區(qū)間的財力差距,實現(xiàn)每個公民都能夠均等地享受到政府提供的基本公共服務(wù)。對于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)來說,政府間財政轉(zhuǎn)移支付制度在實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的功能主要體現(xiàn)在補助和再分配功能上。主要表現(xiàn)為:一方面是通過發(fā)揮中央財政的再分配功能,能夠加大對相對落后的農(nóng)村地區(qū)的政府間轉(zhuǎn)移支付力度,從而逐步縮小城鄉(xiāng)之間的財政能力差距;另一方面是通過發(fā)揮省級財政的補助功能,能夠彌補縣鄉(xiāng)等基層政府財政支出產(chǎn)生缺口,從而提高基層政府為轄區(qū)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力。在現(xiàn)實工作中,主要應(yīng)重點解決好以下兩個方面問題。一是減少縱向政府間轉(zhuǎn)移支付環(huán)節(jié)。眾所周知,我國財政轉(zhuǎn)移支付主要采取縱向轉(zhuǎn)移支付制度模式,中央、省級財力性轉(zhuǎn)移支付往往因為中間環(huán)節(jié)過多、層層截留而達不到預期的效果,一般難以保證上級政府的財政轉(zhuǎn)移支付資金真正完全用于實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的支出。

因此,筆者建議將中央或省級的衛(wèi)生專項轉(zhuǎn)移支付直接劃撥給縣鄉(xiāng)等基層地方政府。二是采取因素法確定轉(zhuǎn)移支付數(shù)額。主要通過建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化的指標體系,對不同地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系狀況進行評價測度,對存在嚴重的地區(qū)差距或城鄉(xiāng)差距的指標,就應(yīng)當按“因素法”確定轉(zhuǎn)移支付的標準或數(shù)額,對老少邊窮等特殊地區(qū)要給予特殊的權(quán)重。

(三)逐步建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險體制

我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系是由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等三個互相獨立的系統(tǒng)構(gòu)成的(俗稱“三網(wǎng)”)。這是城鄉(xiāng)二元體制在醫(yī)療保障領(lǐng)域的反映,這種城鄉(xiāng)割裂的醫(yī)療保障制度主要造成如下嚴重問題:首先是造成城鄉(xiāng)分割,容易導致不同身份的人群享受不同的醫(yī)保政策;其次是造成條塊分割,導致城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度之間互不兼容、自成體系、協(xié)調(diào)困難、效率低下、資源浪費等問題;最后是造成新的起點不公平,繼續(xù)實行“重城輕鄉(xiāng)”的城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保險制度,非但有悖于城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展的初衷,也會導致嚴重偏離實現(xiàn)社會主義和諧社會的戰(zhàn)略目標。無疑,當前要下大力氣逐步整合我國城鄉(xiāng)分割的醫(yī)療保險制度,逐步建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險體制。

在如何建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險體制上,我國部分地區(qū)已做了有益的探索,取得了一定成效。以重慶為例,首先打破城鄉(xiāng)戶籍界限,整合城鎮(zhèn)非就業(yè)人口的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和農(nóng)村人口的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度,統(tǒng)稱為“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度”,實現(xiàn)了“三網(wǎng)并兩網(wǎng)”。在此基礎(chǔ)上,再打破有無職業(yè)界限,即整合城鎮(zhèn)就業(yè)人口的職工基本醫(yī)療保險制度和“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度”,實現(xiàn)“兩網(wǎng)并一網(wǎng)”。筆者認為,當前要借鑒重慶模式及經(jīng)驗,為了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度,大體可以分“三步走”:第一步是“結(jié)網(wǎng)”,即要穩(wěn)步推進現(xiàn)有的各種類型的醫(yī)療保險制度,建立一個網(wǎng)絡(luò)全社會的醫(yī)療保障網(wǎng),積極擴大醫(yī)療保險制度的覆蓋面,力爭實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民的全覆蓋,以此為下一步的制度整合打下良好的基礎(chǔ)。第二步是“三網(wǎng)并兩網(wǎng)”,即整合城鎮(zhèn)非就業(yè)人口的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和農(nóng)村人口的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。第三步實現(xiàn)“兩網(wǎng)并一網(wǎng)”,即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等三者融合在一起,建立一個具有中國特色的城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保險制度。

[注釋]

①中華人民共和國衛(wèi)生部網(wǎng)站,《2009年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況簡報》:2010.2.2。

②資料來源:2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒。

③中華人民共和國衛(wèi)生部網(wǎng)站,《2009年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況簡報》,2010.2.2。

④市包括直轄市區(qū)、地級市轄區(qū)和縣級市,不包括直轄市和地級市所轄縣。

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