蘭 秋,石振東
醫(yī)院內(nèi)肺炎(Nosocomial pneumonia,NP)亦稱醫(yī)院獲得性肺炎,是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期,而于入院48 h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎,是最常見(jiàn)的醫(yī)院內(nèi)感染,占 29.5% ~45.2%[1]。老年患者是NP的高發(fā)人群,由于老年人自身特點(diǎn)及NP耐藥菌株的不斷增多,導(dǎo)致老年NP病情重,治療困難,病死率高達(dá)20% ~50%[2]。我院應(yīng)用中西藥聯(lián)合治療老年NP,取得了良好的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選擇我院2010年1月-2011年5月住院的符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的NP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]的48例NP患者,隨機(jī)分為聯(lián)合組和常規(guī)組。聯(lián)合組26例,男16例,女10例,年齡62~89歲,平均(72±10)歲;常規(guī)組22例,男15例,女7例,年齡60~90歲,平均(71±9)歲。兩組患者一般情況、感染嚴(yán)重程度、發(fā)病時(shí)間、心肺功能、合并癥及基礎(chǔ)疾病方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。排除本研究藥物及類(lèi)似藥物過(guò)敏、存在嚴(yán)重威脅生命的基礎(chǔ)疾病、入組前應(yīng)用過(guò)其他抗生素的患者。
1.2 治療方法 兩組患者均先進(jìn)行痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),然后給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療3 d,選擇莫西沙星(拜復(fù)樂(lè),德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn))400 mg靜脈滴注,1次/d,同時(shí)祛痰、解痙平喘、改善呼吸功能、控制呼吸和心力衰竭及其他營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥治療,第4天根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上加用喜炎平(江西青峰藥業(yè)有限公司生產(chǎn))500 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注,30~40滴/min,1次/d。兩組抗生素及喜炎平療程均為7~10 d。
1.3 觀察指標(biāo) 治療前后動(dòng)態(tài)觀察病情變化,記錄治療前后體溫(每6 h測(cè)1次,直至體溫正常)、咳嗽、咳痰、喘息及肺部啰音變化(每1~2 d評(píng)估1次),血常規(guī)、X線胸片或肺CT每5~7 d檢查1次,抗菌治療結(jié)束后復(fù)查痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),治療期間觀察藥物不良反應(yīng)。
1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查完全恢復(fù)正常;顯效:癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查均有明顯好轉(zhuǎn);無(wú)效:治療3 d后,癥狀、體征無(wú)好轉(zhuǎn)或反而加重。有效率(%)=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
治療結(jié)束后,兩組有效率、退熱時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),細(xì)菌清除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表1。兩組均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。
表1 兩組療效比較(例,%)
老年人呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能隨年齡增長(zhǎng)發(fā)生退行性改變,免疫系統(tǒng)功能亦減退,并且常常存在多種慢性基礎(chǔ)疾病,容易發(fā)生各種醫(yī)院內(nèi)感染,其中以肺炎居首位,而老年NP有起病隱匿、癥狀不典型、病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多、混合感染常見(jiàn)、耐藥菌增多、治療難度大等特點(diǎn)[4],是導(dǎo)致老年人死亡的主要原因之一[1]。及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷老年 NP,盡可能分離致病菌,并給予行之有效的治療措施是治療成功的關(guān)鍵。
NP通常分為早發(fā)和遲發(fā)2種[5]。早發(fā)NP指入院≤4 d發(fā)生的肺炎,多由敏感菌引起,常見(jiàn)病原體有肺炎鏈球菌,甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌,流感嗜血桿菌,耐藥率低的革蘭陰性桿菌,如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、奇異變形桿菌及沙雷菌屬等。遲發(fā)NP指入院≥5 d發(fā)生的肺炎,是老年NP的常見(jiàn)類(lèi)型,多由耐藥菌引起[3],常見(jiàn)病原體有耐藥率高的上述革蘭陰性桿菌,而高度耐藥的銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬和甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌所占比例達(dá)20%~50%。目前,革蘭陰性桿菌耐藥率有逐漸增多的趨勢(shì),主要原因是不合理應(yīng)用和濫用抗生素。在NP經(jīng)驗(yàn)性治療中,抗菌治療不足或不合理往往導(dǎo)致治療失敗,主要是未能覆蓋銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬和耐藥的金黃色葡萄球菌(MRSA)以及產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的革蘭陰性桿菌[6]。由此Kollef提倡最初經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)采取猛擊(Hitting hard)的原則,經(jīng)2~3 d獲得病原學(xué)診斷后,及時(shí)更換針對(duì)性、相對(duì)窄譜的抗生素。國(guó)內(nèi)也提出了類(lèi)似的降階梯治療方案[7],同時(shí)強(qiáng)調(diào)盡可能縮短療程,臨床驗(yàn)證有較高的有效率及細(xì)菌清除率。但應(yīng)注意,對(duì)銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬進(jìn)行短程治療,復(fù)發(fā)率高,應(yīng)根據(jù)病情確定適當(dāng)?shù)寞煶獭?/p>
中藥治療感染性疾病由來(lái)已久,療效肯定。喜炎平的主要成分是穿心蓮內(nèi)酯磺化物,具有清熱、解毒、止咳的功效,現(xiàn)代藥理研究表明,喜炎平對(duì)肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、變形桿菌、大腸埃希菌等致病菌均有明顯的殺菌和抑菌作用,不易產(chǎn)生耐藥性,并且具有祛痰鎮(zhèn)咳、解熱抗炎、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用,可用于治療呼吸道感染等疾病。
本研究依據(jù)降階梯治療原則,首先選擇第四代喹諾酮類(lèi)藥物莫西沙星,其對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、抗酸桿菌和非典型致病菌(如支原體、衣原體和軍團(tuán)菌)具有廣譜抗菌活性,后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素,同時(shí)聯(lián)合喜炎平治療老年NP,并設(shè)立常規(guī)組為對(duì)照組。結(jié)果顯示,聯(lián)合組的有效率、退熱時(shí)間與常規(guī)組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而細(xì)菌清除率稍高,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng),表明中西藥聯(lián)合治療老年NP安全、可靠,可提高治療成功率。
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