創(chuàng)傷后三尖瓣關(guān)閉不全法醫(yī)學(xué)鑒定1例

劉 莉，趙 敏，劉 勇，劉慧芝，張 奎，余 艦

（遵義醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，貴州 遵義 563003）

創(chuàng)傷后三尖瓣關(guān)閉不全法醫(yī)學(xué)鑒定1例

劉 莉，趙 敏，劉 勇，劉慧芝，張 奎，余 艦

（遵義醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，貴州 遵義 563003）

法醫(yī)學(xué)；事故，交通；三尖瓣閉鎖不全

1 案 例

1.1 案情摘要

某男，42歲，某年3月10日駕駛客車與貨車相撞受傷，當(dāng)即感胸部疼痛，伴呼吸困難，無昏迷、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。遂在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胸部CT檢查結(jié)果示：左側(cè)氣胸、雙肺挫傷、雙側(cè)胸腔積液及心包腔積液。給予抗感染等對癥治療后呼吸困難有所緩解。為進(jìn)一步治療，3月13日轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，入院急診心臟彩超檢查結(jié)果示：右心房、右心室稍增大，三尖瓣局限性反流，心包腔少量積液。胸部CT檢查結(jié)果示：雙肺挫傷、雙下肺不張及雙側(cè)胸腔積液。心電圖檢查結(jié)果示：竇性心動(dòng)過速。動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查結(jié)果示：SO296%。遂以“心臟鈍挫傷、雙肺挫傷伴雙側(cè)胸腔積液”收入院。既往史：平素體健，既往無手術(shù)史，否認(rèn)肝炎等傳染病史，無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史。經(jīng)治療后雙側(cè)胸腔積液好轉(zhuǎn)，但呼吸困難依然存在。3月20日復(fù)查心電圖結(jié)果示：竇性心律、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。4月7日復(fù)查心臟彩超結(jié)果示：右心房、右心室增大，三尖瓣稍增厚，開放正常，關(guān)閉時(shí)前瓣尖脫垂、可見約0.54 cm縫隙，三尖瓣上見重度反流，余各瓣膜形態(tài)、活動(dòng)度正常；室間隔中部與左心室后壁下段可見條索樣回聲（假腱索）；心包腔少量積液。遂于4月11日行三尖瓣成形術(shù)，術(shù)中見右心房、右心室明顯增大，三尖瓣前瓣腱索與乳頭肌連接處斷裂2處，三尖瓣重度關(guān)閉不全，予行自體心包加固撕裂處及腱索斷端縫合，術(shù)后三尖瓣成形良好，15d后臨床痊愈出院。出院時(shí)心率85次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫，復(fù)查胸片及血常規(guī)等未見異常。

1.2 法醫(yī)學(xué)鑒定

被鑒定人步入檢查室，神清語暢，自訴平日無不適癥狀，重體力活動(dòng)時(shí)仍感心慌、乏力、氣促。查體：呼吸平穩(wěn)，心率正常、律齊，心臟聽診未聞及雜音，心功能Ⅰ級。依照GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)第4.9.5d）條之規(guī)定，上述損傷后遺留心功能Ⅰ級的后遺癥已構(gòu)成九級傷殘。

2 討 論

創(chuàng)傷后心臟瓣膜損傷是一種較為罕見的損傷，多發(fā)生于交通傷，主要由非穿透性胸部鈍性損傷致腱索、乳頭肌及瓣葉斷裂引起瓣膜器質(zhì)性關(guān)閉不全。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該損傷表現(xiàn)為前葉腱索斷裂占41.9%，乳頭肌斷裂占27%，瓣葉撕裂占14.8%[1]。三尖瓣緊貼胸骨背面，易受胸骨橫向擠壓，而三尖瓣前葉所處的位置和瓣膜下結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)則使其比另外兩個(gè)瓣葉更易受到損傷。通常三尖瓣損傷后臨床癥狀可不典型，容易被其他合并傷癥狀掩蓋而漏診，因而涉及外傷與瓣膜損傷的因果關(guān)系法醫(yī)學(xué)鑒定。

目前普遍公認(rèn)的三尖瓣損傷機(jī)制為：處于舒張末期的右心室，由于肺動(dòng)脈瓣和三尖瓣均已關(guān)閉，此時(shí)右心室內(nèi)充滿血液，當(dāng)高能量鈍性撞擊時(shí)會導(dǎo)致右心室內(nèi)壓力驟增，對瓣膜和瓣下結(jié)構(gòu)（腱索和乳頭?。┊a(chǎn)生強(qiáng)烈的牽拉作用，通常會引起瓣葉及其瓣下結(jié)構(gòu)挫傷或撕裂[2]。當(dāng)一側(cè)或兩側(cè)乳頭肌或腱索斷裂時(shí)，可出現(xiàn)右心功能不全的臨床癥狀，如疲憊乏力、周圍性水腫、呼吸困難、頸靜脈怒張、胸骨左緣第3～4肋間聞及全收縮期雜音等，甚至出現(xiàn)房顫、急性肝功能衰竭、心包填塞等表現(xiàn)；但有時(shí)由于三尖瓣損傷后血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，可被患者耐受，在損傷初期癥狀缺乏典型性，而瓣葉本身的損傷或者瓣葉周圍的撕裂會因心臟雜音出現(xiàn)較晚、病癥隱匿，在早期難以被發(fā)現(xiàn)[3]。

本案被鑒定人既往體健，無心肺疾病史，無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史。此次車禍為客車與貨車相撞的交通事故，具備高能量沖擊傷的條件，被鑒定人在損傷當(dāng)時(shí)即感胸痛及呼吸困難，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療的3d內(nèi)呼吸困難未見好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院后，僅心臟彩超檢查提示輕度異常，未發(fā)現(xiàn)較有價(jià)值的臨床表現(xiàn)，至傷后近1個(gè)月，心臟彩超檢查提示病情有所進(jìn)展，表現(xiàn)為三尖瓣脫垂、并有重度反流征象，從而明確診斷并行手術(shù)治療，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)可引發(fā)三尖瓣關(guān)閉不全的原發(fā)性疾病，手術(shù)直視下見三尖瓣前瓣腱索及乳頭肌連接處斷裂2處。故分析認(rèn)為，本例可排除自身疾病及先天性畸形所致的三尖瓣關(guān)閉不全，可以認(rèn)定為交通傷直接導(dǎo)致三尖瓣關(guān)閉不全，因此，其傷后臨床癥狀、體征的演變可用創(chuàng)傷后三尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致心功能不全來解釋，進(jìn)一步佐證創(chuàng)傷后三尖瓣關(guān)閉不全的臨床診斷。

筆者認(rèn)為，針對胸部高能量的撞擊傷，臨床上除了需考慮胸骨、肋骨及肺的常見損傷外，還應(yīng)結(jié)合相應(yīng)的輔助檢查方法密切關(guān)注心臟及其瓣膜功能的變化。因?yàn)閯?chuàng)傷后心臟及其瓣膜的損傷，尤其是三尖瓣損傷可因瓣膜關(guān)閉不全導(dǎo)致長期右心室容量負(fù)荷增加、室間隔移位，繼而引起左心室形態(tài)改變，最終會導(dǎo)致心肌不可逆性損害。目前普遍認(rèn)為，創(chuàng)傷后三尖瓣關(guān)閉不全若及時(shí)手術(shù)治療，心功能可恢復(fù)為Ⅰ級[2]。本例創(chuàng)傷后三尖瓣關(guān)閉不全于傷后1個(gè)月經(jīng)手術(shù)治療后，心功能已恢復(fù)為Ⅰ級，經(jīng)鑒定，構(gòu)成九級傷殘。

[1]楊新偉，王志農(nóng).創(chuàng)傷性三尖瓣關(guān)閉不全的外科治療[J].國際心血管病雜志，2009，36（1）：50-52.

[2]Lin SJ，Chen CW，Chou CJ，et al.Traumatic tricuspid insufficiency with chordae tendinae rupture：a case report and literature review[J].Kaohsiung J Med Sci，2006，22（12）：626-629.

[3]侯曉彤，孟旭，周其文，等.外傷性三尖瓣關(guān)閉不全的外科治療[J].中華胸心血管外科雜志，2005，21（2）：85-87.

2011-10-12）

（本文編輯：王亞輝）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2012.02.025

1004-5619（2012）02-0149-02

劉莉（1980—），女，河北唐山人，碩士，講師，主要從事法醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研和鑒定工作；E-mail：flywind3352@sina.cn