轉(zhuǎn)變思維模式積極應對我國慢性病“井噴”的挑戰(zhàn)

傅 華 李 洋 彭偉霞 高峻嶺 錢海紅 戴俊明 鄭頻頻

（1復旦大學公共衛(wèi)生學院預防醫(yī)學教研室，2健康行為與健康教育教研室 上海 200032；3復旦大學上海醫(yī)學院 上海 200032）

當前我們聽到大眾熱議健康話題往往是單位誰得了腫瘤，誰得了糖尿病，某位精英人士突發(fā)心臟疾病猝死，等等。如果說這只是個體感受的話，我們可從宏觀的視角來看看情況如何：根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)，目前中國有慢性非傳染性疾病（簡稱慢性?。┗颊叱^2.6億；每年1030萬各種死亡中，85%由慢性病所致，并占整個疾病負擔的70%[1］。2011年世界銀行估計[2］，如果不采取有效的措施，預計在未來的20年里，慢性病中，僅由心肌梗死、腦卒中、糖尿病和慢阻肺（慢性阻塞性肺?。┧鶎е碌募膊∝摀蛯⒊^50%。由此可見，中國人群疾病譜在很短的時間內(nèi)已經(jīng)由傳統(tǒng)的傳染性疾病為主轉(zhuǎn)為慢性非傳染性疾病為主，所以衛(wèi)生部陳竺部長形象地將其描述為“井噴”。我們不僅很清楚地知道上述現(xiàn)狀，還清楚地知道導致這種“井噴”的主要原因是一些不健康的生活方式，如吸煙、不合理膳食、少體力活動、酗酒等。中國是世界上最大的煙草生產(chǎn)和消費大國?？偽鼰熑藬?shù)為3.56億，現(xiàn)在吸煙者3億，其中男性吸煙率為62.8%。而且，高吸煙率導致的健康效應正在逐漸呈現(xiàn)：2005年，中國人群中由吸煙導致的死亡已經(jīng)達到120萬人，其中33.8%在40～69歲死去。估計到2030年，我國因煙草導致的死亡人數(shù)將達到300萬。1992年至2002年間，中國人超重和肥胖率分別增長了38%和81%，達到了22.8%和7.1%的水平。據(jù)估計，目前有超過2億中國人超重或肥胖。這些慢性病的危險因素無論是吸煙，還是少體力活動和不合理膳食，在人群中多數(shù)分布于在職人群。另外，我國正處于經(jīng)濟轉(zhuǎn)型和經(jīng)濟快速發(fā)展的時期，職業(yè)緊張成為了目前在職人群重要的健康問題。根據(jù)我們的研究，以工作要求與自主性標準分比值＞1定義為職業(yè)緊張，所調(diào)查人群的職業(yè)緊張率高達71.9%[3］。職業(yè)緊張不僅與憂郁癥等心理疾患有關(guān)，也是心腦血管疾病的重要危險因素。由此可見，職業(yè)人群就是將來慢性病的高發(fā)人群。

慢性病快速增長將造成中國健康勞動力供給減少，居民生活質(zhì)量下降，社會經(jīng)濟負擔加重，成為經(jīng)濟社會健康發(fā)展?jié)撛诘木薮笳系K。世界銀行報告指出，2005年至2015年，前述4種慢性病將會給中國造成5500億美元的經(jīng)濟損失。一個更為嚴峻的現(xiàn)實是我國慢性病發(fā)病年齡明顯提前，45～64歲年齡段人口已占21%。我國糖尿病40～59歲年齡組的患病率為11.5%，糖尿病前期患病率為18.1%[4］。在心血管患病年齡構(gòu)成中，45～64歲年齡段人口達到55%。加上具有慢性病危險因素的年輕人又遠多于老年人，因此，我國將來50%以上慢性病的負擔都會集中在經(jīng)濟活躍的勞動力人口，這將會進一步加劇由于老齡化帶來的勞動力短缺，削弱人力資本的質(zhì)量，從而大大地影響社會和經(jīng)濟的發(fā)展。另外，慢性病會導致人口之間不平等的加劇。在中國，社會經(jīng)濟較為弱勢的人群將會受到更大的沖擊。這是因為貧困人群遭受慢性病危險因素如高血壓的影響更大；貧困人群得病后往往缺乏或難以獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，且更會影響這些家庭的收入，這些均會極大地導致健康的不公平。正如WHO總干事陳馮富珍女士所說的，今天慢性病不再只是一個醫(yī)學問題，也不再只是一個公共衛(wèi)生問題，慢性病是一個發(fā)展問題，是一個政治問題。由此可見，慢性病已成為中國人民健康的頭號威脅，防治慢性病已刻不容緩。

整個社會都認為重要，都認為要積極應對，問題是我們應如何應對呢？政府和社會并不是不想或并不是沒有資源投入到慢性病的防控中來，問題是該如何投入。也就是說，要防治慢性病，關(guān)鍵應以什么樣的思維模式來應對?，F(xiàn)在的思維模式是把慢性病防治的重點放在“病”上。面對大量“井噴”的慢性病病人，并由此導致的看病難和看病貴的社會難題。政府把大量的資金投入到醫(yī)療機構(gòu)，來建醫(yī)院和擴大醫(yī)院規(guī)模上；政府也投入給公共衛(wèi)生領(lǐng)域來做預防，可公共衛(wèi)生機構(gòu)目前多數(shù)是在關(guān)注如何管好已患高血壓和糖尿病的慢性病病人。在科研上，除了大量資金投入到新藥研究外，大部分與慢性病有關(guān)的科研經(jīng)費被安排在分子生物學研究上。高校等科研機構(gòu)對研究人員的考評也主要看其發(fā)表SCI論文的數(shù)量。這種傳統(tǒng)的生物醫(yī)學思維模式仍然主導著整個衛(wèi)生體系乃至整個社會。而另一方面，那些不健康的商品無節(jié)制地放任自流充斥在市場的每一個角落。所以，如果思維模式不轉(zhuǎn)變，要控制當前慢性病“井噴”的問題只能是天方夜譚，慢性病只會越看越難、越治越貴、越防越多。為什么？我們首先來分析一下慢性病發(fā)病的原因。

上面講到慢性病主要與一些不健康的生活方式有關(guān)，其實慢性病是一種社會病。從人群健康的角度出發(fā)，社會經(jīng)濟與物質(zhì)環(huán)境因素對慢性病的發(fā)病是起著根本和決定性作用的上游（upstream）因素，這些因素直接影響著中游（心理和行為生活方式）和下游（生物和生理）因素，成為“原因背后的原因”[5］。Murray和Lopez[6］在1996年的《全球疾病負擔》中描述全球死亡負擔中有60.1%原因不明，其中很多為社會因素，并且已知的原因中也有很多與社會因素有關(guān)。大量研究表明，不良的行為生活方式，如吸煙、不合理營養(yǎng)、酗酒，以及體力活動不足往往與其所處的不利社會經(jīng)濟環(huán)境有著密切的關(guān)系。

另外，許多與慢性病相關(guān)的危險因素，都與一些不健康商品的使用有關(guān)。有些是通過短期的愉悅快感，使人們很快成癮，如煙酒；有些是滿足人們的美食欲，使人們過多地攝入一些不健康的食物；有些是滿足人們舒適和懶惰的需求，或者滿足人們的某些刺激心理，使人們的體力活動減少，如長時間使用電腦、看電視和玩電腦游戲，開汽車等。為推銷這些商品所制作的各種形形色色的誘人廣告，導致人們錯誤地作出選擇。如很多不健康的食品、煙草、酒類以及一些導致人們靜態(tài)生活方式增加的產(chǎn)品，都刻意地扭曲信息、誤導大眾。尤其是一些青少年，根本就不會考慮他們現(xiàn)在這樣的選擇會導致將來健康的問題。所以，世界衛(wèi)生組織指出，只有當一個人有公平的機會獲取健康生活，并在作出健康選擇方向時獲得扶持的情況下，個人才能對自己的行為承擔完全責任，尤其對兒童和弱勢群體更是如此。20世紀，發(fā)達國家將慢性病干預的重點放在了個人的生物生理因素和行為生活方式上，開展了大量針對個體危險因素的干預，但由于其忽略了背后隱藏的上游社會因素，所以這些干預措施均收效甚微。

因此，面對慢性病“井噴”的嚴峻形勢，我們的思維模式必須轉(zhuǎn)變，把資源和精力放在導致慢性病發(fā)生的上游因素[7］，而不僅僅針對個體的行為，更不是如何建更多的醫(yī)院來收治慢性病人。對上游社會經(jīng)濟因素的干預，必須依靠政府和社會。面對量廣面大的慢性病病人問題，衛(wèi)生系統(tǒng)也應作出積極的改革。只有各負其責，整合全社會的力量，才可奏效[8］。

政府的責任 我國政府倡導“以人為本，關(guān)注民生，把人民的利益作為一切工作的出發(fā)點和落腳點”的科學發(fā)展觀，面對慢性病這一重大的公共衛(wèi)生問題以及其對中國人群健康的嚴重挑戰(zhàn)，政府必須承擔起這個責任，防患于未然，通過多部門合作的策略，預防慢性病相關(guān)危險因素的發(fā)生和蔓延。

首先，從經(jīng)濟學視角看，為實現(xiàn)社會福祉凈增長，政府干預是一項十分必要的手段。也就是說，如果存在市場失靈，或者“健康公平性”這一社會目標無法通過其他方法實現(xiàn)，政府就有理由介入。因此，政府高層要有明確的政治意愿，要把預防和控制慢性病納入國家和地方經(jīng)濟及社會發(fā)展的議程，保障必要的投入。加強立法和執(zhí)法，預防和控制慢性病危險因素的流行。如公共場所控煙、禁止煙草廣告、規(guī)定成品和半成品食物中食鹽、脂肪和糖含量的上限、食品營養(yǎng)標簽，等等。

其次是形成有效的多部門合作機制，通過成立跨部門的“健康促進委員會”，在主管衛(wèi)生的政府首腦的領(lǐng)導下，使相關(guān)的部門和代表參與進來，尤其是與許多不健康產(chǎn)品生產(chǎn)和流通有關(guān)的部門要加入到慢性病的干預中來。通過責任制的落實，使“健康納入所有政策”得到有效的實施。在這方面，我國一些城市開展的“健康城市”項目積累了一些經(jīng)驗，但如何形成一種機制并使其長效化，仍需進一步積極探索。

第三是針對那些不健康商品廣告的泛濫和市場失靈的情況，政府必須進行有效的干預，并通過宣傳正確和健康的信息，引導大眾作出正確的選擇。因為通常情況下健康信息這種公共產(chǎn)品的供給往往達不到社會所需的最佳水平。此外，政府也要介入對不良生活方式及行為對健康影響的干預。

第四是政府主導的衛(wèi)生系統(tǒng)改革?；谥袊l(wèi)生事業(yè)公益性的特點以及目前衛(wèi)生系統(tǒng)在慢性病防治中存在的不適應和能力的嚴重不足，在中國政府主導的新一輪衛(wèi)生改革的推進中，除了擴大健康保險的覆蓋面，保障人人享有公平的衛(wèi)生服務以外，還應把更多的資源和更大的精力放在慢性病的預防與控制中，更好地設(shè)計衛(wèi)生系統(tǒng)、增強疾病預防控制機構(gòu)在慢性病防控方面的能力，把我們目前僅適應于急性病診療的醫(yī)院改造成適于慢性病管理的體系，并提高衛(wèi)生系統(tǒng)的運行績效，以有效地應對非傳染性疾病的挑戰(zhàn)。

衛(wèi)生系統(tǒng)的責任 如上所述，衛(wèi)生系統(tǒng)要根據(jù)當前慢性病流行的需求，進一步作出積極的應對。由于衛(wèi)生系統(tǒng)本身就是一個復雜和分工明確的體系，因此，在慢性病的預防與控制工作中必須要進一步理順其職能。

在慢性病預防工作中疾病預防控制的各種機構(gòu)理應承擔起其慢性病預防的重任 目前的現(xiàn)狀是許多地方根本沒有把慢性病預防放在工作議程中；有些地方雖然開展了一些工作，但由于長期以來控制傳染性疾病工作所形成的思維和工作慣勢，許多工作仍是以“病”為中心來開展的。如目前主要的精力放在高血壓病和糖尿病的管理上；健康教育工作手段單一，效果不明顯；慢性病危險因素監(jiān)測缺失或滯后，不能有效指導慢性病的預防。因此，應該針對慢性病發(fā)生發(fā)展涉及多個層面多個環(huán)節(jié)的特點，進一步理順其預防工作，如指定哪個部門負責社會因素的干預和多部門合作，哪個部門負責社會的宣傳教育，哪個部門負責場所人群的干預，哪個部門負責信息的監(jiān)測評估等等，并針對一些慢性病預防需優(yōu)先解決的問題，形成有效分工合作的一盤棋。

在慢性病發(fā)生發(fā)展的下游是大量的慢性病患者和高血脂、超重肥胖等慢性病高危人群 衛(wèi)生系統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務中心應該擔負起管理和治療的責任。但是，我國的醫(yī)院系統(tǒng)是針對疾病急性期的問題來構(gòu)建的，慢性病在多數(shù)情況下是依靠病人自己而并非醫(yī)生來管理。這里要指出的是，有了疾病，個人應該承擔其應該承擔的責任。但是有些地方把本應屬于個人責任的慢性病管理的一些任務讓政府來買單，并由社區(qū)衛(wèi)生服務中心的防保人員來上門管理，層層考核，結(jié)果不僅效果不佳，且多方（服務提供方和服務接受方）抱怨。因此，醫(yī)療系統(tǒng)要針對慢性病管理的特點進行系統(tǒng)改造，以適應當前慢性病管理的要求。在強調(diào)個人責任的前提下，社區(qū)衛(wèi)生服務中心在摸清所轄區(qū)域慢性病病人情況的基礎(chǔ)上，設(shè)計包括慢性病自我管理和醫(yī)務人員為主導的疾病群組看病[9］和個性化管理的體系，在信息系統(tǒng)的有效支持下，提高慢性病管理質(zhì)量和管理效率。醫(yī)院系統(tǒng)也要積極主動地參與到慢性病預防控制中來，除了治療疾病外，把臨床預防服務結(jié)合到日常的臨床工作中來，為服務對象提供個性化的行為干預指導和合理的疾病篩檢服務。當前，社會上存在許多以盈利為目的的健康管理機構(gòu)，需要對其進行業(yè)務的規(guī)范管理。由于這些機構(gòu)只能為少部分人服務，政府資源不應該投入到這樣的服務中來。

社會的責任 社會民間組織，企業(yè)和個人，都應負起各自的責任，積極參與健康場所的建設(shè)，如健康工作場所、健康促進學校、健康促進醫(yī)院、健康促進市場等。這里尤其要強調(diào)企事業(yè)單位和政府機關(guān)在慢性病預防中的社會責任。首先，生產(chǎn)的產(chǎn)品不管是短期還是長期都要有益于而不是有害于人群健康；其次是工作場所的環(huán)境要保護工作者和消費者的健康，如無煙環(huán)境、促進體力活動環(huán)境等的保障；再者是構(gòu)建良好的健康促進政策和氛圍，鼓勵員工采取各種措施來預防慢性病。在個人健康素養(yǎng)方面，在其知情的情況下，通過提高能力來使其能作出健康的選擇。

總而言之，慢性非傳染性疾病的預防與傳統(tǒng)的傳染性疾病預防是完全不同的思維模式，因此，思維模式應該服從這些疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律來開展防控。我們有理由相信，在全國方方面面的齊心協(xié)力下，我國的慢性病預防與控制會取得更好的成效。

[1]中國衛(wèi)生部疾控局.中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012－2015）[EB／OL］.（2012－05－21）[2012－05－22］.http：／／www. moh. gov. cn／publicfiles／business／htmlfiles／mohjbyfkzj／s5878／201205／54755.htm

[2]The Word Bank.Human development unit of east Asia and Pacific region：toward a healthy and harmonious life in China：stemming the rising tide of non－communicable diseases[R］.The World Bank，2011.

[3]戴俊明.職業(yè)緊張評估方法與早期健康效應[M］.上海：復旦大學出版社，2008：62.

[4]Yang W，Lu J，Wen J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J］.New England J Med，2010，362（12）：1090－1101.

[5]李洋，傅華.從公共衛(wèi)生的本質(zhì)看慢性病防治中的群體策略[J］.中國衛(wèi)生資源，2008，11（4）：167－168.

[6]Murray CJL，Lopez AD.Global burden of disease：A comprehensive assessment of mortality and disability from diseases，injuries，and risk factors in 1990and projected to 2020[R］.Geneva，World Health Organization，1996.

[7]Li Y，Tao M，F(xiàn)u H.What should we do in China to close the implementation gap in health promotion？A response to WHO Nairobi Call to action[J］.Global Health Promotion，2011，18（2）：49－53.

[8]United Nation.Political declaration of the high－level meeting of the general assembly on the prevention and control of non－communicable diseases 2011[EB／OL］.（2011－09－16）[2012－05－22］.http：／／www.un.org／ga／search／view＿doc.asp？symbol＝A／66／L.1

[9]Gao J，Li Y，Dai J，et al.Evaluation of group visits for Chinese hypertensives based on primary health care center[J］.Asia Pac J Public Health，2012Apr 24doi：10.1177／1010539512442566.