以吞咽困難和言語含糊為表現(xiàn)的椎基底動脈延長擴(kuò)張癥2例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

黃純臣 王欽 馬昱 毛悅時(shí) 劉駿楨 張宇浩

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，＊放射科，上海 200032）

椎基底動脈延長擴(kuò)張癥（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）是一種少見的以椎基底動脈顯著增長、增粗及扭曲為特點(diǎn)的腦血管病，一般認(rèn)為其與大血管的結(jié)締組織結(jié)構(gòu)及功能異常有關(guān)。VBD可無癥狀體征，也可表現(xiàn)為腦干梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦干壓迫癥狀及腦積水等。本文報(bào)告2例我院收治的以吞咽困難和言語含糊為主要表現(xiàn)的VBD，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高臨床上對VBD的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例1，男性，77歲。因“吞咽困難半年，言語含糊1周，頭暈伴嘔吐1 d余”入院。2009年6月始患者無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，夜間咽唾液時(shí)為著。2009年7月在我院行喉鏡及胃鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。2009年12月28日開始出現(xiàn)言語含糊。2010年1月3日晨起后無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，伴非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊、耳鳴及肢體無力、麻木；外院查頭顱CT，顯示左腦干可疑高密度影，予靜滴丹參及黃芪治療；當(dāng)晚自覺頭暈感略有緩解，但吞咽困難和言語含糊無明顯改善。2010年1月4日我院急診查頭顱CT顯示腦干出血、腦內(nèi)散在缺血腔梗灶、老年腦。既往史：高血壓病40余年，口服苯磺酸氨氯地平片5 mg，1次／d，血壓控制可；1年前發(fā)現(xiàn)心房顫動，未予特殊處理。體格檢查：體溫36.8℃，脈率56次／min，呼吸率18次／min，血壓124／74 mm－Hg。神志清，精神可，呼吸平穩(wěn)，表情自如，自主體位，查體合作。雙眼球各向運(yùn)動正常，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3 mm、對光反射靈敏，雙眼球向右側(cè)凝視時(shí)偶見短暫水平性眼震，左側(cè)面部痛覺較右側(cè)減退，觸覺正常，雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)眼裂等大，右側(cè)鼻唇溝稍淺，右側(cè)口角偏低，右側(cè)露齒差，左耳粗試聽力減退，氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)，韋伯爾試驗(yàn)居中，吞咽嗆咳，聲音嘶啞，左側(cè)軟腭上提差，懸雍垂偏右，雙側(cè)咽反射遲鈍，伸舌偏右。雙側(cè)肢體肌力V度，肌張力正常，右側(cè)肢體腱反射（＋＋），左側(cè)肢體腱反射（＋），雙側(cè)巴賓斯基征及查多克征陰性。左側(cè)肢體痛覺較右側(cè)減退，觸覺正常，雙側(cè)肋弓以下音叉振動覺減弱，雙側(cè)關(guān)節(jié)位置覺正常。共濟(jì)運(yùn)動正常。閉目難立征陰性，步態(tài)正常。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)及糞常規(guī)均正常；肝功能正常；空腹血糖5.9 mmol／L；血脂正常；血鈣正常；血磷正常；高敏C反應(yīng)蛋白：8.4 mg／L；心電圖：頻發(fā)性房性早搏；胸部X片：兩肺未見活動性病變；頭顱CT平掃：腦干出血、腦內(nèi)散在缺血或腔梗灶、老年腦；頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平掃＋增強(qiáng)：左側(cè)橋腦前異常信號，考慮基底動脈分支來源的動脈瘤可能大，腦內(nèi)多發(fā)腔隙性缺血梗塞灶，老年腦；顱內(nèi)動脈計(jì)算機(jī)斷層掃描動脈造影（computed tomography angiography，CTA）：椎基底動脈擴(kuò)張延長癥，見圖1。

圖1 A：頭顱MRI T1加權(quán)示左側(cè)橋腦旁粗大異常流空信號，為擴(kuò)張的基底動脈，且管壁有高信號，為附壁血栓形成，橋腦有受壓；B：MRI T2加權(quán)示左側(cè)橋腦旁粗大異常流空信號，且管壁有略高信號，為附壁血栓形成為附壁血栓形成，橋腦有受壓；C：MRI彌散成像：未見橋腦新發(fā)病灶，左側(cè)橋腦前方受壓信號消失；D：腦血管CTA示基底動脈明顯的擴(kuò)張、延長、扭曲；E：CTA測量基底動脈長度為38.4 mm；F為CTA測量基底動脈管徑，最寬為6.6 mm

病例2，男性，79歲。因“進(jìn)行性飲水嗆咳、言語含糊4個(gè)月”入院。2010年10月開始無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，伴有言語含糊及講話費(fèi)力。2011年1月查喉鏡未見異常。2011年1月6日肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度和重復(fù)電刺激檢查均未見明顯異常。2011年1月7日頭顱MRI平掃：腦內(nèi)多發(fā)腔隙灶，老年腦。2011年1月14日胸部X片：兩肺未見明顯實(shí)質(zhì)性病變。病程中否認(rèn)肌肉酸痛及肢體無力、麻木，否認(rèn)呼吸困難、頭暈及視物模糊，自覺癥狀無晨輕暮重及波動性。既往史：2009年有“腦梗塞”病史，但無明確后遺癥；有高血壓病病史2年余，口服苯磺酸氨氯地平片5 mg，1次／d，血壓控制可；糖尿病史2年，現(xiàn)飲食控制血糖。體格檢查：體溫36.5℃，脈率80次／min，呼吸率16次／min，血壓140／70 mmHg。神志清，精神可，自主體位，對答切題，查體合作。雙眼球各向運(yùn)動正常，雙瞳孔等大、等圓、直徑約3 mm、對光反射靈敏，眼震陰性，面部感覺正常，雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)眼裂等大，雙側(cè)鼻唇溝對稱，露齒正常，聽力正常，吞咽嗆咳，聲音嘶啞，雙側(cè)軟腭上抬差，懸雍垂居中，雙側(cè)咽反射遲鈍，伸舌右偏，舌肌輕度萎縮，有可疑纖顫。四肢肌力V度，肌張力正常，雙側(cè)腱反射（＋＋），對稱，雙側(cè)巴賓斯基征及查多克征陰性，下頜反射（＋），雙側(cè)掌頦反射（＋）。雙側(cè)肢體痛覺、觸覺、音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺正常。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)正常，雙側(cè)跟－膝－脛試驗(yàn)完成欠穩(wěn)準(zhǔn)，直線行走正常。閉目難立征陰性，步態(tài)正常。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、空腹血糖及凝血功能均正常；膽固醇：4.64 mmol／L；三酰甘油：1.79 mmol／L。血腫瘤標(biāo)志物：cyfra21－1：4.6 ng／mL；血葉酸、維生素B12濃度正常；心電圖：正常；胸部X線片：兩肺未見活動性病變；腹部彩超：膽囊多發(fā)結(jié)石；頸、椎動脈彩超：雙側(cè)頸動脈斑塊形成，右側(cè)頸內(nèi)動脈中重度狹窄，左側(cè)頸內(nèi)動脈輕度狹窄；新斯的明試驗(yàn)陰性。頭顱磁共振（增強(qiáng)）示：腦內(nèi)多發(fā)腔隙性缺血梗塞灶，老年腦；顱內(nèi)動脈CTA：椎基底動脈擴(kuò)張延長癥，見圖2。

圖2 A：頭顱MRI T1加權(quán)示左側(cè)延髓腹前方粗大異常流空信號，為擴(kuò)張的椎動脈，且管壁有高信號，為附壁血栓形成，延髓略有受壓；B：MRI T2加權(quán)示左側(cè)延髓腹前方粗大異常流空信號，為擴(kuò)張的椎動脈，且管壁有略高信號，為附壁血栓形成，延髓略有受壓；C：MRI彌散成像未見延髓新發(fā)病灶；D：腦血管CTA示基底動脈明顯擴(kuò)張、延長、扭曲；E：CTA測基底動脈長度為34.4 mm；F：CTA測基底動脈管徑，最寬為5.2 mm

1.2 診斷及治療 病例1予以降顱壓、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍治療，于2010年1月13日開始每12 h予低分子肝素鈣注射液4 100 U皮下注射抗凝治療共10 d后改為華法令片抗凝治療，起始劑量口服1.25 mg，1次／d，根據(jù)國際化標(biāo)準(zhǔn)比（international standard ratio，INR）值逐漸加量至3.75 mg，1次／d，維持INR值為2.0～2.5；口服尼莫地平片30 mg，2次／d降血壓解痙；維生素B1及維生素B12營養(yǎng)神經(jīng)治療；2 d后患者頭暈及嘔吐好轉(zhuǎn)，2周后吞咽困難及聲音嘶啞癥狀亦明顯好轉(zhuǎn)，雙側(cè)軟腭上提對稱，懸雍垂居中，出院后繼續(xù)華法令及尼莫地平片口服治療，目前已隨訪2年余，患者再未出現(xiàn)頭暈，吞咽困難及聲音嘶啞癥狀已基本好轉(zhuǎn)。

建議病例2進(jìn)行抗凝治療，但患者及家屬因擔(dān)心抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)而拒絕，僅予尼莫地平降血壓及解痙，維生素B1及維生素B12營養(yǎng)神經(jīng)治療，約2周后患者吞咽困難及聲音嘶啞癥狀無明顯變化，予出院隨訪，出院后患者自行停用尼莫地平，繼續(xù)維生素B1及維生素B12營養(yǎng)神經(jīng)治療，至目前已隨訪1年余，癥狀無明顯變化。

2 討 論

正常人群中顱內(nèi)動脈延長擴(kuò)張的患病率為0.06%～5.8%，其中基底動脈及椎動脈最易累及［1］。VBD在臨床上常表現(xiàn)為：（1）無癥狀；（2）急性椎基底動脈供血區(qū)缺血性卒中（最常見梗塞部位為腦干）；（3）慢性進(jìn)展性癥狀，與顱神經(jīng)、腦干或第3腦室受壓有關(guān)；（4）血管破裂引起致死性癥狀。也有研究［2－3］提示伴有顱內(nèi)血管延長擴(kuò)張的患者更易合并小血管病變，金屬基質(zhì)蛋白酶可能參與相關(guān)機(jī)制［2］。Passero等［4］對156例 VBD患者進(jìn)行長達(dá)11.7年隨訪，48%發(fā)生卒中事件，此外20%及1%患者分別出現(xiàn)新發(fā)壓迫癥狀及腦積水。本文2例患者均以吞咽困難和言語含糊為主要表現(xiàn)；病程較緩慢，略呈漸進(jìn)性；最后明確診斷距起病在4個(gè)月—半年，提示以吞咽困難和言語含糊為主要表現(xiàn)的VBD不易引起重視。

VBD導(dǎo)致的缺血性事件主要與血流動力學(xué)改變有關(guān)，后循環(huán)順行血流下降，易引起遠(yuǎn)端分支供血區(qū)缺血，同時(shí)增加擴(kuò)張部位血栓形成，且易堵塞穿支血管引起栓塞［5］。擴(kuò)張延長的動脈可能壓迫相鄰的腦干、顱神經(jīng)及第3腦室引起癥狀。文獻(xiàn)［6－8］報(bào)道較多的有耳鳴 、前庭功能受損、小腦性共濟(jì)失調(diào)、面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛及梗阻性腦積水。此外，還可因III、VI對顱神經(jīng)壓迫引起眼球活動障礙，XII對顱神經(jīng)受壓引起偏側(cè)舌肌萎縮以及刺激血管壁神經(jīng)纖維引起活動后血壓升高。本文2例患者的主要表現(xiàn)均為吞咽困難和言語含糊，入院后神經(jīng)系統(tǒng)檢查均有不同程度軟腭上提差、懸雍垂偏斜、雙側(cè)咽反射遲鈍、伸舌偏斜等顱神經(jīng)受累體征。

VBD診斷目前主要依靠CT、MRI和血管造影，國內(nèi)大多采用Smoker等［9］以CTA為基礎(chǔ)制定的VBD診斷標(biāo)準(zhǔn)，基底動脈位于腦橋腹側(cè)至鞍上池上方，直徑約4.5 mm，若高度≥2級或位置偏移度≥2級且直徑＞4.5 mm即可定義為VBD。根據(jù)基底動脈分叉位置對椎基底動脈長度分為0～3級，0級為低于或平鞍背水平，1級為低于或平鞍上池，2級為位于鞍上池和第3腦室之間，3級達(dá)到或高于第3腦室。椎基底動脈偏移度分為0～3級，0級位于鞍背和斜坡正中，1級位于鞍背和斜坡正中和旁正中之間，2級位于鞍背和斜坡旁正中和邊緣之間，3級位于邊緣以外或橋小腦腳。Ubogu等［10］則以磁共振血管造影（magenetic resonance angiography，MRA）為基礎(chǔ)對VBD進(jìn)行了半定量診斷，基底動脈長度＞29.5 mm，橫向偏離超過基底動脈起始點(diǎn)到分叉之間垂直連線10 mm即為異常，椎動脈顱內(nèi)段長度＞23.5 mm即為延長，而椎動脈任意一支偏離超過椎動脈顱內(nèi)入口到基底動脈起始點(diǎn)之間連線10mm即為異常。本文2例患者影像學(xué)表現(xiàn)符合VBD診斷標(biāo)準(zhǔn)。

VBD目前尚無療效肯定的治療措施，預(yù)防及積極控制高血壓可能對其有效。O’Shaughnessy等［11］曾對巨大梭形動脈瘤樣擴(kuò)張的VBD患者行雙側(cè)椎動脈閉塞加后循環(huán)血管成形術(shù)，但手術(shù)多并發(fā)腦干供血不足和腦梗塞事件。近期研究［12］表明抗血小板和抗凝藥物可增加VBD患者顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，對于較嚴(yán)重的VBD患者應(yīng)用抗凝治療應(yīng)謹(jǐn)慎。

本文中病例1患者明確診斷后因本次有急性頭暈發(fā)作，動脈管壁有附壁血栓形成，而微小栓子脫落后可造成穿支血管栓塞，故建議應(yīng)用低分子肝素抗凝治療，患者癥狀在較短時(shí)間內(nèi)明顯改善，之后繼續(xù)維持口服華法令抗凝及尼莫通治療，隨訪2年余后癥狀已基本好轉(zhuǎn)，無其他新發(fā)不適主訴，亦未發(fā)生出血事件。病例2患者起病相對較緩，病程中無急性臨床癥狀，且患者家屬不同意抗凝治療，故僅予以尼莫通、維生素B1及維生素B12治療，隨訪1年余后癥狀無明顯變化。2例VBD患者的治療及預(yù)后提示對VBD的治療仍需根據(jù)具體病情制定個(gè)體化方案，尤其對于頭顱 MRI發(fā)現(xiàn)動脈管壁有附壁血栓形成的患者可考慮應(yīng)用抗凝治療，但應(yīng)長期隨訪以觀察療效及預(yù)防不良事件發(fā)生。

綜上所述，VBD臨床表現(xiàn)各異，診斷目前主要依靠影像學(xué)檢查，以吞咽困難和言語含糊為主要表現(xiàn)的VBD常被誤診和漏診。臨床工作中遇到用其他疾病不能解釋的腦干受累的神經(jīng)癥狀的患者，應(yīng)警惕有無VBD的可能，一旦明確診斷后應(yīng)盡早根據(jù)患者病情制定個(gè)體化治療方案。

［1］ Dziewas R，F(xiàn)reund M，Lüdemann P，et al.Treatment options in vertebrobasilar dolichoectasia：case report and review of the literature［J］.Eur Neurol，2003，49（4）：245－247.

［2］ Pico F，Labreuche D，Seilhean D，et al.Association of smallvessel disease with dilatative arteriopathy of the brain：neuropathologic evidence［J］.Stroke，2007，38（4）：1197－1202.

［3］ Pico F，Labreuche J，Touboul PJ，et al.Intracranial arterial dolichoectasia and small vessel disease in stroke patients［J］.Ann Neurol，2005，57（4）：472－479.

［4］ Passero SG，Rossi S.Natural history of vertebrobasilar dolichoectasia［J］.Neurology，2008，70（1）：66－72.

［5］ 張宇浩，陳婕，朱文炳.椎基底動脈供血不足的研究進(jìn)展［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2003，10（5）：780－782.

［6］ Savitz SI，Ronthal M，Caplan LR.Vertebral artery compression of themedulla［J］.Arch Neurol，2006，63（2）：234－241.

［7］ Zhu Y，Thulborn K，Curnyn K，et al.Sixth cranial nerve palsy caused by compression from a dolichoectatic vertebral artery［J］.J.Neuroophthalmol，2005，25（2）：134－135.

［8］ Castelnovo G，Jomir L，Le Bayon A，et al.Lingual atrophy and dolichoectatic artery ［J］.Neurology，2003，61（8）：1121.

［9］ Smoker WR，Corbett JJ，Gentry LR，et al.High－resolution computed tomography of the basilar：Vertebrobasilar dolichoectasia：clinical－pathologic correlation and review ［J］.AJNR Am J Neuroradiol，1986，7（1）：61－72.

［10］ Ubogu E，Zaidat O.Vertebrobasilar dolichoectasia diagnosed by magnetic resonance angiography and risk of stroke and death：a cohort study［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2004，75（1）：22－26.

［11］ O’Shaughnessy BA，Getch CC，Bendok BR，et al.Progressive growth of a giantdolichoectatic vertebrobasilar artery aneurysm after complete Hunterian occlusion of the posterior circulation：case report port［J］.Neurosurgery，2004，55（5）：1223.

［12］ Saloheimo P，Juvela S，Hillbom M.Use of aspirin，epistaxis，and untreated hypertension as risk factors for primary intracerebral hemorrhage in middleaged and elderly people［J］.Stroke，2001，32（2）：399－404.