循證護(hù)理在頸椎間盤置換圍術(shù)期的應(yīng)用

莫 茹

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院骨科北十一區(qū),江蘇泰州,225300)

隨著科技的進(jìn)步,人工頸椎間盤置換手術(shù)這項技術(shù)也日益成熟,并在臨床得到廣泛應(yīng)用。相對傳統(tǒng)的頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)式而言,其減壓徹底,保留相鄰節(jié)段的運(yùn)動功能和減緩?fù)俗兊膬?yōu)勢表現(xiàn)得尤為突出[1]。本院脊柱外科施行此類手術(shù)12例,并將循證護(hù)理應(yīng)用于圍術(shù)期,收到了良好的效果,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年1月～2012年1月本科采用人工頸椎間盤置換手術(shù)治療頸椎病共12例,男7例,女5例;年齡46～75歲,平均 57.4歲;患者均有不同程度的上肢麻木、步態(tài)不穩(wěn)、肌力下降等神經(jīng)受壓表現(xiàn),病程1～3年,經(jīng) CT、MRI檢查示C4-5椎間盤突出5例,C5-6椎間盤突出4例,C6-7椎間盤突出3例。

1.2 方法

成立循證護(hù)理小組,其中成員有護(hù)士長1名,學(xué)歷本科;主管護(hù)師1名,學(xué)歷本科;護(hù)師4名、護(hù)士4名,學(xué)歷大專。接受循證護(hù)理知識培訓(xùn),運(yùn)用計算機(jī)電腦檢索、查閱文獻(xiàn),尋找實證;并對論據(jù)的科學(xué)性、實用性作出評價,制訂護(hù)理計劃。這一階段是保證實施正確護(hù)理措施,提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵因素之一。

1.3 結(jié)果

術(shù)后除1例患者出現(xiàn)肺部感染,經(jīng)治療后康復(fù)外,其余患者均康復(fù)出院。出院患者 15 d、1月、3月、6月電話回訪示臨床癥狀明顯減輕,脊髓功能恢復(fù)正常,Odom評分優(yōu)9例,良3例。

2 循證護(hù)理

2.1 提出循證問題

頸椎病患者由于進(jìn)行性肢體活動、感覺障礙,保守治療效果不佳,患者及家屬會產(chǎn)生悲觀消極的情緒反應(yīng),又由于不了解手術(shù)的過程,擔(dān)心手術(shù)費(fèi)用過高,特別是經(jīng)濟(jì)困難的患者會產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮情緒?；颊吒杏X疼痛,術(shù)后生命體征改變,術(shù)后常見并發(fā)癥為聲音嘶啞、肺部感染 ,因損傷脊髓而引起神經(jīng)癥狀。

2.2 護(hù)理干預(yù)

心理護(hù)理:人工頸椎間盤置換手術(shù)是一項新技術(shù),患者對手術(shù)的方法、優(yōu)勢缺乏了解,所以對手術(shù)的成功持懷疑態(tài)度;加之費(fèi)用較高,患者及家屬在作出選擇時常猶豫不決。護(hù)理人員應(yīng)與患者及家屬介紹此手術(shù)在國內(nèi)外早已開展,是一項成熟的技術(shù)。在向患者介紹治療情況時,應(yīng)與主管醫(yī)生溝通,有效避免由于告知情況的不一致引起患者焦慮[2]。

疼痛的護(hù)理:1978年北美護(hù)理診斷協(xié)會定義疼痛的概念是個體經(jīng)受或敘述有嚴(yán)重不適或不舒服的感覺。而頸椎間盤置換術(shù)后疼痛可引起各種痛反應(yīng),如血壓升高、心率加快、睡眠障礙等生理反應(yīng)以及焦慮、煩躁等情緒變化。本科采用如下痛尺進(jìn)行疼痛評分:0分是無痛、2分是輕微痛、4分是中度痛、6分是重度痛、8分是極重度疼痛、10分是無法忍受的疼痛。4分以上給予止痛治療,如使用靜脈鎮(zhèn)痛泵或布桂嗪100 mg肌肉注射,由于鎮(zhèn)痛藥可引起血壓下降、呼吸抑制,因此在鎮(zhèn)痛藥治療過程中,要密切觀察生命體征的變化。尤其是術(shù)后6 h,如出現(xiàn)血壓下降至基礎(chǔ)血壓的20%時,則應(yīng)關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵。

術(shù)畢回病房時,頸部要頸托固定,頸托選擇要大小適宜,上緣至下頜,下緣至胸骨,并用全棉小毛巾墊于頸托內(nèi)保護(hù)頸部皮膚,以防壓瘡。搬運(yùn)過程中,1人站在患者床頭,用雙手伸入頸肩部,以腕部的力量平托起頸部,保持頭頸胸在同一水平,防止旋轉(zhuǎn)、扭曲。與其他搬運(yùn)人員保持動作的協(xié)調(diào)、一致。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸30 min 1次。注意切口敷料的滲血及傷口周圍有無血腫形成。觀察引流液的色、質(zhì)、量,如每小時引流量>100 mL,為鮮紅色新鮮血液,則應(yīng)匯報醫(yī)生處理。術(shù)后保持呼吸道的通暢,觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度的變化,觀察有無頸部增粗、口唇發(fā)紺、面色青紫等臨床表現(xiàn);以防喉頭水腫、傷口血腫壓迫氣管導(dǎo)致窒息;如發(fā)生以上癥狀,則立即行氣管切開,解除壓迫。術(shù)后1周床旁備氣管切開盤,負(fù)壓吸引器。因為頸椎手術(shù)后1周是水腫期,術(shù)后1～2 d為水腫形成期,術(shù)后4～5 d為水腫高峰期[3]。

術(shù)中長時間牽拉氣管、食管,及損傷喉返或喉上神經(jīng)都可引起聲音嘶啞,吞咽困難,分為一過性或永久性,以一過性較為常見。為了適應(yīng)術(shù)中較長時間的牽拉,術(shù)前3～5 d護(hù)理人員應(yīng)向患者講解氣管推移訓(xùn)練的方法、重要性,以取得患者的配合。指導(dǎo)患者用自己的2～4指指尖插入切口側(cè)的內(nèi)臟鞘與血管神經(jīng)鞘之間,將氣管、食管持續(xù)的由手術(shù)側(cè)向非手術(shù)側(cè)推移,并且一定要過正中線。1日2次,1次從10～15 min開始,逐步適應(yīng)后,延長至30～60 min,以減輕術(shù)中牽拉所造成的咽喉部不適。術(shù)后給予溫涼飲食,以流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食-普食過渡,進(jìn)食過程中預(yù)防嗆咳而引起窒息的危險。每餐前后可給予患者銀爾通漱口液10 mL漱口,這樣既可預(yù)防口咽部細(xì)菌殘留而隨之吞咽后引起肺部感染,又能保持口腔清潔得以提升舒適度。術(shù)前指導(dǎo)患者做深呼吸、縮唇呼吸、咳嗽、咳痰訓(xùn)練[4]。深呼吸咳痰的方法:患者用鼻腔最大限度吸氣,屏氣5 s后,用爆發(fā)力從肺底部咳出痰液?？s唇呼吸方法:用鼻腔最大限度吸氣后,嘴唇半閉像吹口哨的方法呼氣。以上訓(xùn)練均可提高肺活量,預(yù)防術(shù)后肺部感染的發(fā)生。本組病例中1例術(shù)后發(fā)生肺部感染,X線攝片示右上肺濃密片狀陰影,術(shù)后體溫在38～38.5℃。痰培養(yǎng)為革蘭氏陰性桿菌感染,藥物敏感試驗示:氨基甙類抗生素、頭孢菌素敏感,經(jīng)2聯(lián)抗生素靜脈滴注7 d、霧化吸入每天2次、翻身叩背2 h 1次等治療后得以痊愈出院。

人工頸椎間盤置換手術(shù)可能損傷脊髓和神經(jīng)根,或因術(shù)中牽拉神經(jīng),術(shù)后局部水腫、血腫壓迫而引起神經(jīng)癥狀[5]。因此術(shù)后觀察患者的感覺、運(yùn)動、肌力并與術(shù)前對比;就顯得尤為重要[6]。如因脊髓水腫所致神經(jīng)壓迫癥狀加重,可用甲潑尼龍靜脈滴注減輕水腫,促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。如是血腫壓迫所致神經(jīng)癥狀加重,應(yīng)立即手術(shù)清除血腫。

康復(fù)訓(xùn)練:術(shù)后第1天,可搖起床頭30～40°,保持關(guān)節(jié)功能位,并行主動或被動活動,包括足背伸、跖屈活動,股四頭肌等長收縮,踢腿、抬腿運(yùn)動;預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后第2天可作拇指對指、拿筷子、系衣扣等手部的精細(xì)動作,并作握拳活動,鍛煉上肢肌力;1日3次,1次50組;術(shù)后3d引流管拔除后,可在頸托固定下下床行走,促進(jìn)下肢肌力的恢復(fù)。下床前,應(yīng)在床邊坐片刻,預(yù)防體位性低血壓的發(fā)生,而引起頭昏、暈厥等癥狀。適度進(jìn)行頸部肌肉鍛煉,如聳肩、放松運(yùn)動,1日3次,1次30組,但禁忌頸部過伸、過屈運(yùn)動。

3 小 結(jié)

人工頸椎間盤置換術(shù)是一種新型手術(shù)方式,通過前路切除椎間盤后,在椎間隙植入可活動的人工椎間盤假體代替原來的椎間盤,以實現(xiàn)保留運(yùn)動節(jié)段,減少相鄰節(jié)段出現(xiàn)繼發(fā)性退變的目的,其優(yōu)勢在于治療頸椎病的同時保存了頸椎活動性,有效解決了傳統(tǒng)頸椎前路融合固定術(shù)后頸部活動受限、遠(yuǎn)期相鄰節(jié)段退變加速的并發(fā)癥等問題[7-8]。而循證護(hù)理的開展,使護(hù)理工作有據(jù)可依,提高了護(hù)士專業(yè)素養(yǎng)、理論水平,從而提高護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度。

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