循證護(hù)理在顱腦手術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓中的應(yīng)用

劉 華

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院西區(qū)分院腦外科,江蘇揚(yáng)州,225009)

顱腦手術(shù)創(chuàng)傷大,病情重,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),為了保證手術(shù)的順利開展,建立安全有效的靜脈通路,保證術(shù)中輸液、輸血的順利進(jìn)行是顱腦手術(shù)的重要條件。手術(shù)中往往會(huì)放置深靜脈置管,而其中股靜脈置管穿刺相對(duì)于其他置管風(fēng)險(xiǎn)小,操作簡(jiǎn)便,易掌握,但是也不可避免會(huì)出現(xiàn)各種嚴(yán)重的并發(fā)癥,下肢深靜脈血栓就是其中之一[1]。高危人群如果沒有預(yù)防措施患小腿深靜脈栓塞的機(jī)會(huì)為40%～80%,下肢近側(cè)深靜脈栓塞的機(jī)會(huì)為10%～20%,致命性肺梗死的為1%～5%[2]。為了延長(zhǎng)術(shù)中放置的股靜脈置管術(shù)后使用的時(shí)間,減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦,降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率,本科從2011年1月起將循證護(hù)理應(yīng)用于術(shù)后置股靜脈置管患者中取得了滿意的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2009年4月～2011年12月本科共行顱腦手術(shù)192例。術(shù)前診斷:硬膜外、硬膜下血腫共105例,顱內(nèi)腫瘤 17例,顱內(nèi)出血51例,動(dòng)脈瘤11例,椎管內(nèi)占位6例,硬脊膜動(dòng)靜脈瘺2例;男134例,女 58例,年齡 16～83歲,其中放置右股靜脈120例,置入深度17～20 cm。將運(yùn)用循證護(hù)理干預(yù)前的70例作為對(duì)照組,股靜脈置管時(shí)間7～10 d,將運(yùn)用循證護(hù)理干預(yù)后的50例作為實(shí)驗(yàn)組,股靜脈置管時(shí)間11～15 d。兩組患者在病情、年齡、性別、治療方法等一般資料統(tǒng)計(jì)無(wú)明顯差異,具有可比性。

對(duì)照組采用預(yù)防下肢深靜脈血栓常規(guī)護(hù)理:嚴(yán)格無(wú)菌操作,保持穿刺點(diǎn)敷料清潔干燥,輸液結(jié)束后均以含25 U/mL肝素液的生理鹽水正壓封管,對(duì)患者及家屬進(jìn)行下肢功能鍛煉的常規(guī)健康宣教。實(shí)驗(yàn)組則在此基礎(chǔ)上采用循證護(hù)理方法護(hù)理干預(yù),比較2組患者并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)。計(jì)數(shù)資料采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件,資料采用四格表。P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果:對(duì)照組70例患者共發(fā)生深靜脈血栓6例,而實(shí)驗(yàn)組未發(fā)生1例深靜脈血栓。2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.01。

2 循證護(hù)理

2.1 提出循證護(hù)理問題

根據(jù)顱腦手術(shù)后股靜脈置管的臨床特點(diǎn)提出以下兩點(diǎn)問題:①顱腦手術(shù)后深靜脈血栓形成的原因;②預(yù)防血栓有效方法、措施。

2.2 循證支持

根據(jù)提出的問題,應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索有關(guān)文獻(xiàn),對(duì)資料的可靠性、實(shí)用性進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。查詢發(fā)現(xiàn):血液高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷是引起顱腦手術(shù)后股靜脈置管下肢深靜脈血栓的三大主要原因。

血液凝固性增高:顱腦手術(shù)后使用甘露醇、速尿等脫水、利尿劑使機(jī)體水分丟失,血液處于高凝狀態(tài);使用止血藥,再加上大手術(shù)、創(chuàng)傷等導(dǎo)致大量促凝血物質(zhì)釋放入血均可造成血液濃縮;部分顱內(nèi)及重型顱腦損傷患者一旦出現(xiàn)下丘腦損傷就會(huì)出現(xiàn)高熱、高血糖、尿崩、應(yīng)激性潰瘍等癥狀,從而增加血液黏稠度,增加水分丟失,減少水分?jǐn)z入而造成血液高凝狀態(tài)[3]。

下肢血流緩慢:顱惱手術(shù)后合并偏癱,昏迷,或合并使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑,下肢肌肉收縮力下降,肌肉泵作用消失,使靜脈回流速度下降,血流緩慢;神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)制動(dòng)也是造成血流緩慢的原因之一;臥床2周的患者下肢深靜脈血栓形成顯著高于臥床3 d的患者[4];若未執(zhí)行正確的封管方法或封管量不足,在下次輸液時(shí)血凝塊堵塞股靜脈,使靜脈回流障礙。

血管壁的損傷:顱腦手術(shù)后使用氨基酸、脂肪乳等靜脈高營(yíng)養(yǎng)制劑可刺激血管壁,易導(dǎo)致靜脈炎;手術(shù)導(dǎo)致血管損傷,血小板開始黏附并凝聚在損傷的血管壁,使血管內(nèi)凝血啟動(dòng);股靜脈置管破壞靜脈壁完整,可引起多種生物活性物質(zhì)的釋放,啟動(dòng)凝血機(jī)制系統(tǒng)。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中股靜脈頻繁異位重新置管可增加血管壁的機(jī)械損傷。

2.3 循證護(hù)理

正確封管:對(duì)輸入黏稠度較大的藥物如脂肪乳劑、人血白蛋白、血液等,先用生理鹽水20 mL脈沖式?jīng)_洗管路防止藥物沉積于管壁,再行封管,以免造成封管失敗。如患者劇烈咳嗽、煩躁等原因致下肢活動(dòng)過劇,使靜脈內(nèi)壓力過大,血液回流導(dǎo)管內(nèi),應(yīng)及時(shí)處理,防止管腔堵塞。發(fā)現(xiàn)管壁內(nèi)已形成微血栓時(shí),必須用注射器抽出微血栓后再繼續(xù)輸液。留管期間患者用注射器抽取50 U/mL的肝素生理鹽水3～5 mL緩慢正壓封管,一邊推封管液,一邊把針頭退出肝素帽,邊推邊退。在推注封管液的同時(shí)需關(guān)閉小開關(guān),再拔出針頭,就可確保小開關(guān)至針尖部維持正壓,而小開關(guān)關(guān)閉位置一定要靠近套管針延長(zhǎng)管的起始部。每次輸液前先抽回血,感覺無(wú)阻力,很通暢的情況下再滴液,防導(dǎo)管內(nèi)栓子注入血管內(nèi)。如輸液不暢、堵塞時(shí)及時(shí)拔除導(dǎo)管,勿強(qiáng)行推注,以免引起血栓的脫落引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。拔導(dǎo)管時(shí)先抽回血,目的是抽出導(dǎo)管內(nèi)或?qū)Ч苣┒丝赡苡械难?防止拔管后栓塞。

預(yù)防性抗凝:預(yù)防用藥。低分子肝素為深靜脈血栓的防治,提供了一種有效而安全的手段?；颊叱Ｒ?guī)使用低分子肝素或低分子肝素鈣1次/d,0.4 mL皮下注射,低分子量肝素由于其半衰期長(zhǎng),皮下注射生物利用度高,出血的危險(xiǎn)性小,劑量單一,是預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的首選藥。

嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班制度:每班護(hù)士均要密切觀察雙下肢血運(yùn),皮膚溫度及色澤變化,每日測(cè)量下肢周徑(比較雙下肢同一部位的周徑之差,達(dá)到1 則有臨床意義),觀察有無(wú)腫脹。動(dòng)態(tài)評(píng)估清醒患者的主訴,做好記錄。如有異常,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理,可行下肢血管彩色多普勒檢查確診,一經(jīng)確診立即拔除股靜脈置管。

健康教育:①向意識(shí)清楚的患者、家屬講解股靜脈置管的護(hù)理要點(diǎn)、注意事項(xiàng),講解深靜脈血栓的病因、危險(xiǎn)因素,后果,提高患者、家屬的警惕;②告訴患者、家屬深靜脈血栓的常見癥狀,如有不適,隨時(shí)告訴醫(yī)生、護(hù)士;③多飲水,飲水量大于1 500 mL/d,有利于稀釋血液,促進(jìn)血液循環(huán),減輕高凝狀態(tài);④避免高膽固醇飲食,多食水果和粗纖維的食物,保持大便通暢;⑤講解早期活動(dòng)的重要性,指導(dǎo)患者早期主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)的方法,具體方法:第一,用小枕墊高患者的腳后跟,使患者小腿懸空,與床面形成20～30°角為宜,但要注意避免膝下墊枕,防止月國(guó)靜脈受壓;第二,幫助患者進(jìn)行雙側(cè)足踝運(yùn)動(dòng),即踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)背伸、跖屈和內(nèi)外翻的“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng),頻率15～20次/min,每個(gè)動(dòng)作重復(fù)20次;第三,幫助患者由跟腱起,自下而上的做比目魚肌、腓腸肌擠壓運(yùn)動(dòng),使其沿靜脈血管血流方向形成壓力梯度,每側(cè)肢體按摩5 min;第四,予氣壓治療儀按摩雙下肢,上午、下午各1次,每次60 min;第五,膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng),頻率15～20次/min,重復(fù)活動(dòng)20～30次;第六,根據(jù)患者的病情由護(hù)士幫助患者進(jìn)行第1次翻身,此后間隔2h翻身1次;第七,清醒患者鼓勵(lì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng),指導(dǎo)患者行腹式呼吸,深吸慢呼10次,然后由肢體遠(yuǎn)端向近端依次進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈和跖屈運(yùn)動(dòng),踝關(guān)節(jié)主動(dòng)內(nèi)翻和外翻運(yùn)動(dòng),頻率15～20次/min,行直腿抬高動(dòng)作,每次動(dòng)作保持收縮狀態(tài)5 s,放松5 s,所有動(dòng)作各重復(fù)20～30次。術(shù)后2 h開始進(jìn)行前3項(xiàng)活動(dòng),術(shù)后2～6 h內(nèi)進(jìn)行后3項(xiàng),手術(shù)當(dāng)日?qǐng)?zhí)行2次。術(shù)后第2天開始增加第4項(xiàng),術(shù)后1 d后若患者意識(shí)蒙朧或昏迷時(shí),繼續(xù)進(jìn)行1～6項(xiàng),但要求增加活動(dòng)量;意識(shí)清醒者,鼓勵(lì)進(jìn)行第7項(xiàng)活動(dòng)。以上訓(xùn)練除第4項(xiàng)外每天4次,分別在08∶00、11∶00、14∶00及17∶00由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士協(xié)助和指導(dǎo)下進(jìn)行。對(duì)文化程度低、年齡大的患者、家屬講解時(shí)使用通俗易懂的語(yǔ)言,反復(fù)講解,回答其疑問。

[1]任金梅 股靜脈置管致下肢深靜脈血栓的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2006,5(1):6.

[2]黃 山.神經(jīng)外科深靜脈置管后合并下肢深靜脈血栓臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,11(4):83.

[3]劉婷婷.神經(jīng)外科下肢深靜脈血栓形成原因及護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(4):158.

[4]林承懷.重型顱腦損傷后下肢靜脈血栓形成的因素分析與預(yù)防[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2011,16(1):45.