1例術(shù)后氣管插管痰痂形成原因分析及護(hù)理

吳洪磊 肖威章 許旸暉

氣管插管已成為危重手術(shù)后和呼吸系統(tǒng)危重癥的常規(guī)治療手段。氣管插管有經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管兩種，無論何種插管，如術(shù)后氣道維護(hù)不當(dāng)，極易形成痰痂阻塞氣道、導(dǎo)致患者窒息。2011年4月，我院心外ICU 1例患者發(fā)生術(shù)后氣管插管痰痂堵塞，經(jīng)纖維支氣管鏡取出痰痂，患者脫離危險(xiǎn)?，F(xiàn)將氣管插管痰痂形成原因及護(hù)理報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，63歲。體重81 kg。主因反復(fù)胸痛1 d于2011年4月14日8∶00入院。既往有吸煙史30年，有高血壓病史30余年，一直服用藥物降壓(具體不詳)。體格檢查示體型肥胖，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，無干濕性啰音。心律齊，心前區(qū)可聞及2～3級(jí)收縮期雜音，向背部傳導(dǎo)。腹膨隆，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下觸診不滿意。雙下肢活動(dòng)可，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，對(duì)稱。胸腹部增強(qiáng)CT提示主動(dòng)脈夾層(DeBakeyⅠ型)。入院診斷:主動(dòng)脈夾層DeBakeyⅠ型。經(jīng)完善相關(guān)術(shù)前檢查，患者于2011年4月20日在全麻體外循環(huán)下行升主動(dòng)脈置換+全弓置換+人工象鼻植入術(shù)，術(shù)前30 min給予東莨菪堿0.3 mg肌內(nèi)注射。2011年4月20日16∶45術(shù)畢連床轉(zhuǎn)入心外ICU病房，氣管插管帶入。入室后接呼吸機(jī)，帶有人工鼻的呼吸管路，呼吸模式SIMV，呼吸機(jī)參數(shù):潮氣量800 ml，呼吸頻率 12 次/min，峰流量 42 L/min，PEEP 5 mmHg，PSV 10 mmHg，吸氧濃度40%，并予丙泊酚70 mg/h持續(xù)泵入，患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。2011年4月21日8∶00暫停丙泊酚泵入，患者意識(shí)清醒。17∶00給予負(fù)壓吸痰，痰較黏稠，呈黃色黏痰，難以吸出;床邊胸片提示雙肺紋理增粗、紊亂。21∶00患者體溫39℃，呼吸頻率30次/min，出現(xiàn)輕度煩躁，MV 2.4 L/min，給予復(fù)方氨林巴比妥2 ml肌內(nèi)注射。2011年4月22日9∶00因經(jīng)口氣管插管時(shí)間長給予患者氣管切開，吸出血性黃色黏痰。2011年5月2日9∶00患者出現(xiàn)呼吸極度困難，呈抽泣樣，聽診肺部無濕性啰音及哮鳴音，左肺呼吸音消失。此時(shí)，氣管導(dǎo)管的置入深度未改變，多次氣管內(nèi)吸引，患者左肺呼吸音無改善。用金屬支氣管鏡通過氣管導(dǎo)管進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)左主支氣管被痰痂堵塞，用異物鉗取出痰痂后，患者左肺呼吸音恢復(fù)，呼吸平穩(wěn)，停用呼吸機(jī)后SpO2為95%，并予更換氣管導(dǎo)管，患者安全轉(zhuǎn)入普通病房。

2 痰痂形成原因分析

2.1 使用麻醉止痛劑及鎮(zhèn)靜劑 強(qiáng)效止痛劑和鎮(zhèn)靜劑的使用，對(duì)自主呼吸及氣道敏感度均有抑制作用，使患者咳嗽反射降低，排痰能力下降，痰液淤積于氣道內(nèi)形成黏稠痰而易于黏附在導(dǎo)管前端及內(nèi)壁，使導(dǎo)管堵塞。

2.2 水分蒸發(fā) 患者術(shù)后炎癥反應(yīng)介質(zhì)擴(kuò)散，致使體溫升高至39℃，分泌物水分易蒸發(fā)變黏稠形成痰痂;患者呼吸頻率快，潮氣量大，氣流速度快，導(dǎo)管管腔內(nèi)的痰液很容易被吹干而形成痰痂，痰液在此附著聚集，最后可形成痰痂，阻塞導(dǎo)管，嚴(yán)重影響患者的通氣功能。另外，吸痰管外拉時(shí)帶出殘留在導(dǎo)管內(nèi)的黏痰被機(jī)械通氣氣流吹干，亦可導(dǎo)致痰痂形成［1］。

2.3 呼吸道黏膜干燥 氣管切開后由于形成了呼吸短路，相對(duì)濕化不足的氣體由氣管直接進(jìn)入氣道，引起呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)頻率下降或停止，黏液纖毛系統(tǒng)清除異物的能力減低［2］。有報(bào)道認(rèn)為，氣管切開導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥的發(fā)生率可達(dá)30% ～66%，導(dǎo)致氣道黏膜損傷、纖毛運(yùn)動(dòng)受限、痰痂堵塞、肺部感染率升高等嚴(yán)重危害［3］。

2.4 氣道濕化不夠充分 氣管切開后患者吸氧是由上向下吸入的，容易使痰液干涸結(jié)痂;氣管切開后空氣未經(jīng)鼻部的過濾、加溫作用，直接進(jìn)入氣道內(nèi)，使氣道處于干燥狀態(tài)，痰液易附著于套管內(nèi)壁上。

2.5 藥物作用 術(shù)前使用抑制腺體分泌能力較強(qiáng)的東莨菪堿，可促使痰痂形成。體外循環(huán)術(shù)后大量使用利尿劑，排出體內(nèi)多余的水分，加速了痰痂的形成。

2.6 置管時(shí)間過長 有報(bào)道認(rèn)為，置管時(shí)間與痰痂堵塞程度有密切關(guān)系［1］。此例患者置管12 d，最終痰痂形成。

2.7 感染與出血 吸痰管接觸到氣管隆嵴或支氣管黏膜，可造成黏膜損傷，增加了出血和感染機(jī)會(huì)，促使痰痂形成［4］。

3 護(hù)理

3.1 合理使用鎮(zhèn)靜藥 鎮(zhèn)靜效果以患者不煩躁為宜，保持患者咳嗽、排痰能力，使其淤積的黏稠痰液易咳至氣道口，便于負(fù)壓吸引。

3.2 防止感染 應(yīng)用氣管插管時(shí)患者不能由口進(jìn)食，口腔自潔能力消失，且口腔處于持續(xù)開放狀態(tài)，唾液分泌減少，口腔內(nèi)大量細(xì)菌聚集，易發(fā)生口腔潰瘍，并加重肺部感染，每日2次口腔護(hù)理，生理鹽水沖洗口腔(邊沖邊吸)，發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍時(shí)及時(shí)局部應(yīng)用雙料喉風(fēng)散等藥物［5］。操作時(shí)注意無菌操作，使用一次性硅膠吸痰管，呼吸機(jī)管路接頭應(yīng)放在一次性治療巾上，戴無菌手套持吸痰管的手不得被污染，沖洗液應(yīng)分別注明“口鼻腔”、“氣管內(nèi)”等字樣，不能交叉使用，以免污染吸痰管。應(yīng)先吸氣管插管內(nèi)痰液，再吸口鼻內(nèi)痰液。

3.3 加強(qiáng)氣道濕化 應(yīng)使吸入氣體的溫度保持在32～36℃，濕度達(dá)到70% ～90%。丁彩兒等［6］研究表明，0.45%氯化鈉溶液為中低滲濕化液，水分蒸發(fā)后，留在呼吸道內(nèi)的水分滲透壓符合生理需要，可保持呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)活躍，不易形成痰痂或痰栓，對(duì)氣道及肺組織的損害較小。

3.4 及時(shí)有效地吸痰 應(yīng)嚴(yán)格掌握吸痰指征及時(shí)機(jī)，尤其對(duì)于氣道創(chuàng)傷的患者，不要因?yàn)樵缙谔瞪俣雎晕?。?yīng)每30 min用聽診器聽診患者咽喉部有無痰鳴音，如聽到痰鳴音或患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機(jī)氣道壓力升高有報(bào)警、血氧飽和度下降等情況時(shí)應(yīng)立即給予吸痰。肖芳紅等［4］認(rèn)為床旁纖維支氣管鏡檢查可在直視下迅速觀察并清除下呼吸道痰痂，目標(biāo)性強(qiáng)、效率高、損傷小，避免了用吸痰管吸痰的盲目性與低效率。對(duì)于一些較硬并與氣道壁附著牢固的痰痂或深部痰痂，纖維支氣管鏡已成為唯一的有效清除工具［7］。

3.5 盡早拔除氣管插管 在嚴(yán)格堅(jiān)持拔管指征的前提下，及時(shí)評(píng)估，盡早拔除氣管插管。

3.6 控制體溫 患者如有體溫上升趨勢(shì)，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，準(zhǔn)確處理。防止體溫過高導(dǎo)致患者煩躁、氣道分泌物水分蒸發(fā)過快形成痰痂。

3.7 密切觀察病情，加強(qiáng)交接班 密切觀察患者的生命體征，觀察有無通氣不良致心率增快或血氧飽和度降低等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理呼吸機(jī)高壓報(bào)警現(xiàn)象，并保證充足的液體輸入量。加強(qiáng)交接班制度，在床旁、書面交班時(shí)均應(yīng)描述痰液的量及性狀、濕化的方式方法，接班者在接班時(shí)常規(guī)給予患者吸痰以確認(rèn)導(dǎo)管的通暢性。

4 小結(jié)

痰痂形成是氣管插管較常見的并發(fā)癥之一，常可阻塞氣道、導(dǎo)致患者通氣障礙、血氧飽和度下降。預(yù)防痰痂的形成是人工氣道管理的重要環(huán)節(jié)。采取及時(shí)有效的護(hù)理方法，可保證患者機(jī)械通氣的安全，減少術(shù)后并發(fā)癥。

［1］ 李素萍，王 靜.經(jīng)鼻氣管插管痰痂阻管原因分析及旋轉(zhuǎn)沖洗吸痰法的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2001，36(2):156 －157.

［2］ 傅麗桑，周秀花，陳敏敏.顱腦損傷氣管切開病人氣道濕化的效果探討［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(8上):17－18.

［3］ 徐懷珍.氣管切開術(shù)后52例的氣道管理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2006，12(6B):1147 －1148.

［4］ 肖芳紅，李智娟，楊菊妃，等.經(jīng)鼻氣管插管痰痂形成的分析及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20(6):535 －537.

［5］ 李寧華，胡振華，于玲玲，等.1例危重癥肺炎機(jī)械通氣患兒的護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(6):125 －126.

［6］ 丁彩兒，李劍萍，丁國芳，等.氣管切開后不同濕化液對(duì)氣道影響的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42(10):872 －874.

［7］ 姚德勝，陳大平.纖維支氣管鏡清除機(jī)械通氣患者下呼吸道痰痂20 例分析［J］.急診醫(yī)學(xué)，2000，9(1):63.