308例血漿置換治療中凝血的觀察與護理

孫亞南，馮茂玲

308例血漿置換治療中凝血的觀察與護理

孫亞南，馮茂玲

血漿置換（plasma exchange，PE）是通過血漿分離裝置，利用體外循環(huán)的方法，將血漿分離并濾出，棄去含有致病因子的異常血漿，再將血液的有形成分以及補充的置換液回輸體內(nèi)的方法。有效防治凝血是決定血漿置換能否順利完成的關(guān)鍵。我科自1998年9月在國內(nèi)率先開展膜式血漿置換機治療，共治療病人308例。現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1998年9月—2011年4月共進行血漿置換治療308例1 432次，單重血漿置換治療197例，雙重血漿置換治療111例。其中男97例，女211例，年齡12歲～76歲。原發(fā)?。河财げ?8例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡60例，干燥綜合征36例，重疊綜合征11例，類風濕關(guān)節(jié)炎11例，多發(fā)性骨髓瘤30例，漿細胞瘤2例，血小板減少性紫癜15例，天皰瘡18例，肝硬化15例，肝衰竭35例，梗阻性黃疸11例，急進性腎小球腎炎12例，其他4例。

1.2 方法

1.2.1 血漿置換方法 使用日本產(chǎn)Plasauto IQ全自動膜式血漿置換機，分離器和管路均為一次性使用。置換血漿2 000mL～3 000mL，補充置換液為5%白蛋白或新鮮冰凍血漿。分漿率為30%，棄漿率為17%，回漿率為100%～105%。308例病人行臨時靜脈置管256例，行動脈穿刺52例，血流量80mL/min～100mL/min。根據(jù)病人的凝血情況和病情采用普通肝素、低分子肝素、低分子聯(lián)合普通肝素和無肝素4種抗凝方案。

1.2.2 判斷標準 判斷治療后血漿分離器的凝血情況，0級：無凝血或數(shù)條纖維凝血；Ⅰ級：部分凝血或成束纖維凝血；Ⅱ級：嚴重凝血或半數(shù)以上纖維凝血；Ⅲ級：透析中跨膜壓（TMP）明顯增高或需要更換血漿分離器。

1.3 結(jié) 果 1 4 3 2次 治 療 凝 血 發(fā) 生 情 況 ：0級 凝 血1 2 2 3次（85.41%），Ⅰ級凝血111次（7.75%），Ⅱ級凝血78次（5.45%），Ⅲ級凝血20次（1.40%）。

2 護理

2.1 保持穩(wěn)定血流量 引血速度過快可導(dǎo)致血液進入分離器不均勻，治療時血流量過低或不足均可引起凝血的發(fā)生。引血時，將血流速度設(shè)為30mL/min～50mL/min，同時輕拍旋轉(zhuǎn)分離器，使血液均勻進入分離器內(nèi)，以避免分離時跨膜壓增加產(chǎn)生凝血。在體外循環(huán)建立10min～20min，將血流速逐步增至80 mL/min～100mL/min，待血流量穩(wěn)定后開始治療。治療中，為防止臨時靜脈置管因?qū)Ч芗舛司o貼血管壁而導(dǎo)致血流量不足，于置管動脈端連接生理鹽水，必要時向動脈端注入少量鹽水沖開貼壁導(dǎo)管尖端以保持血流量穩(wěn)定。

2.2 充分預(yù)沖管路 血漿置換機在全自動預(yù)沖過程中，分離器、動靜脈壺內(nèi)常常會形成小氣泡，遇血形成血氣界面而造成凝血。預(yù)沖時旋轉(zhuǎn)分離器，輕拍動靜脈壺的濾過網(wǎng)，排凈動靜脈壺和分離器內(nèi)的氣泡，并將動靜脈壺內(nèi)的液平面控制在3/4位置，這樣當血液進入時低于壺內(nèi)液平面，使血液表面分離形成血漿層，可預(yù)防凝血的發(fā)生［1］。針對不同疾病的特點，采用個體化的預(yù)沖方案：35例病人治療時血液黏稠，血漿分離困難，易出現(xiàn)凝血，預(yù)沖時應(yīng)用全程肝素生理鹽水沖管，即每1 000mL生理鹽水含肝素20mg。68例病人血液既為高凝狀態(tài)又有出血傾向，自動預(yù)沖結(jié)束后用500mL含100mg肝素生理鹽水密閉循環(huán)20min～30min，再用500mL生理鹽水沖凈管路和分離器內(nèi)的高濃度肝素鹽水，這樣可使膜充分肝素化同時減少出血的發(fā)生。

2.3 合理使用抗凝劑

2.3.1 普通肝素抗凝 普通肝素來源廣泛、價格低廉、半衰期短、易于監(jiān)測，一直是臨床常用的抗凝劑。我科68例病人凝血功能正常，無出血傾向，采用普通肝素抗凝，肝素首劑量為16 mg～24mg，治療前5min～10min從置管靜脈端注入。肝素追加量為8mg/h～20mg/h，持續(xù)血漿分離器前泵入，治療結(jié)束前30min停止使用。

2.3.2 低分子肝素抗凝 由于低分子肝素與普通肝素比較，具有出血風險小、對脂質(zhì)代謝和骨代謝影響小，發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的概率低等優(yōu)點［2，3］，現(xiàn)已在臨床上廣泛應(yīng)用。我科165例病人使用低分子肝素鈣抗凝，劑量為950IU～4 100 IU，治療前30min于置管靜脈端一次性注入。

2.3.3 低分子聯(lián)合普通肝素抗凝 我科25例病人因血液呈高凝狀態(tài)，血漿分離困難而采用低分子聯(lián)合普通肝素抗凝。治療前30min從置管靜脈端一次性注入低分子肝素鈣4 100IU。治療中追加普通肝素8mg/h～16mg/h，分離器前持續(xù)泵入，治療結(jié)束前30min停用。由于肝素半衰期遠遠低于低分子肝素，使用普通肝素追加可在保證抗凝效果的同時避免低分子肝素使用劑量過多引起出血。

2.3.4 無肝素 我科50例病人血小板功能異常，有出血傾向，采用無肝素治療。治療期間，每隔30min～60min用100mL～200mL生理鹽水沖洗管路1次，并間斷擠壓動靜脈壺，以便隨時判斷管路內(nèi)壓力和體外循環(huán)凝血情況。我科有5例病人在治療中出現(xiàn)重度凝血，重新更換分離器后繼續(xù)治療，其他病人均順利完成治療。

2.4 凝血觀察與護理 早期發(fā)現(xiàn)和處理凝血傾向是預(yù)防凝血發(fā)生的關(guān)鍵。凝血的早期表現(xiàn)是體外循環(huán)血色漸暗，分離器內(nèi)出現(xiàn)暗紅色條紋，動靜脈壺內(nèi)出現(xiàn)黑團，跨膜壓逐漸增高。我科21例病人在治療1h分離器內(nèi)出現(xiàn)數(shù)條暗紅色條紋，遵醫(yī)囑從分離器前一次性給入肝素8mg～10mg，凝血未繼續(xù)加重。24例無肝素治療病人，在治療開始30min動靜脈脈壺內(nèi)出現(xiàn)黑團，立即縮短沖洗間隔時間至15min～30min，增加沖洗次數(shù)，治療結(jié)束時分離器內(nèi)僅有數(shù)條纖維凝血。2例病人治療中跨膜壓增高速度過快，遵醫(yī)囑降低分漿率至20%，增加棄漿率至15%，順利完成治療。

3 小結(jié)

血漿置換治療涉及炎癥介質(zhì)、血液成分異常改變或自身免疫監(jiān)視紊亂的難治性疾病療效顯著，現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用。通過將近13年的臨床實踐，我們體會到，保持穩(wěn)定、充足的血流量，充分預(yù)沖管路，合理制定個體化安全有效的抗凝方案，嚴密監(jiān)控凝血指標，積極處理凝血傾向是預(yù)防和糾正凝血發(fā)生的重點。

［1］馮茂玲，李曼.雙重膜血漿置換治療的觀察與護理64例［J］.實用護理雜志，2003，19（2）：8-9.

［2］孫雪峰.如何選擇血液透析的抗凝治療方案［J］.中國血液凈化，2008，7：335-337.

［3］孫雪峰.血液透析過程中抗凝治療的并發(fā)癥［J］.中國血液凈化，2007，6：444-445.

Observation and nursing of coagulation in 308 patients accepting plasma exchange treatment

Sun Yanan，F(xiàn)eng Maoling（Affiliated First Hospital of Chinese Medical University，Liaoning 110001China）

1009-6493（2012）1B-0162-02

R459.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.02.039

孫亞南（1981—），女，護師，本科，單位：110001，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院；馮茂玲單位：110001，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院。

2011-05-03；

2011-12-26）

（本文編輯 范秋霞）