胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的影像學分析

朱磊 潘保見 王成剛 胡國祥 沈燁 康琳

（1.復旦大學附屬中山醫(yī)院分部放射科，上海 200052；2.復旦大學附屬中山醫(yī)院病理科，上海 200032；3.上海市長寧區(qū)中心醫(yī)院放射科，上海 200336）

胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）是一種相對少見的胰腺腫瘤。1982年由Ohhashi等最先報道，2000年世界衛(wèi)生組織將此類腫瘤正式命名并將其分為良性腫瘤、交界性腫瘤和惡性的腺癌。近年來，隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，國內(nèi)關(guān)于胰腺IPMN的相關(guān)文獻報道逐漸增多［1］。本文回顧性分析了18例IPMN的CT和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009～2011年復旦大學附屬中山醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的18例IPMN患者，其中男性13例，女性5例；年齡19～76歲，平均年齡59.6歲。臨床表現(xiàn)：上腹部疼痛不適17例，無癥狀經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)者1例；合并急性胰腺炎6例，糖尿病4例，黃疸1例。

1.2 影像學檢查方法 18例患者中9例行CT平掃和增強掃描，8例行MRI檢查，1例同時行CT和MRI檢查。

1.3 圖像分析及分型標準 觀察CT及MRI圖像所顯示病灶的部位、大小、形態(tài)、數(shù)目、密度和（或）信號、強化方式、是否與主胰管相通、主胰管是否擴張、有無乳頭狀突起等。根據(jù)Sugiyama等分型標準，將IPMN分為3型：（1）主胰管型：僅有主胰管局限性或彌漫性擴張，擴張的主胰管直徑＞3mm；（2）分支胰管型：表現(xiàn)為分支胰管擴張呈分葉狀或葡萄狀，主胰管無明顯擴張；（3）混合型：主胰管和分支胰管均有不同程度擴張。

2 結(jié) 果

18例IPMN患者中，主胰管型有3例：影像學均表現(xiàn)為主胰管彌漫性擴張，主胰管擴張最大徑10～12mm，其中1例見壁結(jié)節(jié)（圖1）。分支胰管型有5例：病變位于胰頭鉤突處4例，位于胰體部1例；其中3例為多發(fā)囊性病變，由多個小囊性灶組成，呈簇狀，病灶大小37mm×25mm，增強后可見分隔樣強化，囊性部分無強化（圖2a、b），2例為單發(fā)囊性病變，呈分葉狀，最大徑13～17mm（圖2c）。混合型有10例：病變位于胰頭鉤突處7例，最大徑24～46mm，擴張的主胰管寬4～6mm；病變位于胰腺體頸部3例，最大徑24～35mm，擴張的主胰管寬5～7mm（圖3）。

18例患者均由病理診斷為導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（圖4）。

3 討 論

本研究中3例主胰管型IPMN均表現(xiàn)為主胰管彌漫性擴張，MRCP較好地顯示出主胰管的擴張程度以及壁結(jié)節(jié)的大小和分布情況，并能清楚地顯示主胰管與周圍膽管、十二指腸乳頭的關(guān)系。十二指腸乳頭增大、突入腸腔是主胰管型IPMN的特征性改變，在十二指腸被水或?qū)Ρ葎┏溆蟾忧逦?，有時十二指腸乳頭中心可見低密度黏液陰影。有研究［2］發(fā)現(xiàn)，若主胰管直徑擴張大于1cm或壁結(jié)節(jié)直徑大于1cm，則應高度懷疑惡性腫瘤。

分支胰管型IPMN多位于胰頭和鉤突部，表現(xiàn)為單發(fā)分葉狀或多發(fā)葡萄串狀囊性病變伴有分隔，一般主胰管無明顯擴張，但當主胰管受累時可伴有主胰管不同程度的擴張。相對于主胰管型IPMN，分支胰管型IPMN的惡性程度相對較低，腫瘤內(nèi)部有厚薄不均的分隔及大小不等的壁結(jié)節(jié)，囊性腫瘤與主胰管相交通是分支胰管型IPMN的特征性表現(xiàn)。本研究中5例分支胰管型IPMN患者的CT或MRI圖像，均準確地顯示囊性病變、囊間分隔以及是否與主胰管相通。T2WI成像對囊內(nèi)液性信號十分敏感，MRI同時具有較高的軟組織分辨率，可以清晰地顯示囊間分隔，MRCP多方位重建可以更直觀地顯示病變的位置及其與主胰管及周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

混合型IPMN最為常見，兼有以上兩型的特點，該型腫瘤既存在于主胰管又存在于分支胰管，腫瘤位于胰腺導管內(nèi)，常伴有胰腺導管的明顯擴張，表現(xiàn)為囊性病變與擴張的主胰管同時存在，部分囊壁見壁結(jié)節(jié)，十二指腸乳頭增大并向腔內(nèi)突出。部分患者伴有胰周改變，如鄰近血管推移，周圍血管神經(jīng)的侵犯以及胰周淋巴結(jié)腫大。本研究中10例混合型IPMN，薄層CT增強掃描壁結(jié)節(jié)可見輕－中度強化，MRCP可清晰顯示囊性病變與擴張腺管的關(guān)系。囊性病變與擴張的胰管相通有利于IPMN的診斷與鑒別診斷。

IPMN從上皮增生進展到腺瘤甚至腺癌的過程相對緩慢，周圍浸潤和血管侵犯也相對較少，手術(shù)治療效果優(yōu)于胰腺導管細胞癌，故及時準確地診斷IPMN惡變對患者至關(guān)重要。Kawamoto等［3］分析了46例IPMN患者的CT資料，發(fā)現(xiàn)主胰管擴張、主胰管受累、彌漫性或多發(fā)性病灶、壁內(nèi)結(jié)節(jié)、腫瘤大小、胰管阻塞等都可作為判斷腫瘤惡性行為的指標。文獻［4－5］報道影像檢查惡變的判定標準有以下幾方面：病灶直徑 ≥30mm，擴張胰管的壁結(jié)節(jié)≥10mm，主胰管擴張≥10mm，膽總管擴張，胰周淋巴結(jié)腫大和鄰近血管受侵犯。

綜上所述，IPMN的影像學表現(xiàn)具有一定特征性，CT和MRI對其術(shù)前診斷及分型具有重要意義。

［1］ 傅愛燕，葉彤，曾蒙蘇.胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的CT診斷［J］.中國醫(yī)學計算機成像雜志，2007，13（6）：444－447.

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［3］ Kawamoto S，Horton KM，Lawler LP，et al.Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas：can benign lesions be differentiated from malignant lesions with multidetector CT［J］.Radiographics，2005，25（6）：1451－1470.

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