靜脈藥物配置中心藥物配置過程中的質(zhì)量管理

羅利雄，陳 健，彭宣艷

我院靜脈藥物配置中心［1］(Pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)自 2007年底成立至今，建立了完善的工作制度和操作流程，日平均輸液配置量約為2 500袋。本文就PIVAS在藥物配置質(zhì)量管理方面的情況進行經(jīng)驗總結(jié)。

1 正確使用生物安全柜和水平層流臺

微粒是靜脈給藥過程中進入人體的非代謝顆粒雜質(zhì)，直徑一般為1～50 μm。為確保用藥安全，100 mL以上的靜脈用注射液，每1 mL含10 μm以上的微粒不超過25粒;含25 μm以上的微粒不超過3粒［2］。PIVAS空氣凈化系統(tǒng)、水平層流臺可以提供良好的配置環(huán)境，生物安全柜將直徑＞0.3 μm的99.99%的顆粒截留，可有效控制不溶性微粒，避免外源性微生物和微粒的污染。正確操作和使用水平層流臺和生物安全柜的注意事項:①操作時動作應(yīng)輕緩，保持氣流的平衡;②配置藥物前注意手套衣袖在下風(fēng)口附近吹1～2 min左右以減少附著的微粒;③配置藥物割頸后要用抹布擦一下后掰斷，掰開安瓿時注意玻璃碎屑;④為避免微粒掉入，配藥時進針加入和抽吸藥物方向與風(fēng)向相反;⑤輸液中不要加入過多不同的藥物導(dǎo)致微粒倍增，避免對瓶塞多次穿刺，減少膠塞微粒產(chǎn)生;⑥注意由配伍藥物與輸液間的pH值、多種藥物間化學(xué)反應(yīng)引起的化學(xué)性微粒污染，如微粒數(shù)將隨著粉針劑量的加大增加，抽入注射器的氣泡含有CO2也可使含鈣鹽析出結(jié)晶［3］，中藥注射劑與大輸液配制后不溶性微粒明顯增多［4］。

2 熟悉藥物之間、藥物與載體之間的配伍禁忌

配置藥物時，應(yīng)注意溶媒pH值與所加電解質(zhì)對藥物的影響。如:燈盞花素注射液加入10%葡萄糖注射液中時，應(yīng)注意pH值的改變，以免溶解燈盞花素時會產(chǎn)生沉淀［5］。門冬氨酸鉀鎂注射液加入注射用丹參多酚酸鹽的注射液中很快變色，說明門冬氨酸鉀鎂注射液與注射用丹參多酚酸鹽存在配伍禁忌［6］。配置藥物時，要注意給藥途徑、藥物與輔料間的配伍禁忌。如:胃復(fù)安注射液僅供肌注，臨床上仍有將其加入葡萄糖注射液中靜滴的醫(yī)囑，配藥人員應(yīng)當(dāng)拒配;維生素C加入復(fù)方乳酸鈉注射液中時，因EDTA-2Na絡(luò)合復(fù)方乳酸鈉中的金屬離子而忌配。配置者不僅要熟悉所配溶媒和藥物的理化性質(zhì)，還要注意藥物配制后的穩(wěn)定性。如:青霉素鈉注射液與止血敏注射液、復(fù)方丹參注射液與肌苷注射液注入同一瓶液體后，當(dāng)時顏色無改變，放置1 h后顏色逐漸加深，變化明顯。以上情況在檢索表中無配伍禁忌，而依然引起急慢性化學(xué)反應(yīng)，致使藥效下降。醫(yī)生聯(lián)合用藥時，同一瓶液體中輸液加藥不超過5個品種，用藥適應(yīng)證、劑量、用法、療程等不超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍［7］，藥師通過醫(yī)囑審方對合理用藥把關(guān)，保證配制藥物與輸液間的安全性、穩(wěn)定性及可配伍性［8］。

3 注意藥物的加入順序

藥物及其制劑溶解后加入輸液瓶中，若混合不均勻，藥液與輸液會產(chǎn)生分層現(xiàn)象［3］，如氯化鉀注射液沉于輸液瓶底部。若此種輸液進入患者體內(nèi)，會導(dǎo)致用藥安全問題，可引起高血鉀，甚至死亡。中藥注射液進入人體也易引起藥物不良反應(yīng)［9］，中藥注射液由于成分復(fù)雜，加入輸液瓶內(nèi)易導(dǎo)致濃度不均，因其制劑中常用輔料吐溫-80增溶，為避免泡沫產(chǎn)生，應(yīng)注意慢搖后使用。復(fù)合維生素類藥物成分溶解性相差較大［10］，溶解效果與時間有一定關(guān)系，與溶劑混合后注意充分振搖并放置一段時間再行輸注。

藥物加入順序十分重要，即使同種藥物也可因配伍先后次序不同，發(fā)生不同的化學(xué)反應(yīng)而析出晶體。如氯霉素注射液(12.5%)以丙二醇與水為混合溶劑制成，每2 mL氯霉素注射液應(yīng)先以100 mL輸液稀釋，再與維生素C、氨茶堿等注射液混合，如混合次序相反，則會形成沉淀，且在短時間內(nèi)不易重新溶解［11］。藥物制劑配伍時，應(yīng)堅持先稀釋后混合，逐步提高濃度的原則。同時，先加入的藥物也可能改變輸液的pH值，使其超出后加藥物的最佳pH環(huán)境。如葡萄糖直接與脂肪乳混合，可能造成pH值快速下降，以致脂肪乳穩(wěn)定性遭破壞［12］。而加入藥物制劑時，藥物與制劑成分之間、藥物與輔料的相互作用復(fù)雜，應(yīng)更加重視。

4 嚴(yán)格執(zhí)行藥物溶解的標(biāo)準(zhǔn)操作

PIVAS配藥人員必須注意溶媒量的選用。如注射用氨甲環(huán)酸粉針的配制溶媒是按照不低于8 mL設(shè)計的，溶媒不足會出現(xiàn)乳白色渾濁，振搖不溶解［13］;伊曲康唑注射液必須完全按說明書配制為3.33 g/L(將全部伊曲康唑注射液加入專用氯化鈉輸液袋時的濃度)的注射液，其水溶液相容性最好，低于或高于該濃度的伊曲康唑溶液，都會產(chǎn)生沉淀;注射用亞胺培南-西司他丁鈉的濃度＞5 g/L，也會產(chǎn)生沉淀［14］。

對在藥物中添加助溶劑的難溶解藥物以及說明書對藥品配制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)特別保證所配藥品在臨床中安全有效。如為改善頭孢甲肟溶解性而加入助溶劑碳酸鈉，以調(diào)整溶媒pH值。溶解藥物時，溶媒應(yīng)適量，以達(dá)到適合藥物溶解的最佳pH值［15］，藥物必須先在西林瓶中完全溶解后，方可擴容至輸液瓶中，否則，未溶解部分仍然無法溶解，在輸液瓶中就會有不溶的微粒出現(xiàn)。

5 加藥時注射器的合理使用

在配置特殊藥物時必須一藥一針，即一個無菌注射器只能抽吸一種注射液。2種藥物能配伍且需加入同一瓶液體內(nèi)時，盡量避免2種藥物抽在同一針筒內(nèi)。400種注射液物理化學(xué)配伍禁忌表中，肝素鈉與西咪替丁注射液能配伍，但在實際操作中，同時抽在同一注射器則出現(xiàn)混濁呈乳白色。用同一注射器加丹參酮ⅡA磺酸鈉與10%氯化鉀時，不論劑量大小，注射器內(nèi)均會出現(xiàn)紅色絮狀物，而2種藥液必須分別更換注射器先后加入輸液中［16］。其他同類藥，如電解質(zhì)藥，可以用一具注射器，但一般抽吸5～10支后丟棄，不要為了降低成本共用注射器致針?biāo)ū晃廴径鹋渲扑幤焚|(zhì)量異常。

6 規(guī)范的操作流程和藥物配制方法

分倉傳入不同的待配藥物及抗菌藥、腫瘤藥，部分高危藥品［17］應(yīng)在生物安全柜中配置，普通藥物應(yīng)在水平層流臺上配置。應(yīng)規(guī)范操作規(guī)程，配置前將所用物品準(zhǔn)備齊全，嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作，配藥時認(rèn)真執(zhí)行查對制度，尤其對聯(lián)合用藥的配伍禁忌，各種藥品的劑量與用法、不良反應(yīng)等。對于有錯誤或有疑問的輸液，及時與藥師聯(lián)系解決，對于不是全量的加藥，必須在藥物劑量下劃線以示未加全量，加完藥后的空安瓿(空瓶)必須與加好的輸液放在同一個塑料簍筐里，以便藥師核對。配置過程中，穿刺時注意產(chǎn)生橡皮屑的細(xì)節(jié)操作，抽吸時注意壓力過大而溢出藥液，致瓶身上結(jié)晶等。要掌握輸液中合理、準(zhǔn)確加入少量胰島素的要點［18］，注意加入藥物過程中易產(chǎn)生泡沫藥物的配制方法［19］。要盡可能減少操作失誤，操作臺上不準(zhǔn)同時進行幾份不同輸液的配置，注射器不可混用，以免誤用針頭加藥致異常:如誤用配制過肌苷的針頭抽吸長春西汀注射液或止血敏注射液加入到各自輸液中時產(chǎn)生渾濁和變色現(xiàn)象［20］，誤用配制維生素C的針頭抽吸維生素B1注射液導(dǎo)致藥物失效［21］，誤用配制地塞米松的針頭抽吸鹽酸氨溴索導(dǎo)致沉淀［22］。一些藥物由于易氧化或水解，需現(xiàn)配現(xiàn)用，所以，需要配制后立刻送往病區(qū)或由使用科室配制。正確的藥物配置方法對保證藥品質(zhì)量、減少不良反應(yīng)的發(fā)生起重要作用，配藥完畢后由藥師進一步檢查藥液，注意藥物間有無發(fā)生物理或化學(xué)變化，使溶液產(chǎn)生混濁、變色或沉淀，確保配置藥品合格，為臨床提供高質(zhì)量的輸液產(chǎn)品。

7 配藥過程中的慎獨修養(yǎng)

PIVAS配置工作量繁重，專業(yè)性強，風(fēng)險性高，責(zé)任心大。配置工作是個體獨立性工作，要求配置者具有慎獨精神［23］。此外，應(yīng)加強法律意識，完善舉證制度［24］，強化自我保護，這對藥物配制質(zhì)量亦有非常重要的意義。

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