PICC置管患者引起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的外源因素探究

李 莉 王亞秋 李淑霞 雷 琤 王桂華 李 碩

在衛(wèi)生部新出臺(tái)的《導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》中，對(duì)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的重要性提到了很大的一個(gè)高度，因此以研究探討導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的各種因素為目的來(lái)指導(dǎo)臨床護(hù)理工作更為重要。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，中心靜脈導(dǎo)管在臨床廣泛引用，因此引起的導(dǎo)管相關(guān)血流感染已占據(jù)目前院內(nèi)感染65%。它不僅加重患者的痛苦、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用、消耗更多的醫(yī)療資源，甚至造成患者的高病死率。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，則增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量、降低了病床的周轉(zhuǎn)率，且有可能使醫(yī)院面臨醫(yī)療糾紛［1］。

1 一般資料

選取2011年7～10月入住我院行PICC置管術(shù)、符合美國(guó)疾病預(yù)防控制中心2002年版導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］的300例患者，男216例，女84例。平均年齡56歲。其中急、危重患者87例，胃癌患者33例，乳腺癌患者45例，肺癌患者42例，直腸癌患者30例，其他患者63例。均在30個(gè)導(dǎo)管日內(nèi)進(jìn)行有效化學(xué)藥物治療。30個(gè)導(dǎo)管日內(nèi)，患者均在有效治療內(nèi)拔除PICC置管，其中出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞者10例，出現(xiàn)CRBSI的全身癥狀者6例。

2 引起CRBSI相關(guān)因素探討

2.1 CRBSI病原菌的常見來(lái)源與途徑 最普遍的途徑是穿刺點(diǎn)皮膚的病原菌進(jìn)入導(dǎo)管隧道并定植，造成長(zhǎng)期留置導(dǎo)管腔內(nèi)細(xì)菌定植［3］;其次是其他感染灶病原菌經(jīng)血流傳至導(dǎo)管。當(dāng)機(jī)體免疫功能下降，有菌輸注、護(hù)理不當(dāng)時(shí)容易造成患者CRBSI;CRBSI還受患者自身情況(疾病類型和嚴(yán)重程度)、導(dǎo)管置入時(shí)機(jī)(選擇性或緊急置管)的影響。導(dǎo)致CRBSI的另一個(gè)重要決定因素是導(dǎo)管材料性質(zhì)和感染病原菌的毒力。聚乙烯和聚氯乙烯材料的導(dǎo)管比特氟倫、硅膠、聚亞安脂材料的導(dǎo)管更容易造成細(xì)菌定植和繼發(fā)感染［4］。

2.2 相關(guān)外源因素

2.2.1 無(wú)針輸液接頭 為了提高護(hù)理工作者的安全性和減少血源性暴露［5］，無(wú)針接頭被廣泛引入到醫(yī)療系統(tǒng)。在我科應(yīng)用的三種輸液接頭:分隔膜輸液接頭、機(jī)械閥輸液接頭(無(wú)針正壓接頭等)、肝素帽接頭。盡管無(wú)針正壓接頭顯示出能夠降低針刺損傷的風(fēng)險(xiǎn)性［6，7］，但是原發(fā)性血流感染率升高與之相關(guān)的報(bào)道出現(xiàn)后，我們質(zhì)疑無(wú)針正壓接頭的益處［8－11］。2002年疾病控制中心報(bào)道，在遵循制造商的指導(dǎo)下應(yīng)用無(wú)針接頭，并不會(huì)切實(shí)影響血流感染的發(fā)生率［12］。另外，Shilling等［13］提及，與簡(jiǎn)單結(jié)構(gòu)的接頭相比，無(wú)針正壓接頭與導(dǎo)管堵管更為相關(guān)，同時(shí)有感染率增高的傾向。在我科對(duì)三種接頭在使用過(guò)程中經(jīng)過(guò)對(duì)比研究的探索以及追蹤考證，亦得到相近結(jié)論，因此，在PICC患者的無(wú)針輸液接頭的選取以及管理，將對(duì)產(chǎn)生CRBSI有著一定的影響。

2.2.2 消毒用物以及消毒手法 碘酊是最常用的皮膚消毒劑。但研究顯示［14］，采用2%氯乙定更能有效地降低CRBSI。正確的手衛(wèi)生以及合適的消毒手法及消毒用物也可降低CRBSI的發(fā)生，通過(guò)研究及實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，消毒面積的增大以及力度和手法的不同在消毒效果上有著一定差異，使用棉片摩擦消毒效果優(yōu)于棉棒的涂抹消毒。

2.2.3 最大無(wú)菌屏障 帽子:一定是把所有的頭發(fā)都能遮住的帽子。頭發(fā)長(zhǎng)的女同志不能戴外科圓帽，因?yàn)轭^發(fā)易掉出來(lái)，應(yīng)戴浴帽式的無(wú)菌帽?？谡?要戴外科口罩(帶有金屬條，能夾住鼻部)。手套:應(yīng)用無(wú)粉塵的手套，腕部能與隔離衣交叉10 cm。不應(yīng)穿白衣，應(yīng)穿隔離衣式的無(wú)菌衣。患者應(yīng)帶口罩、帽子。鋪無(wú)菌單時(shí)，應(yīng)遮蓋患者全身，不宜過(guò)小。

3 CRBSI相關(guān)預(yù)防管理措施

3.1 加強(qiáng)護(hù)理人員教育 研究顯示，開辦有關(guān)穿刺技術(shù)及感染控制的培訓(xùn)課程可以使CRBSI發(fā)生率下降28%［15］。我院重視PICC人才梯隊(duì)的建設(shè)，定期進(jìn)行培訓(xùn)及相關(guān)新知識(shí)、新發(fā)展的介紹及提高，增強(qiáng)了護(hù)士的基本理論知識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

3.2 加強(qiáng)專業(yè)人員的培訓(xùn)與普及 我院著力培養(yǎng)PICC專業(yè)護(hù)士，成立靜脈輸液小組提高靜脈置管穿刺技術(shù)，從置管成功至拔除置管，均由通過(guò)培訓(xùn)及資格認(rèn)證的靜脈輸液小組護(hù)士進(jìn)行維護(hù)及管理。

3.3 加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育力度 通過(guò)各種形式的健康教育增加患者對(duì)PICC知識(shí)的了解，減少發(fā)生CRBSI的危險(xiǎn);制定詳細(xì)的PICC出院指導(dǎo)可有效降低各種并發(fā)癥和感染的發(fā)生，保證導(dǎo)管合理留置;同時(shí)加強(qiáng)健康教育的持續(xù)性，持續(xù)的對(duì)患者或家屬實(shí)施教育，可提高其依從性及關(guān)注度。

3.4 充分發(fā)揮質(zhì)量控制監(jiān)督組的作用 質(zhì)控組由年資較高的靜脈輸液小組護(hù)理人員組成，嚴(yán)抓PICC操作的每一環(huán)節(jié)，定期檢查監(jiān)督。強(qiáng)化細(xì)節(jié)質(zhì)量控制，通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)預(yù)防CRBSI的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量［16］。

3.5 建立PICC資料庫(kù) 建立PICC資料統(tǒng)計(jì)庫(kù)，制訂詳細(xì)的管理規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的操作流程等，便于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，有效控制，加強(qiáng)管理，提高預(yù)見性及規(guī)范性。

綜上所述，PICC置管由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)并合格的靜脈輸液小組護(hù)士按標(biāo)準(zhǔn)化程序進(jìn)行，在置管成功后嚴(yán)格無(wú)菌操作，標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的維護(hù)PICC導(dǎo)管。關(guān)注細(xì)節(jié)并重視外源因素對(duì)CRBSI的影響，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高護(hù)理質(zhì)量，將是最大化降低CRBSI發(fā)生率的有效措施。

［1］ 林金絲，黃忠智，許詩(shī)典，等.加護(hù)中心住院病患使用相關(guān)導(dǎo)管引起的院內(nèi)感染調(diào)查［J］.感染控制雜志，2001，11(1):1－3.

［2］ Naomi PO，Mary AE，Patchen D，et al.Guidelines for the preventiong of intravascular catheter － related infections［J］.MMWR，2002，51(10):4 －29.

［3］ 徐雅萍，周 光，鐘延法，等.導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的病原菌分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16(9):1015.

［4］ 陳旭霞，尹維佳，李俊英.中心靜脈導(dǎo)管置入致血流感染的相關(guān)因素與預(yù)防策略［J］.西部醫(yī)學(xué)，2009，21(4):676－678.

［5］ Occupational Safety and Health Administration(OSHA).Occupational exposure to bloodborne pathogens － OSHA.Final rule［J］.Federal Register，1991，56(235):64004 － 64182.

［6］ Lawrence LW，Delclos GL，F(xiàn)elknor SA，et al.The ettectiveness of a neddleless instravenous connection system:an assessment by injury rate and user satisfaction［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，1997，18(3):175－182.

［7］ Mendelson MH，Short LJ，Schechter CB，et al.Study of a needleless intermittent instravenous acess system for peripheral infusions:analysis of staff，patient，and institutional outcomes［J］.Infect control Hosp Epidemiol，1998，19(16):401 － 406.

［8］ Do AN，Ray BJ，Banerjee SN，et al.Bloodsteam infection associated with needleless device use and the importance of infection－control practices in the home health care setting［J］.J Infect Dis，1999，179(2):442－448.

［9］ Kellerman S，Shay DK，Howard J，et al.Bloodstream infections in home infusion patients:the influence of race and needleless instravascular access devices［J］.J Pediatr，1996，129(5):711 －717.

［10］ Danzig LE，Short LJ，Collins K，et al.Bloodstream infections associated with a nedleless instravenous infusion system in patients receiving home infusion therapy［J］.JAMA，1995，273(33):1862 －1864.

［11］ Cookson ST，Ihrig M，O'Mara EM，et al.Increased bloodstream infection rates in surgical patients associated with variationgs from recommended use and care following implementation of a needleless device［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，1998，19(1):23 －27.

［12］ O'Grady NP，Alexander M，Dellinger EP，et al.Guidelines for the prevention of instravascular catheter－ related infections［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2002，23(12):759 －769.

［13］ Schillling S.Doellman D，Hutchinson N，et al.The impact of nedleless connector decive design on central cenous catheter occlusion in children:a prospective，controlled trial［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2006，30(2):85 － 90.

［14］ 陳永強(qiáng).導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略［J］.中華護(hù)理志，2009，44(10):890.

［15］ Lynn CH.Keepingc central line infection at bay［J］.Nursing，2006，36(4):58 －75.

［16］ 李亞玲，李 娟，蔡 鵬，等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在管道專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量控制中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22(3A):67－68.