老年股骨粗隆骨折患者的圍術(shù)期護(hù)理

成菊美

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院骨科,江蘇泰州,225300)

隨著人口老年化進(jìn)程的加快,我國60歲以上老年人口已占總?cè)丝诘?0%[1],老年人隨著年齡的增長,健康狀況和各項生理功能逐漸下降[2],老年人意外受傷,如跌倒致傷,致老年人長期臥床而引起的一系列并發(fā)癥是危及老年人生命的一個嚴(yán)重問題。另外老年人由于常合并有其他系統(tǒng)的慢性疾病,增加了護(hù)理的復(fù)雜性和難度,故對老年人的護(hù)理需求應(yīng)有足夠的重視。2011年1月～2011年12月本科共收治老年股骨粗隆骨折52例。本院根據(jù)老年患者的生理和心理特點,全面評估患者的健康狀況,因人而異制定詳細(xì)的圍術(shù)期護(hù)理方案,取得了較好的療效,現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

本組股骨粗隆間骨折患者52例。男32例,女20例,年齡60～100歲。平均80歲;自己不慎跌倒49例,他人撞傷 3例,其中50例進(jìn)行了手術(shù)治療,2例行骨牽引保守治療。手術(shù)患者均采用抗旋股骨近端髓內(nèi)針(PFNA)內(nèi)固定治療。本組病例圍術(shù)期無患者死亡,均治愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:老年人具有記憶力減退,固執(zhí)偏守,以自我為中心、疑病、孤獨等心理特征[3],受傷后增加了恐懼感。針對這些特點,患者入院時,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熱情接待,詳細(xì)介紹病區(qū)的環(huán)境,管床醫(yī)生,責(zé)任護(hù)士及相關(guān)規(guī)章制度,耐心細(xì)致地做好疾病知識的宣教,同時爭取得到社會支持系統(tǒng)的最大幫助,如親人的呵護(hù),朋友的關(guān)心,使患者保持積極的心理狀態(tài),配合醫(yī)護(hù)人員的治療護(hù)理,減輕患者的痛苦,促進(jìn)康復(fù)。

術(shù)前準(zhǔn)備:協(xié)助老年患者進(jìn)行術(shù)前輔助檢查,如X線、心電圖、血常規(guī)、出凝血時間、血生化、病原4項、肺功能測定,必要時心功能檢查,及時將檢查結(jié)果告訴醫(yī)生。手術(shù)前告知患者和家屬手術(shù)前后的常見問題,如手術(shù)時間的長短,麻醉方式、家屬等待區(qū)等,說明導(dǎo)尿管、引流管及監(jiān)護(hù)儀的使用方法,使家屬術(shù)后見到患者時不致太緊張,告知患者和家屬術(shù)后如何翻身,肢體的擺放方式及何時進(jìn)行患肢的功能鍛煉,鍛煉方法等。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽,特別是對老年吸煙患者,術(shù)前日應(yīng)指導(dǎo)其有效排痰;指導(dǎo)家屬使用便盆的方法,讓患者養(yǎng)成床上排尿排便的習(xí)慣。術(shù)前1 d協(xié)助患者洗澡或擦浴、洗頭,剪指(趾)甲、剃胡須、洗漱完畢后更換新病員服,術(shù)前12 h禁食,4 h禁飲[4]。老年患者生理功能下降,且多合并有內(nèi)科疾病,須對患者健康狀況進(jìn)行認(rèn)真評估,根據(jù)身體狀況補充營養(yǎng)及多種維生素,增強機體抵抗力,同時積極治療慢性疾病。

2.2 術(shù)后護(hù)理

病情觀察:密切觀察生命體征變化,如觀察患者有無脈搏增快、皮膚濕冷、血壓下降等低血容量性休克的表現(xiàn);注意觀察切口滲血情況,引流液的顏色、量、性狀,保持引流管的通暢,做好管道標(biāo)識;觀察患肢的末梢血液循環(huán),如皮膚顏色、溫度、毛細(xì)血管的充盈情況,足背動脈的搏動,患肢腫脹情況,有無疼痛麻木感,并與健肢比較,如有異常,及時匯報醫(yī)生并協(xié)助處理。

保持正確體位:術(shù)后患肢保持外展中立位,必要時穿防旋鞋固定,防止髖關(guān)節(jié)外旋或脫位,患肢適當(dāng)抬高20～25°,以促進(jìn)靜脈血液回流,減輕患肢腫脹和疼痛[5]。

疼痛的護(hù)理:藥物止痛仍然是目前解除疼痛的重要措施之一[6],圍術(shù)期患者常采用自控鎮(zhèn)痛(PCA),來減輕患者的疼痛,雖然鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用大大改善了術(shù)后疼痛,仍有部分患者術(shù)后疼痛得不到有效緩解;本院通常使用疼痛評估法對疼痛進(jìn)行管理。疼痛評估主要使用數(shù)字疼痛評分法:用0～10這11個點的數(shù)字描述疼痛強度。0表示不痛,10表示無法忍受的最劇烈疼痛[7];對于交流困難的患者,如兒童(3～5歲)老年人,意識不清或不能用言語準(zhǔn)確表達(dá)的患者,運用Wong-Baker面部表情量表,配合使用長海痛尺進(jìn)行評估,根據(jù)疼痛評估結(jié)果,采用合適鎮(zhèn)痛措施,減輕患者術(shù)后疼痛,提高了患者的舒適度,促進(jìn)患者早期進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉。

并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理:①肺部感染。老年人骨折后需長期臥床,易誘發(fā)肺部感染,每日定時給予拍背進(jìn)行有效叩擊,鼓勵患者進(jìn)行深呼吸,有效咳嗽,必要時遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療,每日開窗通風(fēng)2次,保持病室空氣清新。②壓瘡 。向患者及家屬說明預(yù)防壓瘡的重要性,給患者臥海綿床或氣墊床,保持床單元平整干燥,無渣屑等,每2 h翻身1次,按摩受壓處皮膚,每日床上擦浴1～2次,使用便盆時動作要輕柔,避免硬拉硬塞。③深靜脈血栓形成。深靜脈血栓是發(fā)病率最高的并發(fā)癥,約40%發(fā)生于老年人[8]。術(shù)后將患肢抬高20～25°,應(yīng)注意觀察患肢皮膚顏色、溫度、末梢血液循環(huán)并與對側(cè)肢體相比有無改變。護(hù)士每天測量患者雙下肢同一部位的周徑,觀察腫脹情況。麻醉作用消失后即指導(dǎo)患者做股四頭肌的等長收縮運動,踝泵功能鍛煉,促進(jìn)血液回流;術(shù)后第1天使用空氣波壓力治療儀,每日2次,每次30 min,可起到加速靜脈血液回流速度,促進(jìn)淤血排空,改善微循環(huán)的作用。同時配合使用抗凝藥物治療,可有效預(yù)防深靜脈血栓的形成。④術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)。POCD是老年人手術(shù)后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損。在骨科其發(fā)病率為16%～21%[9],尤其見于年齡在70歲以上的老年人。臨床表現(xiàn)主要為精神癥狀,通常發(fā)生于術(shù)后3 h～7 d,平均4 d。常于夜間首次發(fā)病,表現(xiàn)患者定向障礙,認(rèn)知障礙,明顯睡眠障礙,譫妄,煩躁不安等。出現(xiàn)這種情況,給予患者心理疏導(dǎo),取得家屬對護(hù)理工作的支持和配合,特別是夜間指導(dǎo)家屬多陪伴患者,加強親情護(hù)理,密切觀察患者生命體征,神志等變化。對于躁動不安者,應(yīng)立即采取安全防護(hù)措施,使用護(hù)欄、約束帶等。注意安全防止墜床等意外發(fā)生。同時匯報醫(yī)生,遵醫(yī)囑給以氟哌啶醇或地西泮等藥物治療。⑤排便異常。由于患者長期臥床,腸蠕動減慢,排便習(xí)慣改變,常出現(xiàn)便秘,鼓勵患者多飲水,每日飲水量>2 000 mL,多食粗纖維素類食物,腹部行順時針環(huán)形按摩,經(jīng)過以上處理,仍無排便者,常給予開塞露20 mL納肛或果導(dǎo)口服。老年患者經(jīng)藥物治療后,會出現(xiàn)大便失禁現(xiàn)象,本組病例中35例出現(xiàn)此現(xiàn)象,致肛周皮膚紅腫,甚至糜爛,指導(dǎo)患者每次便后溫水清洗肛周皮膚,保持清潔干燥,涂抗生素軟膏或造口護(hù)膚粉,以保護(hù)肛周皮膚,促進(jìn)損傷處愈合。本組病例中12例患者約1周左右自愈,其余患者經(jīng)雙歧桿菌三聯(lián)活菌散口服治療,3～4 d后癥狀明顯緩解。

功能鍛煉:術(shù)后保持患肢外展中立位,麻醉作用消失后即可指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌的等長收縮練習(xí),術(shù)后第1天進(jìn)行患肢踝泵功能鍛煉,第6天進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)的伸展功能鍛煉,運動量由小到大,循序漸進(jìn),以患者不疲勞為宜。

出院指導(dǎo):向患者及家屬說明功能鍛煉在骨科疾病恢復(fù)過程中的重要性,囑其繼續(xù)加強功能鍛煉,術(shù)后3個月內(nèi)患肢不負(fù)重,扶拐行走;術(shù)后3個月后患肢可逐漸訓(xùn)練負(fù)重行走,合理調(diào)節(jié)飲食,保證營養(yǎng),囑其臥床期間做好并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理。每月來院定期復(fù)診,如有發(fā)熱、疼痛、腫脹等應(yīng)及時就診。

[1]尤黎旺,吳 瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].第 4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:7.

[2]張建鳳,李志菊,王惠珍,等.社區(qū)護(hù)理干預(yù)對合肥市空巢老人生活質(zhì)量的影響[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(6):548.

[3]尤黎旺,吳 瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:8.

[4]宋金蘭,高小雁.實用骨科護(hù)理及技術(shù)[M].北京:科學(xué)出版社,2008:10.

[5]宋金蘭,高小雁.實用骨科護(hù)理及技術(shù)[M].北京:科學(xué)出版社,2008:330.

[6]宋金蘭,高小雁.實用骨科護(hù)理及技術(shù)[M].北京:科學(xué)出版社,2008:9.

[7]曹偉新,李樂之.外科護(hù)理學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:8.

[8]谷芳齡,余光米,張衛(wèi)衛(wèi),等.老年髖部骨折術(shù)后并發(fā)精神障礙的預(yù)防及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(3):249.

[9]谷芳齡,余光米,張衛(wèi)衛(wèi),等.老年髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥精神障礙的預(yù)防及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(3):248.